壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合肌瓣在修復四肢貫通傷中的臨床應用

壽建國

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 報道股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復四肢貫通傷的臨床效果。方法 采用股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復四肢貫通傷6 例，患者均為男性；年齡28～60 歲，平均年齡36.2 歲。機械傷4 例，軋壓傷2 例。損傷部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小深度設(shè)計并切取股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣和肌瓣，游離后與受區(qū)血管神經(jīng)肌肉進行吻合，供區(qū)直接縫合或中厚植皮。皮瓣大小8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。結(jié)果 本組6 例，隨訪4～20個月，平均9個月。皮瓣全部成活，質(zhì)地外觀好，兩點瓣別覺為8～12 mm。供區(qū)切口愈合好，下肢功能無障礙。結(jié)論 實施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復四肢貫通傷，血供可靠，供區(qū)功能無影響，效果明顯。

股前外側(cè)；肌皮瓣；修復；貫通傷

四肢貫通傷是一種特殊性損傷，治療比較棘手。2011年3月至2013年3月筆者應用股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復四肢貫通傷6 例，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6 例，均為男性；年齡28～60 歲，平均年齡36.2 歲。損傷性質(zhì)：機械傷4 例，軋壓傷2 例。損傷部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。其中右側(cè)4 例，左側(cè)2 例；并有骨缺損的3 例，血管神經(jīng)不同程度的損傷5 例。均伴有肌腱損傷及缺損，都造成大小不等的貫通傷口。受傷時間1.2～3.0 h。本組均為急診手術(shù)清創(chuàng)，1 例受傷肢體遠端血運差，急診一期實施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣進行修復；另5 例擇期進行手術(shù)修復。皮瓣面積：8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。骨缺損均取同側(cè)髂骨移植填充。手部肌腱缺損切取跖肌腱修補。合并其他損傷3 例。手術(shù)時間3～5.5 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 應用多普勒在股前外區(qū)域探測穿支入皮點并標記，以透明紙按照創(chuàng)面取樣，將取樣的面積中心放置在穿支入皮點的中央部位，兩皮瓣之間的距離依據(jù)貫通傷之間的距離確定，畫線標記。

1.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng) 消毒后依次以生理鹽水、雙氧水、洗必泰沖洗創(chuàng)面，以紗布條通過貫通傷口反復抽拉，徹底清除壞死組織，充分止血，在貫通傷創(chuàng)口遠近兩側(cè)顯露損傷的血管、神經(jīng)、肌腱的斷端并標記。

1.2.3 皮瓣切取 麻醉顯效后，沿皮瓣設(shè)計線的下緣至腹股溝中點切開皮膚，在深筋膜表面切取，向上翻轉(zhuǎn)皮瓣，注意觀察分布在皮瓣中心的肌皮穿支或直接皮動脈穿支。在兩穿支之間將深筋膜自發(fā)出點切開，向上延伸，向兩側(cè)牽開股外側(cè)肌和股直肌。解剖旋股外側(cè)動脈降支主干，順主干分離，明確供養(yǎng)股外側(cè)肌肉的營養(yǎng)支，按照貫通傷缺損肌容積的多少切取股外側(cè)肌。后將皮瓣的上緣切開，沿深筋膜淺層解剖，上下兩側(cè)在穿支發(fā)出部位會師，分離旋股外側(cè)動脈降支達到需要吻合的蒂部長度即可。將切取的皮瓣翻轉(zhuǎn)，修剪淺筋膜并觀察皮瓣及切取的股前外側(cè)肌肉的血運，鹽水紗布包裹肌皮瓣。皮瓣斷蒂移位后仔細檢查供區(qū)創(chuàng)面，徹底止血，縫合闊筋膜。在受區(qū)將切取的股外側(cè)肌與缺損肌肉的遠近兩端進行縫合，對于足背或腕部切取跖肌腱進行編制吻合。骨缺損取同側(cè)髂骨移植填充并以克氏針或螺釘固定。降支動脈和伴行靜脈的兩端分別與貫通傷兩端的動靜脈進行吻合。上肢吻合橈動脈與伴行靜脈，下肢吻合脛后動脈與伴行靜脈。神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支和脛后神經(jīng)吻合。蝶翼狀皮瓣分別與貫通傷兩側(cè)的皮膚進行縫合，觀察皮瓣的血運。股外側(cè)切取皮瓣后的創(chuàng)面直接縫合或行中厚植皮。皮瓣下及直接縫合的闊筋膜下分別放置引流條和負壓引流球。

1.2.4 術(shù)后處理 短臂或短腿石膏托固定，“三抗”治療7 d。

2 結(jié) 果

本組6 例皮瓣全部成活。全部獲得隨訪4～20個月，平均9個月。皮瓣質(zhì)地外形美觀，兩點瓣別覺為8～12 mm。供區(qū)一期愈合。典型病例影像學資料見圖1～5。

