陽旭峰

（遵義縣人民醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563100）

靶控輸注在老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查和治療中的應(yīng)用觀察

陽旭峰

（遵義縣人民醫(yī)院麻醉科，貴州遵義563100）

目的探討靶控輸注（TCI）在老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查中的臨床應(yīng)用效果。方法選取2014年5～9月在該院行結(jié)腸鏡檢查和治療的老年患者80例，按抽簽法隨機分為靶控組（T組）和人工推注組（M組），各40例；T組麻醉：靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg，設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL；M組麻醉：依次靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待兩組患者入睡，睫毛反射消失后開始結(jié)腸鏡檢查和治療。記錄兩組患者給藥前，給藥后2 min，鏡檢即刻，鏡檢后5、8、10 min時收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；記錄意識消失和蘇醒時間、離院時間和不良反應(yīng)及丙泊酚用量。結(jié)果兩組患者給藥后2 min時HR和SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者鏡檢后5 min時DBP和HR比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中追加劑量、藥物起效時間、患者蘇醒時間及離院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論TCI麻醉更加平穩(wěn)，血流動力學(xué)變化輕微，蘇醒時間短，呼吸抑制輕，注射痛不明顯，不良反應(yīng)少，應(yīng)成為臨床用藥方式的主流。

結(jié)腸鏡檢查；二異丙酚；靜脈；麻醉；靶控輸注；老年人

靶控輸注（TCI）是一種輸注技術(shù)，是藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)研究基礎(chǔ)與現(xiàn)代計算機技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，需利用藥室模型計算制定出個體給藥方案，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)室）的藥物濃度來控制或維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。隨著我國逐步進入老年化社會，老年患者在結(jié)腸鏡檢查和治療中所占比例越來越大。為探討TCI在無痛結(jié)腸鏡檢查和治療中的安全性及可行性，本研究比較了TCI與人工推注在老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查和治療中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5～9月行結(jié)腸鏡檢查和治療的患者80例，其中男42例，女38例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡70～80歲，平均（73.45± 2.56）歲；體質(zhì)量52～75 kg。按抽簽法將80例患者隨機分為靶控組（T組）和人工推注組（M組），各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者各時間點生命體征參數(shù)變化比較（±s）

表2 兩組患者各時間點生命體征參數(shù)變化比較（±s）

注∶與同組給藥前比較，aP＜0.05；與T組同時間點比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

監(jiān)測指標(biāo)SBP（mm Hg）n 給藥前 給藥后2 min 鏡檢即刻鏡檢結(jié)束時鏡檢后5 min 8 min 10 min DBP（mm Hg）HR（次/分）RR（次/分）SpO2（%）組別T組M組T組M組T組M組T組M組T組M組40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 134.4±13.7 136.1±14.3 71.7±11.6 69.3±14.2 75.9±11.4 76.8±12.1 16.5±1.5 16.4±1.6 96.6±2.1 96.6±2.4 105.0±11.6 112.0±13.1a69.0±8.1 51.0±9.3a66.3±6.9a61.5±6.4ab14.5±1.5 14.5±1.7 96.7±2.5 92.8±2.0ab125.2±11.2 127.0±9.7 70.6±6.7 68.0±9.3 72.2±8.3 74.2±7.2 14.0±1.2 14.2±1.0 96.3±2.2 96.3±1.8 123.0±11.9 124.0±10.2 71.1±9.3 81.3±12.1ab76.0±6.1 89.6±14.1ab15.5±4.5 15.6±3.7 97.4±0.6 96.4±1.5 126.2±6.5 121.0±9.8 74.7±3.9 70.5±9.6 75.1±7.6 75.3±6.3 14.9±1.1 15.3±2.6 97.2±0.8 97.1±0.9 127.3±9.5 123.0±9.5 73.2±4.1 71.3±6.5 74.0±7.2 76.2±9.1 15.1±3.2 15.4±2.9 98.5±0.2 97.3±1.0 128.1±10.2 125.1±9.3 72.3±5.8 72.8±3.2 73.2±5.6 76.5±8.7 15.2±2.6 16.1±0.9 96.2±0.7 97.2±1.1

