李 飛，劉 怡，趙宏偉

（1.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院眼科，江蘇212000；2.中國人民解放軍306醫(yī)院眼科，北京100101）

準(zhǔn)分子激光原位與上皮下角膜磨鑲術(shù)對(duì)人眼高階像差的影響

李 飛1，劉 怡2，趙宏偉2

（1.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院眼科，江蘇212000；2.中國人民解放軍306醫(yī)院眼科，北京100101）

目的探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）與準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）對(duì)人眼高階像差的影響。方法對(duì)2011年5月至 2012年 5月在中國人民解放軍 306醫(yī)院眼科分別行LASIK （46例，92眼，LASIK組）和LASEK（46例，92眼，LASEK組）的中低度近視眼患者進(jìn)行為期1年隨訪觀察。主要分析指標(biāo)有總高階像差值、慧差值、球差值。結(jié)果術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)LASEK組總高階相差值、彗差值、球差值明顯高于LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年時(shí)LASEK組高階相差值、彗差值、球差值略低于LASIK組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LASEK對(duì)高階像差的影響高于LASIK，隨著時(shí)間的推移二者趨向一致。

角膜磨鑲術(shù)，激光原位；角膜切削術(shù)，上皮下，激光；眼；視覺；波前像差；高階像差

隨著角膜屈光手術(shù)技術(shù)的不斷更新及設(shè)備的不斷完善，裸眼視力不再是評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后的視覺質(zhì)量漸漸被人們關(guān)注。角膜屈光手術(shù)術(shù)后高階像差的增加，可使其視覺質(zhì)量下降?，F(xiàn)對(duì)激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）與準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）2種手術(shù)方式術(shù)后高階像差的改變進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集自2011年5月至2012年5月在中國人民解放軍 306醫(yī)院眼科門診接受 LASIK和LASEK的中低度近視眼患者92例（184眼），2年內(nèi)度數(shù)穩(wěn)定。按手術(shù)方式不同分為L(zhǎng)ASIK組46例（92眼）和LASEK組46例（92眼）。LASIK組中男25例（50眼），女21例（42眼）；年齡19～40歲，平均（29.3±3.5）歲。LASEK組中男27例（54眼），女19例（38眼）；年齡20～38歲，平均（28.5±4.1）歲。術(shù)前等效球鏡度-0.50～-4.00 D，無眼部其他疾病及全身禁忌。術(shù)前角膜厚度495～580 μm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 術(shù)前檢查 術(shù)前分別記錄雙眼裸眼視力和最佳矯正視力，眼前節(jié)裂隙燈檢查，間接檢眼鏡眼底檢查，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，記錄主導(dǎo)眼，散瞳前電腦驗(yàn)光，散瞳后檢影，小瞳孔復(fù)驗(yàn)，角膜地形圖檢查，波前像差檢測(cè)。

1.2.1.2 波前像差 本院采用美國威視VISX公司的WaveScan WaveFront系統(tǒng)進(jìn)行波前像差測(cè)量。波前像差檢查在暗室中進(jìn)行。分別對(duì)雙眼進(jìn)行多次檢測(cè)，選取一致性好的三組數(shù)據(jù)用于記錄。分別記錄總高階相差、球差、彗差平均值。

1.2.2 手術(shù)方法 由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀。參考患者性別、年齡、主導(dǎo)眼、職業(yè)、用眼習(xí)慣、散瞳檢影結(jié)果、顯然驗(yàn)光結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù)。

1.2.2.1 LASIK 術(shù)前3 d泰利必妥滴眼液點(diǎn)眼。術(shù)前1 h常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）進(jìn)行表面麻醉，常規(guī)消毒，鋪一次性洞巾，開瞼器開瞼。根據(jù)角膜曲率選擇負(fù)壓吸引環(huán)，負(fù)壓吸引環(huán)輕壓固定眼球，法國Moria M2旋轉(zhuǎn)式自動(dòng)板層角膜刀，110μm刀頭，8.5 mm直徑負(fù)壓環(huán)取上方蒂，翻轉(zhuǎn)角膜瓣，開啟虹膜定位功能，根據(jù)剩余角膜床厚度選擇激光切削區(qū)直徑。用美國威視VISX公司S4準(zhǔn)分子激光儀行激光治療。平衡鹽溶液（BSS）沖洗，復(fù)位角膜瓣，滴抗生素眼液（泰利必妥）及氟美瞳（氟米龍)滴眼液，手術(shù)完畢。

