任民，李旭升，甄平，李慎松

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730050)

錨釘固定重建髕股韌帶治療中的失誤分析

任民，李旭升，甄平，李慎松

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730050)

目的 分析錨釘縫線固定法重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位脫位的技術(shù)失誤。方法 自2009年3月至2013年3月收治復(fù)發(fā)性髕骨關(guān)節(jié)脫位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年齡15～40 歲，平均20 歲。無固定型脫位17 例，固定型脫位4 例。脫位發(fā)生2～10次。關(guān)節(jié)鏡下采用自體肌腱雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，髕骨止點(diǎn)用縫線固定并錨釘加強(qiáng)，股骨止點(diǎn)用擠壓釘固定。結(jié)果 患者均獲隨訪，隨訪時間12個月。術(shù)后2 例髕骨再脫位，2 例屈膝受限。17 例膝關(guān)節(jié)活動正常，無髕骨不穩(wěn)。結(jié)論 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的失敗病例主要表現(xiàn)為術(shù)后屈膝受限和髕骨再脫位，易發(fā)生在術(shù)前固定型脫位的病例上。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位；內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建；關(guān)節(jié)鏡

目前治療復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位常用的術(shù)式可分為內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、髕骨兩側(cè)支持帶調(diào)整、脛骨結(jié)節(jié)髕腱止點(diǎn)截骨內(nèi)移等。內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點(diǎn)重建法有肌腱-骨錨釘縫線固定[1-2]、肌腱穿骨隧道懸吊固定以及擠壓釘固定，三種固定方法各有優(yōu)弊。筆者采用錨釘-縫線減張縫合法重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶髕骨止點(diǎn)，腱穿骨隧道、擠壓釘固定重建股骨止點(diǎn)的手術(shù)，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位取得了較好的效果，但是同時也發(fā)現(xiàn)了失敗的病例，對此進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年3月至2013年3月收治復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位患者21 例，其中男10 例，女11 例；年齡15～40 歲，平均20 歲。無固定型脫位17 例，固定型脫位4 例。既往脫位發(fā)生2～10余次。17 例髕骨內(nèi)推Ⅰ～Ⅱ度，4 例髕骨內(nèi)推小于Ⅰ度，術(shù)前X線提示骨骺閉合，均初次治療。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。關(guān)節(jié)鏡下用射頻刀將外側(cè)支持帶縱向松解，切透至深筋膜[3]，并沿髂脛束與股外側(cè)肌間隙分離[4]至髕上2指處。取自體半腱肌裁長，兩端分別用縫線編織(擬固定在股骨重建股止點(diǎn))，留肌腱中段不編(擬固定在髕骨內(nèi)緣重建髕止點(diǎn))。將髕骨內(nèi)緣4等分，中點(diǎn)與中上1/4交界點(diǎn)之間橫行預(yù)埋錨釘1枚，以錨釘入點(diǎn)為中心，將肌腱中段緊貼髕骨內(nèi)緣，用愛惜邦不可吸收縫線固定3針，針距0.5 cm，錨釘自帶縫線再繞縫合點(diǎn)外圍1周，略緊于縫合張力打結(jié)。股骨止點(diǎn)選為股骨內(nèi)側(cè)髁的高點(diǎn)與大收肌結(jié)節(jié)之間的中點(diǎn)[5]。牽引肌腱兩端編織線，使兩股肌腱穿過髕內(nèi)側(cè)支持帶深淺層之間的軟組織隧道，并等張下牽入股骨隧道。屈膝 30°內(nèi)推髕骨回歸滑車中心，0°～90°范圍內(nèi)活動膝關(guān)節(jié)，調(diào)整牽拉力使髕骨在屈膝30°～45°位有2 mm橫向活動度。助手維持該牽引力，再次關(guān)節(jié)鏡觀察下屈膝0°～30°范圍內(nèi)調(diào)整張力[6-7]，達(dá)到髕股匹配度良好，用略粗隧道直徑1號的可吸收擠壓螺釘固定。

1.3 術(shù)后鍛煉 膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉術(shù)后即刻進(jìn)行，髕骨內(nèi)推，固定在伸膝位下地負(fù)重，可調(diào)式膝支具保護(hù)下小于45°開始屈膝，4周屈膝過90°直至正常。

1.4 術(shù)后評價 術(shù)后次日、第6周、第12個月行屈膝30°X線軸位、CT觀察髕股關(guān)節(jié)匹配情況[8]。CT測量錨釘尖距髕骨外緣距離，增大大于3 mm則提示髕骨外移。