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者禁飲、禁食8 h以上，行腸道準(zhǔn)備，進行系統(tǒng)評估，簽訂麻醉知情同意書。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機、多功能監(jiān)護儀、氣管插管器械、吸引器及搶救藥品和設(shè)備。入室后建立血壓、心電圖、脈搏血氧監(jiān)測，開放靜脈通道?；颊呷∽髠?cè)臥位，持續(xù)低流量面罩吸氧（3 L/min）后，T組靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg，開始給予丙泊酚中/長鏈脂肪乳（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號∶16GG0106）TCI，采用Marsh模式（廣西威力方舟TCIIII-B型注射泵）使目標(biāo)血漿靶濃度為3 μg/mL。M組靜脈注射芬太尼0.03～0.05 mg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待兩組患者入睡，睫毛反射消失后開始腸鏡檢查或治療。當(dāng)脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%時給予頭后仰托下頜處理，保持呼吸道通暢；心率（HR）＜55次/分時靜脈注射阿托品0.3～0.5mg；收縮壓（SBP）低于基礎(chǔ)值的20%時靜脈注射麻黃堿5～10 mg。M組根據(jù)檢查或治療時間長短及患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者給藥前，給藥后2 min，鏡檢即刻，鏡檢后5、8、10 min時SBP、舒張壓（DBP）、HR、呼吸頻率（RR）、SpO2變化；記錄患者意識消失和蘇醒時間、離院時間和不良反應(yīng)發(fā)生情況及丙泊酚用量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時間點生命體征參數(shù)變化比較 T組患者給藥后各時點SDP、DBP、RR和SpO2水平與給藥前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T組患者給藥后2min時HR較給藥前明顯減慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；M組患者給藥后2 min時SBP、DBP、HR和SpO2水平與給藥前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；M組患者鏡檢后5 min時DBP和HR與給藥前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者給藥后2 min時HR和SpO2水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者鏡檢后5 min時DBP和HR水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)中體動發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中追加劑量、藥物起效時間、自然蘇醒時間及離院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較（±s）

表4 兩組患者丙泊酚用量、術(shù)中追加劑量、藥物起效時間、患者自然蘇醒時間及離院時間比較（±s）

注∶與M組比較，aP＜0.05。

組別n 丙泊酚用量（mg）術(shù)中追加劑量（mg）藥物起效時間（min）患者自然蘇醒時間（min）離院時間（min）T組M組40 40 105.2±16.2a135.3±17.6 21.3±0.3a32.2±0.4 1.0±0.3a2.0±0.1 8.0±4.0a14.0±3.0 22.0±5.0a27.0±4.0

3 討 論

消化內(nèi)鏡是目前檢查和治療消化道疾病的最重要手段[1]。靜脈麻醉無痛技術(shù)的開展使患者處于麻醉狀態(tài)，消除其恐懼、疼痛和不適反應(yīng)，讓內(nèi)鏡醫(yī)生有充足的時間進行診治操作，防止漏診，提高了患者內(nèi)鏡檢查和治療的耐受性[2]。血漿TCI是以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，其特點為血漿濃度迅速上升至設(shè)定值，效應(yīng)室濃度上升相對緩慢，所需效應(yīng)產(chǎn)生滯后，誘導(dǎo)時維持平穩(wěn)，適用于老年、體弱、心功能較差的患者。丙泊酚是一種烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，可以通過激活γ-氨基丁酸受體氯離子復(fù)合物而發(fā)揮作用，是目前臨床用于麻醉誘導(dǎo)和維持的一種短效、快速麻醉劑，具有起效快、恢復(fù)迅速、蘇醒后意識完全恢復(fù)且對手術(shù)無記憶、無明顯積蓄現(xiàn)象及抑制迷走神經(jīng)反射等優(yōu)點，靜脈注射可迅速分布全身，半衰期為3～4 min[3]。丙泊酚自1989年用于臨床以來，因其麻醉過程平穩(wěn)、不良反應(yīng)少、蘇醒迅速而廣泛應(yīng)用于胃腸鏡檢查和治療。但丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱且在大劑量注射時對呼吸、循環(huán)功能抑制較強，易造成血流動力學(xué)較大波動[4]。特別對老年患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用更強，推注速度過快抑制作用更加明顯，推注過慢常導(dǎo)致藥物起效時間延長，麻醉深度不夠。對于結(jié)腸鏡檢查或治療的患者，由于術(shù)前口服導(dǎo)瀉藥物或清潔灌腸后，使機體的血容量相對不足，因此，老年患者在進行無痛結(jié)腸鏡檢查或治療時，其心血管系統(tǒng)會受到進一步的抑制，使動脈血壓下降。隨著我國社會逐漸老齡化，進行無痛檢查或治療的高齡患者日漸增多，為了使患者更加安全地度過圍術(shù)期，應(yīng)用TCI既可減少藥物峰濃度過高的現(xiàn)象，又可使血藥濃度很快達(dá)到穩(wěn)態(tài)，使血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，有利于患者快速蘇醒和減少圍術(shù)期的不良反應(yīng)，與靠經(jīng)驗注入相比，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定[5]。陳紹洋等[6]指出，麻醉維持過程中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，防止HR、血壓劇烈波動是高齡患者麻醉管理中的重要一環(huán)。隨著年齡的增加，人體壓力感受器敏感性下降[7]，從而血壓波動加大。TCI可提供穩(wěn)定的麻醉并且可以減少藥物的不良反應(yīng)。異丙酚單次靜脈注射常發(fā)生心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)抑制。通常SBP降低25%，呼吸抑制發(fā)生率達(dá)50%以上。因此，降低血藥濃度的峰值可減小這些不良反應(yīng)。毛仲炫等[8]對1 061例麻醉維持使用TCI，使丙泊酚靶濃度為3.0～3.5 μg/mL、瑞芬太尼靶濃度為5.0～6.0 μg/mL、手術(shù)時間大于2 h患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果術(shù)中做夢14例，無術(shù)中知曉發(fā)生。對于全身麻醉術(shù)中知曉這個問題國內(nèi)也有大樣本調(diào)查，結(jié)果顯示，知曉率為0.41%[9]，可見在使用TCI維持麻醉中將血漿濃度維持在合理范圍內(nèi)可以提供合適的麻醉深度，減少術(shù)中知曉。王若松[10]對60例患者進行了觀察，異丙酚目標(biāo)濃度分別維持在3、4、5 μg/mL，3 min時語言反應(yīng)消失，達(dá)到誘導(dǎo)成功者分別占40%、75%、90%。但是血壓僅降低15%，呼吸抑制與局部疼痛發(fā)生率也低。冉紅等[11]在對30例65～80歲患者觀察研究后認(rèn)為，丙泊酚20.0～25.0 μg/mL、瑞芬太尼15.0～25.0 ng/mL TCI麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，配合腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測對高齡患者是可行和安全的。麻醉無痛及鎮(zhèn)靜技術(shù)不應(yīng)只局限于手術(shù)室，隨著TCI的不斷成熟，也使得門診一些短小手術(shù)應(yīng)用起來得心應(yīng)手。范雪梅等[12]在100例無痛人工流產(chǎn)患者觀察中發(fā)現(xiàn)，TCI瑞芬太尼濃度為0.6～0.8 μg/mL時與丙泊酚配伍更為安全、有效。于顏鋒等[13]在小腸鏡檢查中應(yīng)用閉環(huán)TCI丙泊酚結(jié)合雷米芬太尼（瑞芬太尼）維持麻醉使患者生命體征平穩(wěn)，并縮短了喚醒和留院時間。熊云川等[14]指出，麻醉深度指數(shù)與預(yù)測效應(yīng)室濃度、清醒鎮(zhèn)靜評分呈高度相關(guān)，可較好地監(jiān)測老年人異丙酚麻醉的深度，以避免術(shù)中知曉和麻醉過深。持續(xù)應(yīng)用TCI可以保持良好的麻醉深度，與多次靜脈注入比較，循環(huán)波動少，術(shù)后清醒快[15]。樓尉等[16]對丙泊酚TCI與手控輸注在實施氣管插管操作時進行比較認(rèn)為，丙泊酚TCI能夠維持麻醉誘導(dǎo)期的相對平穩(wěn)。相關(guān)研究也表明，丙泊酚TCI靜脈麻醉起效快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速，無術(shù)后蘇醒延遲和認(rèn)知功能障礙[17-18]。為特殊的麻醉患者提供平穩(wěn)的麻醉和蘇醒迅速是TCI的主要優(yōu)點，應(yīng)將TCI作為臨床用藥的主要形式。