1.2.2.2 LASEK 術(shù)前3 d泰利必妥滴眼液點(diǎn)眼，鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，常規(guī)消毒，鋪一次性洞巾，開瞼器開瞼。根據(jù)角膜大小選取不同直徑上皮環(huán)鉆（直徑8.0、8.5、9.0 mm），旋轉(zhuǎn)按壓角膜，切開上皮深度約50 μm，將環(huán)形酒精槽按照切開痕跡放置于角膜表面，注射器滴注20%乙醇（200 g/L）于槽內(nèi)，浸潤20～25 s；吸干乙醇，BSS沖洗；用上皮鏟沿環(huán)形痕跡輕輕分離上皮，制作上皮瓣；用美國威視VISX公司S4準(zhǔn)分子激光儀行激光治療，BSS沖洗，復(fù)位上皮瓣。術(shù)畢滴泰利必妥及氟美瞳眼液，術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡。

1.2.3 術(shù)后處理

1.2.3.1 LASIK 泰利必妥眼液每天4次，每次1滴，滴7d；氟美瞳眼液每天4次，每次1滴，每周遞減1次，共4周；羥糖苷滴眼液每天4次，每次1滴，共30 d。

1.2.3.2 LASEK 術(shù)后泰利必妥眼液每天4次，每次1滴，滴7 d；氟美瞳眼液每天4次，每次1滴，每月減1次，共4個(gè)月；口服散列通每天2次，每次1粒，共3 d。術(shù)后第6天取角膜接觸鏡。

1.2.4 觀察指標(biāo) 隨訪1年。期間觀察兩組患者視力、眼壓、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖、總高階相差、慧差、球差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)高階相差值、彗差值和球差值明顯高于同組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)，LASEK組高階相差值、彗差值和球差值明顯高于LASIK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年時(shí)，LASEK組高階相差值、彗差值和球差值略低于LASIK組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間高階相差值、慧差值及球差值比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間高階相差值、慧差值及球差值比較（±s）

注∶與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與LASEK組比較，bP＜0.05。

組別LASEK組術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年46 LASIK組46 n 波前像差總高階相差值慧差值球差值總高階相差值慧差值球差值0.35±0.15 0.26±0.11 0.16±0.05 0.37±0.18 0.26±0.15 0.15±0.03 0.82±0.17a0.76±0.16a0.45±0.14a0.71±0.16ab0.59±0.15ab0.37±0.09ab0.71±0.12a0.64±0.17a0.36±0.02a0.62±0.16ab0.53±0.14ab0.32±0.02ab0.48±0.11a0.46±0.13a0.21±0.03a0.50±0.17a0.45±0.16a0.22±0.06a

3 討 論

準(zhǔn)分子激光手術(shù)在我國持續(xù)開展了近20年，其安全性高、穩(wěn)定性好、可預(yù)測(cè)性好，目前被越來越多的眼科醫(yī)生和近視患者所接受。伴隨準(zhǔn)分子激光技術(shù)的不斷發(fā)展，準(zhǔn)分子激光手術(shù)醫(yī)生越來越重視患者術(shù)后視覺質(zhì)量，波前像差檢測(cè)結(jié)果的變化也逐漸成為評(píng)價(jià)術(shù)后療效的重要手段[1-2]。

