史曉林，劉磊，張昊，田躍，勾鳳欽，楊永明，李高峰

(河北省保定市第二醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

臨床經(jīng)驗(yàn)

傷椎單側(cè)置釘植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床研究

史曉林，劉磊，張昊，田躍*，勾鳳欽，楊永明，李高峰

(河北省保定市第二醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

目的 探討后路傷椎單側(cè)椎弓根置釘并對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的遠(yuǎn)期臨床療效。方法 回顧性分析2004年1月至2010年12月，采用后路傷椎單側(cè)椎弓根置釘并結(jié)合對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療且獲得完整隨訪的Denis B型胸腰椎爆裂骨折46 例，其中男33 例，女13 例；年齡21～64 歲，平均(42.0±21.4) 歲。按Denis骨折分型均為爆裂性損傷B型單椎體不穩(wěn)定骨折。于術(shù)前、隨訪期間拍X線片觀察內(nèi)固定在取出前是否出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂，通過CT觀察椎體內(nèi)植骨愈合情況，測量并比較分析Cobb角大小及傷椎椎體前、中、后緣高度壓縮百分比。結(jié)果 46 例患者獲得36～49個(gè)月隨訪，平均39.7個(gè)月。內(nèi)固定在取出前無松動(dòng)和斷裂。術(shù)后1周內(nèi)Cobb角及椎體前、中、后緣壓縮百分比與術(shù)前比較均明顯變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而終末隨訪與術(shù)后1周內(nèi)、內(nèi)固定取出前比較此4項(xiàng)指標(biāo)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CT掃描顯示椎體內(nèi)植骨顆粒均獲得骨性愈合。結(jié)論 在后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定同時(shí)，采用后路傷椎單側(cè)椎弓根置釘并結(jié)合對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)單側(cè)植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折，有利于矯正后凸畸形和恢復(fù)傷椎椎體高度，使后路短節(jié)段椎弓根螺釘有更加牢固的固定效果，防止術(shù)后傷椎椎體高度和矯正度丟失。

胸腰椎骨折；單側(cè)；經(jīng)傷椎固定；椎弓根；回顧性研究

胸腰椎骨折常用的手術(shù)方式為后路短節(jié)段跨傷椎4釘復(fù)位內(nèi)固定，存在術(shù)中椎體高度復(fù)位不佳、術(shù)后椎體內(nèi)“蛋殼”樣骨缺損，導(dǎo)致椎體塌陷或內(nèi)固定失效及矯正度丟失等風(fēng)險(xiǎn)[1]。自2004年1月至2010年12月，共收治胸腰椎爆裂骨折患者130 例，采用經(jīng)傷椎單側(cè)置釘結(jié)合對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折73 例，現(xiàn)對其臨床資料完整并獲得3年以上隨訪的46 例患者進(jìn)行回顧性分析，探討傷椎單側(cè)置釘植骨在矯正后凸畸形和恢復(fù)傷椎椎體高度中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46 例，其中男33 例，女13 例；年齡21～64 歲，平均(42.0±21.4) 歲。致傷原因：高處墜落22 例，交通事故15 例，重物砸壓9 例。骨折累及椎體：T104 例，T117 例，T1210 例，L114 例，L211 例。全部患者均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折[2](上終板損傷合并椎管內(nèi)后上角骨片占位)，單椎體前、中柱損傷的不穩(wěn)定骨折，至少一側(cè)椎弓根體部完整。根據(jù)McCormack等[3]提出的載荷分享評分為4～7分，平均5.4分。脊髓神經(jīng)損傷程度按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，B級(jí)5 例，C級(jí)9 例，D級(jí)15 例，E級(jí)17 例。有脊髓神經(jīng)癥狀在傷后8 h內(nèi)用甲潑尼龍沖擊治療。傷后手術(shù)時(shí)間：12 h～15 d，平均(4.6±1.4) d。術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位、CT及MRI檢查。

