黃小瑜 ，肖 劍，馮連滔，李文釗，陳深泉，潘 敏，易燕桃(.肇慶市第二人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東 肇慶56000;.肇慶市第二人民醫(yī)院泌尿外科，廣東肇慶 56000;.肇慶市第二人民醫(yī)院院感科，廣東肇慶 56000)

前列腺增生癥是老年男性的常見病、多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)在國內(nèi)廣泛開展，其成功率達(dá)85% ～90%，是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。手術(shù)過程中用電切液全程沖洗膀胱，術(shù)后常規(guī)留置尿管，極易造成尿道感染及附睪炎。而圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用可在一定程度上降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率［2］。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物可選用第1、2 代頭孢菌素或氟喹諾酮類，給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前30 min，用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)可延長至48 h［3］。而《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》則推薦在術(shù)前30 min 靜脈滴注青霉素類或第2 代頭孢菌素或第3 代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時(shí)間不超過72 h［4］。由于兩個(gè)指南在抗菌藥物品種選擇及用藥時(shí)間方面存在爭議，臨床醫(yī)師用藥及藥師點(diǎn)評存在困惑，為了給臨床更加合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，現(xiàn)對我院187 例術(shù)前無感染或感染已控制的經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)病歷作回顧性調(diào)查、分析。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2013 年1 月—2014 年12 月我院泌尿外科術(shù)前無感染或感染已控制的經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)病歷187 份進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查內(nèi)容包括患者的住院號、性別、年齡、住院時(shí)間、藥物過敏史、手術(shù)時(shí)間、用藥類別、藥品名稱、首劑抗菌藥物使用時(shí)間、用法用量、療程、聯(lián)合用藥、用藥指征、術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間、術(shù)后炎性指標(biāo)、術(shù)后患者癥狀等。187 例經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)病歷中，年齡最大91 歲，最小51 歲，平均年齡(73.0 ±8.5)歲;住院時(shí)間最短7 d，最長35 d，平均住院時(shí)間(13 ±4.2)d。術(shù)后感染判斷標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)熱;血象升高明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)＞14.0 ×109/L 或嗜中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(NEU%)＞85%;有癥狀并中段尿培養(yǎng)到細(xì)菌;睪丸附睪炎。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用情況

187 例經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的患者均應(yīng)用了抗菌藥物，使用率達(dá)100.00%。用藥種類共4 類6 種，以第1 代頭孢(頭孢硫脒)和第2 代頭孢(頭孢呋辛)為最多，青霉素類(替卡西林/克拉維酸鉀)為最少?？咕幬锲贩N選擇與術(shù)后感染發(fā)生率關(guān)系見表1。圍術(shù)期選用第1 代頭孢菌素、第2 代頭孢菌素、第3 代頭孢菌素作預(yù)防手術(shù)部位感染，術(shù)后感染發(fā)生率分別為9.52%、10.71%、13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于選用氟喹諾酮類、青霉素類樣本太小，無法進(jìn)行比較。

表1 抗菌藥物品種選擇與術(shù)后感染發(fā)生率的關(guān)系Tab 1 Correlation between the selection of antibiotics categories and incidence of infection after surgery

2.2 術(shù)前給藥時(shí)間

術(shù)前30 min 給藥時(shí)間為最多186 例，占99.4%;僅有1 例術(shù)后回病房才開始應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后第2 日復(fù)查血常規(guī)，炎性指標(biāo)明顯升高。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用療程

抗菌藥物應(yīng)用療程為1 ～8 d，平均3.8 d，療程3 d 為最多，占30.5%，療程8 d 為最少，占2.7%?？咕幬飸?yīng)用療程與術(shù)后感染發(fā)生率關(guān)系見表2?？咕幬飸?yīng)用療程72 h 這一組術(shù)后感染發(fā)生率明顯＜24、48 h、＞72 h 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)。

表2 抗菌藥物應(yīng)用療程與術(shù)后感染發(fā)生率關(guān)系Tab 2 Correlation between the course of using antibiotics and incidence of infection after surgery

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為腔內(nèi)手術(shù)，術(shù)中半開放，并有連續(xù)電切液沖洗，術(shù)后常規(guī)留置尿管。術(shù)后需持續(xù)沖洗膀胱3 ～5 d，存在較高的感染因素［5］。本次抽查187 例患者圍術(shù)期均應(yīng)用了抗菌藥物，降低了術(shù)中的感染機(jī)會(huì)，但術(shù)后醫(yī)院感染率仍有10.69%。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)選擇具有高效殺菌能力、相對廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、不良反應(yīng)少以及價(jià)格適當(dāng)?shù)忍攸c(diǎn)，頭孢菌素應(yīng)列為首選［6］。我院選擇頭孢菌素占95.20%，品種選擇比較合理。通過本次回顧性分析，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者圍術(shù)期選用第1、2、3 代頭孢菌素作預(yù)防感染，術(shù)后感染發(fā)生率無明顯差異。由于青霉素類過敏反應(yīng)較嚴(yán)重，為了避免術(shù)中出現(xiàn)過敏性休克，我院不推薦手術(shù)預(yù)防性選用青霉素類藥物，本次抽查187 例患者中僅有1 例選用青霉素類作為手術(shù)預(yù)防用藥，且在術(shù)后回病房才開始使用，給藥時(shí)機(jī)不合理。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者多為老年患者，鑒于老年患者生理學(xué)的變化，尤其是腎功能的減退［7］，使用氟喹諾酮類藥物治療出現(xiàn)不良反應(yīng)較多，多見急性間質(zhì)性腎炎和夜間興奮［8］，因此我院較少使用氟喹諾酮類藥物作為圍術(shù)期預(yù)防用藥。

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵［9］，本次抽查187 例患者，術(shù)前30 min 給藥有186 例，占99.47%。術(shù)后應(yīng)及時(shí)追加抗菌藥物，藥物應(yīng)用仍首選頭孢菌素類，藥物覆蓋菌譜與易感菌相符，可減少術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生。

本次抽查中抗菌藥物應(yīng)用療程平均3.8 d，本次調(diào)查可見抗菌藥物應(yīng)用療程72 h 術(shù)后感染發(fā)生率明顯＜24、48 及＞72 h組?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用療程為24 h，必要時(shí)可延長至48 h，在基層醫(yī)院較難實(shí)行;而《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》則推薦總用藥時(shí)間不超過72 h相對較為合理，本次抽查中，圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物72 h組術(shù)后感染率為零。手術(shù)后延長抗菌藥物使用時(shí)間，不但不能減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，而且有可能增加醫(yī)院感染的概率［10］，短程用藥，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，還可以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因?yàn)榻?jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后感染的發(fā)生與許多因素有關(guān)，如術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、術(shù)后的尿管放置及患者自身抵抗力、營養(yǎng)情況等，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致附睪炎、血行感染等發(fā)生，使用抗菌藥物只是預(yù)防感染的一方面，更重要的是外科醫(yī)師的無菌觀念及如何貫穿于整個(gè)圍術(shù)期的操作中，而不應(yīng)單純強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的使用。我院臨床藥師為泌尿外科醫(yī)師制定經(jīng)尿道前列腺電切除圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的方案是:首選第1、2 代頭孢菌素類，有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等基礎(chǔ)疾病或近期有泌尿系感染的老年患者可選用第3 代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，青霉素過敏者可選用氟喹諾酮類;用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前30 min，氟喹諾酮類應(yīng)術(shù)前2 h 給藥;抗菌藥物使用療程為不超過72 h。

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