LASIK因具有預(yù)測(cè)性較好、恢復(fù)速度快、矯正視力范圍大、術(shù)后比較穩(wěn)定和安全等特點(diǎn)，是目前最常用的手術(shù)方式[3]。LASIK手術(shù)因?yàn)樾g(shù)后疼痛輕，有效視力恢復(fù)快，視力恢復(fù)穩(wěn)定性高、haze形成減少而備受推崇。但其存在一定制瓣風(fēng)險(xiǎn)。LASEK屬于眼表層手術(shù)，能夠保留更多的角膜基質(zhì)床，是一種安全的準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)方式。LASEK既減少了術(shù)中制瓣風(fēng)險(xiǎn)，又降低了術(shù)后引起角膜擴(kuò)張的概率。但其術(shù)后不適癥狀明顯，有效視力恢復(fù)慢。因此，對(duì)于LASIK和LASEK術(shù)后的綜合評(píng)價(jià)比較復(fù)雜。高原等[4]觀察認(rèn)為，對(duì)于中等程度近視的患者，LASEK與LASIK 2種手術(shù)方式都是十分安全和有效的。LASEK術(shù)后雖然視力恢復(fù)比LASIK慢，但2種術(shù)式最終都可達(dá)到較好的裸眼視力，取得滿意的結(jié)果。進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)后眼球的高階像差會(huì)有所增大，在一定程度上會(huì)影響患者的視覺質(zhì)量。LASIK造成的高階像差增加可以引起視覺質(zhì)量下降[5]，目前，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者視覺質(zhì)量影響最大的高階像差是總高階像差、慧差和球差[6]。

本研究以術(shù)后視覺質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)，經(jīng)過臨床觀察，比較2種手術(shù)方式的優(yōu)劣。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)兩組的總高階相差值、慧差值、球差值均較術(shù)前有較大提高，其中LASEK組提高更明顯。LASIK術(shù)后12～24 h角膜瓣邊緣的上皮可完全恢復(fù)，術(shù)后第2天就基本恢復(fù)視力，術(shù)后1周即可達(dá)到較佳視力，LASEK術(shù)后3～5 d上皮愈合，愈合初期上皮增生，5～7 d恢復(fù)視力，1個(gè)月才可達(dá)到較佳視力，因此術(shù)后1個(gè)月時(shí)LASEK組比LASIK組像差增加明顯。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組的上述差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮與2種手術(shù)愈合方式不同有關(guān)。準(zhǔn)分子激光手術(shù)后，角膜傷口的愈合包含了角膜基質(zhì)、角膜上皮以及免疫細(xì)胞之間的相互作用，是一個(gè)復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程，這些相互作用由細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、趨化因子和其受體共同介導(dǎo)完成[7-9]。鄒俊等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，LASIK組術(shù)后1、3個(gè)月，激光切削區(qū)未見角膜上皮細(xì)胞增殖，角膜上皮細(xì)胞基底膜完整，角膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，無基質(zhì)細(xì)胞增殖，角膜瓣與基質(zhì)床界面組織無法分辨。LASEK組術(shù)后，激光切削區(qū)存在不同程度角膜上皮細(xì)胞增殖，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)角膜上皮細(xì)胞的增厚，薄厚不均呈現(xiàn)波浪狀，基底細(xì)胞向淺層基質(zhì)內(nèi)突起，淺層基質(zhì)部分區(qū)域融合，同時(shí)伴成纖維細(xì)胞和膠原樣纖維增生。術(shù)后3個(gè)月激光切削區(qū)角膜上皮細(xì)胞恢復(fù)正常狀態(tài)，上皮下淺層基質(zhì)內(nèi)見少量膠原纖維增生，基質(zhì)細(xì)胞排列趨向規(guī)則。牛廣增等[11]研究發(fā)現(xiàn)，LASIK和LASEK術(shù)后角膜上皮下神經(jīng)叢密度、角膜知覺均較術(shù)前降低，LASEK術(shù)后角膜上皮下神經(jīng)叢密度、角膜知覺恢復(fù)均優(yōu)于LASIK。術(shù)后1年，LASEK組的總高階相差值、慧差值、球差值略低于LASIK組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]可能與樣本量選擇有一定關(guān)系，兩組患者均選擇中低度近視，觀察樣本量有限，有待進(jìn)一步觀察。

LASEK對(duì)波前像差的影響高于LASIK，隨著時(shí)間的推移二者趨向一致。盡管LASEK術(shù)后視力恢復(fù)慢，產(chǎn)生haze及屈光回退，但術(shù)后視覺質(zhì)量與LASIK相仿。對(duì)于中低度近視，LASEK不失為良好的選擇。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.028

：B

：1009-5519（2015）13-2002-03

∶2015-01-28）

∶李飛（1977-），女，吉林吉林人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事眼科屈光臨床診療工作；E-mail∶23914676@qq.com。