1.2 手術(shù)方式 患者全身麻醉滿意后俯臥位，用軟枕分別墊胸、髖部懸空腹部，后正中切口，顯露傷椎及鄰近上、下椎體雙側(cè)關(guān)節(jié)突。上、下正常椎體按常規(guī)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)置入單軸向椎弓根螺釘并平行上終板。選擇一側(cè)椎弓根體部完整側(cè)為單側(cè)置釘側(cè)，若雙側(cè)椎弓根體部均完整，根據(jù)術(shù)前CT判斷并選擇傷椎椎體骨折較輕一側(cè)為單側(cè)置釘側(cè)。置入單軸向椎弓根螺釘，椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)避開骨折處稍偏向尾側(cè)，選擇長度30～35 mm椎弓根螺釘。對有神經(jīng)損傷行椎板減壓，術(shù)中探查椎管有骨塊占位行椎管環(huán)形減壓；對有神經(jīng)根損傷行神經(jīng)根通道擴(kuò)大減壓。安裝連接棒前需探查椎管內(nèi)有無壓迫，硬膜囊張力不高，將連接棒預(yù)彎并連接，擰緊固定傷椎置釘側(cè)椎弓根螺釘，以傷椎椎弓根螺釘為支點(diǎn)，向上、下?lián)伍_后擰緊固定。在置釘椎體對側(cè)經(jīng)椎弓根鉆孔作為植骨通道，經(jīng)過植骨通道用帶角度刮匙、髓核鉗將凹陷的終板進(jìn)行復(fù)位，用植骨漏斗將骨粒植入椎體內(nèi)。透視復(fù)位滿意，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管48～72 h，逐層縫合切口。植骨來源為術(shù)中切除棘突及減壓椎板修成骨粒的自體骨或同種異體骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床，常規(guī)使用廣譜抗生素24～48 h預(yù)防感染，根據(jù)切口內(nèi)引流量術(shù)后48～72 h拔除引流管，進(jìn)行腰背肌鍛煉，4～6周后佩戴腰部支具保護(hù)下地活動(dòng)，12～16周復(fù)查后去除腰部支具活動(dòng)。所有患者術(shù)后12～14個(gè)月再次手術(shù)取出椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.4 術(shù)后療效評價(jià)指標(biāo) 對所有患者均分別在術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、3個(gè)月、6個(gè)月、內(nèi)固定取出前及18個(gè)月、隨后每隔12個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片和CT椎體連續(xù)掃描檢查，觀察內(nèi)固定是否出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象及椎體內(nèi)植骨愈合情況。測量并計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、內(nèi)固定取出前及術(shù)后3年隨訪時(shí)椎體前、中、后緣壓縮百分比。傷椎椎體前、中、后緣高度壓縮百分比，分別用傷椎椎體占上下椎體平均高度的百分比(%)表示[5]。

2 結(jié) 果

本組46 例患者所有傷椎均完成單側(cè)置釘、植骨，未出現(xiàn)傷椎單側(cè)螺釘松動(dòng)、椎弓根骨折及操作引起的脊髓神經(jīng)加重，切口無感染。術(shù)后隨訪36～49個(gè)月(平均39.7個(gè)月)。所有患者術(shù)后12～14個(gè)月取出內(nèi)固定，內(nèi)固定在取出前無松動(dòng)和斷裂，隨訪時(shí)CT掃描顯示椎體內(nèi)植骨顆粒均獲得骨性愈合，其中18 例患者CT掃描顯示椎體內(nèi)植骨出現(xiàn)部分骨吸收現(xiàn)象。術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、內(nèi)固定取出前及末次隨訪影像學(xué)的測量指標(biāo)結(jié)果見表1。術(shù)后均有1～2級(jí)的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)、內(nèi)固定取出前及末次隨訪X線檢查情況比較

典型病例為一43 歲女性患者，高處墜落致T12爆裂性骨折DenisB型合并脊髓損傷D級(jí)，行后路單側(cè)置釘對側(cè)植入同種異體骨。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折在臨床上為常用術(shù)式，利用韌帶復(fù)位原理矯正畸形、恢復(fù)椎體高度和固定，實(shí)現(xiàn)重建和維持正常脊柱序列，有利脊髓神經(jīng)恢復(fù)，但存在復(fù)位后矯正度、傷椎椎體高度丟失及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等概率。本組病例通過在傷椎單側(cè)置入短椎弓根螺釘并對側(cè)經(jīng)椎弓根行椎體植骨來增加脊柱穩(wěn)定性，保持復(fù)位內(nèi)固定效果。在生物力學(xué)方面，Dick等[6]在牛腰椎模型上進(jìn)行傷椎雙側(cè)置釘與傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定進(jìn)行生物力學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)前者在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于后者。陳藝等[7]在新鮮脊柱標(biāo)本上模擬失去前柱支持的不穩(wěn)定L1爆裂骨折，發(fā)現(xiàn)在胸腰椎爆裂骨折經(jīng)傷椎3椎體6釘或5釘固定可提高生物力學(xué)穩(wěn)定性，穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)4釘固定，而5枚螺釘與6枚螺釘固定后穩(wěn)定性無明顯差異。通過本組臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于后縱韌帶完整可以通過撐開和韌帶復(fù)位的作用，可將突入椎管內(nèi)骨塊擠向前方并復(fù)位；對于不完整的后縱韌帶可以通過直接撐開及推頂作用，使大部分骨塊復(fù)位，有效的恢復(fù)高度。同時(shí)傷椎單側(cè)置釘可以有效的進(jìn)行傷椎復(fù)位和增加牢固性，還可留出對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨工作通道進(jìn)行植骨，又不影響固定效果，降低內(nèi)固定材料費(fèi)用。在隨訪中傷椎椎體前、中及后緣高度和脊柱Cobb角均獲得良好的恢復(fù)和維持，同時(shí)在12～14個(gè)月取出內(nèi)固定前未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象。