2 結(jié) 果

21 例術(shù)后髕骨不穩(wěn)的癥狀均消失，11 例術(shù)后不同程度的發(fā)生了伸膝無力，主要發(fā)生在最大伸膝的-15°～0°范圍內(nèi)，有些術(shù)后出現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌萎縮。行股內(nèi)側(cè)肌專項(xiàng)訓(xùn)練和股四頭肌鍛煉，3個月后伸膝恢復(fù)正常。術(shù)后次日CT和X線軸位見：21 例髕骨位置較術(shù)前均不同程度內(nèi)移，18 例髕股關(guān)節(jié)匹配良好，1 例髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窄外寬、髕骨略內(nèi)旋，2 例髕骨偏外，錨釘位置正常。屈膝大于120°的19 例，屈膝小于90°的2 例。6周后的隨訪中2 例相繼復(fù)發(fā)髕骨不穩(wěn)，其中1 例嚴(yán)重者再次形成固定性脫位。

失敗病例：屈膝小于90°的2 例和復(fù)發(fā)髕骨不穩(wěn)的2 例術(shù)前均為固定性脫位的病例。屈膝小于90°的2 例術(shù)前髕骨內(nèi)推為Ⅰ～Ⅱ度，術(shù)后CT見1 例髕股關(guān)節(jié)匹配良好，但股骨隧道入口偏高；1 例髕股關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窄外寬、髕骨略內(nèi)旋(見圖1)。復(fù)發(fā)髕骨不穩(wěn)的2 例術(shù)前髕骨內(nèi)推為Ⅰ°，術(shù)后CT見髕股關(guān)節(jié)匹配不佳，髕骨偏外，之后外移加重，其中1 例股骨隧道入口偏前，發(fā)生髕骨內(nèi)緣骨質(zhì)劈裂，錨釘拔出(見圖2)。

圖1 CT示髕骨過度內(nèi)移、內(nèi)旋，下蹲受限

圖2 CT示股骨隧道偏前、偏高，錨釘拔出，髕骨脫位復(fù)發(fā)

3 討 論

錨釘-縫線減張縫合法對髕骨止點(diǎn)的固定方式具有操作簡便、不受髕骨發(fā)育條件影響的優(yōu)點(diǎn)，是一種軟性固定和剛性固定相結(jié)合的方式。錨釘固定是一種剛性固定，錨釘自帶的不可吸收縫線質(zhì)韌、抗拉力強(qiáng)、無彈性，借助錨釘螺紋旋入骨質(zhì)后的把持力產(chǎn)生固定的力量，固定后過大的抵抗拉力不會發(fā)生縫線的延長，而只會發(fā)生錨釘從骨質(zhì)中的拔出。在縫線編織縫合固定的基礎(chǔ)上在其外圍繼續(xù)利用錨釘自帶縫線打結(jié)進(jìn)行加強(qiáng)，其外圍打結(jié)要略緊、張力稍高，可以對縫合口的縫線起到減張作用。在固定早期錨釘承擔(dān)關(guān)節(jié)屈曲時產(chǎn)生的髕骨向外的抵抗拉力，以達(dá)到保護(hù)組織愈合的作用。后期隨著組織之間愈合產(chǎn)生連接纖維，將最終對抗髕骨向外脫出。在此期間，錨釘縫線可能因組織吸收形成些許松弛，但又會形成和縫合口等張的狀況，協(xié)同發(fā)揮對抗髕骨外脫的力量。目前經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，筆者的方法治療非固定型脫位是安全可靠的。

對失敗病例進(jìn)行分析，可以得到以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對術(shù)前髕骨內(nèi)推Ⅰ～Ⅱ度，采用外側(cè)支持帶松解，術(shù)中容易出現(xiàn)牽拉髕骨內(nèi)移過度，造成髕骨內(nèi)旋以及髕股內(nèi)側(cè)間隙變窄。髕股韌帶股骨止點(diǎn)定點(diǎn)偏高，容易出現(xiàn)髕骨下降過程中韌帶過緊。股骨止點(diǎn)定點(diǎn)偏前，容易出現(xiàn)髕骨內(nèi)旋，屈膝時髕股內(nèi)側(cè)間隙壓力過高產(chǎn)生膝痛。以上情況均可引發(fā)屈膝受限的問題。對年齡偏大、長期髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，容易合并髕骨內(nèi)緣骨贅增生，手術(shù)時可能誤將骨贅當(dāng)做骨質(zhì)，導(dǎo)致錨釘打入骨質(zhì)中過淺，而在骨贅中把持力不足，引起錨釘拔出。對術(shù)前髕骨內(nèi)推小于等于Ⅰ度的，常因術(shù)中髕外側(cè)松解不夠?qū)е滦g(shù)后再脫位。對術(shù)前滑車發(fā)育不良、膝外翻大于15°形成固定性脫位的，髕骨內(nèi)移后Q角將更大，屈膝時產(chǎn)生的髕骨外脫力較大，容易將內(nèi)側(cè)重建結(jié)構(gòu)拉松導(dǎo)致再脫位。