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Application observation of target controlled infusion in elderly patients undergoing painless colonoscopic examination and treatment

Yang Xufeng
（Department of Anesthesiology，Zunyi County People′s Hospital，Zunyi，Guizhou 563100，China）

ObjectiveTo discuss the clinical application effect of target controlled infusion（TCI）in elderly patients undergoing painless colonoscopy.Methods80 elderly patients undergoing painless colonoscopic examination and treatment in our hospital from May to September 2014 were selected and randomly divided into the TCI group（group T）and the manual infusion group（group M），40 cases in each group.The anesthesia in the group T∶fentanyl 0.03-0.05 mg by intravenous injection and propofol plasma target concentration was set at 3 μg/mL；which in the group M∶fentanyl 0.03-0.05 mg and propofol 1.0-1.5 mg/kg by intravenous injection in turn.The colonoscopic examination and treatment were started after the patients in both two groups fell asleep and eyelash reflex disappeared.The changes of SBP，DBP，HR，RR and SpO2before medication，at 2 min after medication，immediately colonoscopy，at 5，8，10 min after colonoscopy were recorded；the consciousness disappearance time，awakening time，leaving hospital time，adverse reactions and propofol dosage were recorded too.ResultsHR and SpO2at 2 min after medication had statistical differences between the two groups（P＜0.05）；DBP and HR at 5 min after colonoscopy showed statistical differencesbetweenthetwogroups（P＜0.05）；thepropofoldosage，intraoperativeadditionaldose，drugeffectonsettime，patient′sawakening time and leaving hospital time had statistical differences between the two groups（P＜0.05）.ConclusionTCI anesthesia is more smooth and steady，has slight hemodynamic change，short awakening time，mild respiratory depression，unobvious injection pain and few adverse reactions，and should become the mainstream clinical medication mode.

Colonoscopy；Propofol；Veins；Anesthesia；Target controlled infusion；Aged

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.13.007

：A

：1009-5519（2015）13-1945-03

∶2015-04-02）

∶陽旭峰（1977-），女，貴州遵義人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail∶106250262@qq.com。