圖1 胸腰椎爆裂骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 胸腰椎爆裂骨折術(shù)前CT片

圖3 胸腰椎爆裂骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

圖4 胸腰椎爆裂骨折術(shù)后CT片

圖5 胸腰椎爆裂骨折末次隨訪正側(cè)位X線片

胸腰椎爆裂型骨折Denis B型在臨床中最常見，特點(diǎn)為椎體上終板骨折，以上終板中心區(qū)域最顯著，椎間盤組織經(jīng)破裂的終板突入椎體，造成椎間隙高度丟失，椎體上部分壓縮并向椎管內(nèi)移位，使椎體塌陷和脊柱后凸畸形，破壞了脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折，在復(fù)位過程中并不能恢復(fù)原有的骨架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎體內(nèi)出現(xiàn)“蛋殼”樣骨缺損[8]。曾忠友等[9]通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)最后隨訪時(shí)CT掃描顯示椎體前上方存在空洞現(xiàn)象，即“蛋殼”樣骨缺損?！暗皻ぁ睒庸侨睋p的存在意味著脊柱負(fù)重后，椎體有效高度有可能丟失，應(yīng)力集中在內(nèi)固定上，不能避免后期出現(xiàn)內(nèi)固定疲勞失效和骨折椎體的塌陷，導(dǎo)致矯正度丟失，嚴(yán)重可導(dǎo)致晚期脊髓損傷的發(fā)生[10]。因此在傷椎椎弓根植骨通道內(nèi)用器械將凹陷的終板進(jìn)行撬撥，使其復(fù)位，恢復(fù)椎體外形結(jié)構(gòu)，通過植骨漏斗將骨粒植入傷椎椎體內(nèi)，修復(fù)椎體內(nèi)骨缺損，重建傷椎椎體強(qiáng)度，預(yù)防椎體再塌陷，減少內(nèi)固定負(fù)荷過大而折斷，降低內(nèi)固定失效并避免脊柱矯正度丟失。隨訪時(shí)有11 例患者CT掃描發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)部分植骨部位骨吸收現(xiàn)象，這可能與椎體負(fù)荷能力不足、植骨不充分、不同植骨材料和早期負(fù)重活動(dòng)、術(shù)后支具佩戴時(shí)間短等因素有關(guān)。

脊柱融合是獲得長期穩(wěn)定的重要手段，然而融合術(shù)后限制了脊柱的活動(dòng)度，導(dǎo)致鄰近節(jié)段間應(yīng)力集中和退變[11]。Dai等[12]通過前瞻性研究分析，發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂骨折進(jìn)行非融合短節(jié)段椎弓根固定是安全的，與融合組沒有明顯差異；非融合組除了保留了脊柱運(yùn)動(dòng)單元，在術(shù)中無需取骨，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)。因此，在臨床中準(zhǔn)確地評估骨折損傷程度非常重要。本組病例均為單椎體骨折，單純行傷椎單側(cè)置釘結(jié)合對側(cè)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，不需要廣泛剝離植骨床，減少小關(guān)節(jié)突的破壞，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血。術(shù)后12～14個(gè)月取出內(nèi)固定，在取出內(nèi)固定前未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、折斷。隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出前至末次隨訪時(shí)的Cobb角無明顯變化。

綜上所述，筆者認(rèn)為傷椎椎弓根單側(cè)置釘并對側(cè)經(jīng)椎弓根植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折安全有效，有利于矯正后凸畸形和恢復(fù)椎體高度，使內(nèi)固定達(dá)到更加牢固的固定效果，防止矯正度、傷椎椎體高度繼發(fā)性丟失，手術(shù)操作簡單，且長期隨訪也取得了滿意的療效。而且這種技術(shù)不需要節(jié)段間的融合，保存了脊柱的活動(dòng)度。對于不同植骨材料、植骨量對骨愈合時(shí)間、椎體高度丟失及植骨吸收是否存在差異，椎體內(nèi)植骨部分吸收對矯正度丟失有無關(guān)系，這也是筆者下一步需要研究解決的重點(diǎn)。

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1008-5572(2015)03-0243-04

R683.2

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2014-08-05

史曉林(1972- )，男，副主任醫(yī)師，河北省保定市第二醫(yī)院骨科，071000。

*本文通訊作者：田躍