筆者總結(jié)的對策是調(diào)整重建的髕股韌帶張力時，注意肌腱張力過緊及髕骨過度內(nèi)移易致術(shù)后屈膝困難。屈膝 30°稍加髕骨內(nèi)推力即可維持髕骨正確位置，如感內(nèi)推緊張，則說明松解不夠，繼續(xù)外側(cè)松解。麻醉肌肉松馳下屈膝，一定要能輕松過90°，否則術(shù)后恢復(fù)屈膝將很困難。關(guān)節(jié)鏡下在0°～30°經(jīng)內(nèi)外側(cè)入路觀察髕骨與股骨滑車內(nèi)外間隙對等，否則可能形成匹配良好的假象，單純經(jīng)外側(cè)入路觀察可能髕骨內(nèi)移不夠，單純經(jīng)內(nèi)側(cè)入路觀察可能造成內(nèi)移過度。同時一定在屈膝45°～60°位觸及髕骨向外有少許活動度。術(shù)中一定要反復(fù)試，如果二者不可同時兼顧，寧可髕骨內(nèi)移不足，也要保證髕骨活動度。對于術(shù)中的骨贅，不主張切除至正常骨質(zhì)顯露后再打錨釘，因?yàn)殛P(guān)節(jié)囊的一部分附著在髕骨內(nèi)緣的骨贅上，切除骨贅無疑會破壞關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)支持帶的完整性和張力。在顯露髕內(nèi)緣骨質(zhì)時，要保留附著在其上的關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)支持帶一定的厚度。將錨釘埋入髕骨內(nèi)緣骨質(zhì)1.5 cm以上，將大為增加錨釘在骨中的把持力。為避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的伸膝無力，操作時勿沿股外側(cè)肌和髂脛束間隙向近端分離太多，慎沿股外側(cè)肌和股直肌之間分離，以免股外側(cè)肌張力下降過多引起松弛。為避免股內(nèi)側(cè)肌松弛過多[9-10]，術(shù)中肌腱需經(jīng)內(nèi)側(cè)支持帶中層建立的隧道穿到股骨止點(diǎn)，再縱行縫2～3針將肌腱上束與支持帶隧道及股內(nèi)側(cè)肌遠(yuǎn)端腱膜緊縮縫合，以提高股內(nèi)側(cè)肌張力。對于術(shù)前滑車發(fā)育不良、膝外翻大于15°形成固定性脫位的，必要時聯(lián)合應(yīng)用髕腱脛骨止點(diǎn)內(nèi)移術(shù)。

[1]王浩宇，王成海，王飛，等.半隧道骨橋固定和錨釘縫合固定雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16)：1607-1612.

[2]張磊，李智堯，劉勁松，等.異體肌腱雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1)：100-103.

[3]葉俊武，吳青，陳路，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療成人習(xí)慣性髕骨脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(2)：111-113.

[4]黃旭，馬韌石，谷貴山，等.股骨滑車發(fā)育不良的影像學(xué)表現(xiàn)[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(2)：47-56.

[5]王飛，陳百成，康慧君，等.單束等長重建和雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的臨床研究[J].中華外科雜志，2010，48(12)：891-895.

[6]黃旭，馬韌石，谷貴山，等.股骨滑車發(fā)育不良的影像學(xué)表現(xiàn)[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(2)：47-56.

[7]LaPrade RF，Engebretsen AH，Ly TV，etal.The anatomy of the medial part of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，2007，89(10)：2000-2010.

[8]范濤，紀(jì)斌平.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的影像學(xué)診斷與治療[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(9)：532-534.

[9]Senavongse W，Amis AA.The effects of articular，retinacular，or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability：a biomechanical study in vitro[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(4)：577-582.

[10]Goh JC，Lee PY，Bose K.A cadaver study of the function of the oblique part of vastus medialis[J].J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(2)：225-231.

1008-5572(2015)04-0351-03

R684.7

B

2014-07-10

任民(1975- )，男，主治醫(yī)師，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，730050。