3 討 論

四肢貫通傷多數(shù)為機械性損傷，常合并皮膚、肌腱、神經(jīng)及骨等復合組織缺損，治療的難點是損傷腔道中的內(nèi)容和組織功能如何重建。早期處理不當，將會導致貫通傷損傷平面以下肢體功能障礙。對于手部貫通傷，肖鵬康等[1]采用啞鈴狀雙葉前臂骨間背帶蒂皮瓣以及啞鈴狀雙葉的腹壁淺動脈帶蒂皮瓣修復。劉雪濤等[2]以足背復合串聯(lián)皮瓣修復手掌貫通傷，根據(jù)手掌損傷的深度在串聯(lián)皮瓣之間切取腰部的長度，腰部組織內(nèi)容的多少由貫通傷創(chuàng)腔容積決定。腰部組織也僅是筋膜組織和通過其中的血管。很明顯上述方法僅針對部分貫通傷，其缺損的組織比較少，實施手術(shù)可消滅貫通傷所致較小的缺損空腔。由于無損傷組織結(jié)構(gòu)和功能的重建，結(jié)果自然不會令人滿意。對于創(chuàng)面比較大的貫通傷，上述治療方法顯然不能滿足臨床治療需要。劉鳴江等[3]應用啞鈴狀背闊肌皮瓣修復四肢大面積貫通傷，雖有效消滅了空腔、橋接重建了傷肢遠端的血運，但手術(shù)中體位繁瑣，術(shù)中需變換體位，給手術(shù)帶來不便。而且在顯微外科領(lǐng)域中，醫(yī)師對股前外側(cè)皮瓣的解剖分型、切取更為熟知，臨床普及度更廣。筆者在切取股前外側(cè)皮瓣時不帶深筋膜，這樣所切取的組織瓣柔韌性好，覆蓋貫通傷創(chuàng)腔的組織后與其更加貼切，外形更加美觀[4]。對于股前外側(cè)皮瓣，皮瓣切取在8 cm的范圍內(nèi)，供區(qū)大多可直接縫合，這樣無需在髂腹股溝部再取中厚皮進行植皮，節(jié)省了手術(shù)時間，減少患者的痛苦和副損傷，縮短了住院時間。

圖1 左踝上貫通傷并脛后血管神經(jīng)肌腱皮膚缺損

圖2 左側(cè)蝶翼狀股前外穿支皮瓣設(shè)計

圖3 股前外側(cè)肌皮瓣切取

圖4 肌腱血管神經(jīng)修復術(shù)后

圖5 貫通傷內(nèi)踝處修復術(shù)后

蝶翼狀股前外穿支皮瓣聯(lián)合股外側(cè)肌肌瓣在設(shè)計和切取時需注意以下幾點：a)術(shù)前以超聲多普勒探測穿支血管的發(fā)出點非常重要，是關(guān)系到切取能否順利進行的關(guān)鍵。如果只有一支較大的穿支，只能改變手術(shù)方案。b)手術(shù)中根據(jù)貫通傷創(chuàng)面的大小設(shè)計股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣，保證每翼狀皮瓣內(nèi)有一肌皮穿支通過。有時翼狀皮瓣雖有穿支通過，但兩翼血管并不共干，這樣只能選擇在一穿支皮瓣蒂部查看血管直徑合適的部位將其切斷，在旋股動脈降支解剖一分支進行吻合，也可在受區(qū)分別解剖兩組血管分別進行吻合。c)在“腰部”所切取的股外側(cè)肌中仔細解剖，確保有肌肉供養(yǎng)血管的存在并免受損傷，這樣才能保證填充空腔組織的成活，否則易發(fā)生肌肉組織的壞死液化，出現(xiàn)空腔造成手術(shù)的失敗。d)對皮瓣進行修剪時保留表淺的小或緊的脂肪顆粒，剪除較大的脂肪顆粒，同時對修剪后的皮瓣創(chuàng)面進行徹底止血，防止術(shù)后血腫的形成，影響皮瓣的成活。

總之，實施股前外側(cè)蝶翼狀皮瓣聯(lián)合肌瓣修復四肢貫通傷，具有血供可靠、外形質(zhì)地好、外形美觀、供區(qū)功能無影響、效果明顯等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

[1]肖鵬康，豐德寬，王濤，等.啞鈴狀雙葉皮瓣修復合并組織缺損的手部貫通傷[J].中國修復重建外科雜志，1997，11(4)：226-228.

[2]劉雪濤，周祥吉，王謙軍，等.足背復合串聯(lián)皮瓣修復手貫通傷[J].中華手外科雜志，2005，21(1)：13-14.

[3]劉鳴江，唐舉玉，謝松林，等.啞鈴狀背闊肌皮瓣在治療四肢大面積貫通傷的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2007，17(20)：2503-2505.

[4]壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄的股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復手和足部復合組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2015)04-0349-03

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2014-07-31

壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。