王保棟，劉春海，崔凱，孟銳銳，毛建廣

(山東省高青縣人民醫(yī)院骨科，山東 淄博 256300)

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折47 例

王保棟，劉春海，崔凱，孟銳銳，毛建廣

(山東省高青縣人民醫(yī)院骨科，山東 淄博 256300)

目的 探討經(jīng)皮鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法 自2011年2月至2014年4月，應(yīng)用鎖定型解剖鋼板及經(jīng)皮微創(chuàng)方法治療鎖骨骨折47 例，其中男38 例，女9 例；年齡16～59 歲，平均45 歲。全部為閉合性骨折。粉碎骨折34 例，橫形骨折5 例，斜形骨折8 例。結(jié)果 47 例患者均獲隨訪，時間9～12個月。骨折均臨床愈合，時間8～13周。按孫新宏等療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)38 例，良8 例，差1 例。結(jié)論 經(jīng)皮鎖定型解剖鋼板治療鎖骨中段骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點，是一種較理想的治療方法。

鎖骨骨折；經(jīng)皮微創(chuàng)；鎖定型解剖鋼板；內(nèi)固定

鎖骨骨折在臨床上十分常見，其中中段骨折約占鎖骨骨折總數(shù)的80%，并多為粉碎性骨折[1]。保守治療鎖骨中段骨折的不愈合率為4.5%～15%[2]。內(nèi)固定治療已為大多數(shù)患者和醫(yī)師所接受，但無論髓內(nèi)固定或各種鋼板內(nèi)固定均有一定的失效和骨不愈合情況發(fā)生。筆者自2011年2月至2014年4月應(yīng)用鎖定型解剖鋼板及經(jīng)皮微創(chuàng)方法治療鎖骨骨折47 例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組患者共47 例，男38 例，女9 例；年齡16～59 歲，平均45 歲。全部為閉合性骨折。粉碎骨折34 例，橫形骨折5 例，斜形骨折8 例。傷后至手術(shù)時間1～7 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在頸叢阻滯麻醉下進(jìn)行。復(fù)位方法：a)患者仰臥手術(shù)臺，頸肩后正中放適當(dāng)墊子使鎖骨靠自身重量向后牽拉，同時助手將患側(cè)上肢向外上牽拉，術(shù)者用拇指及示指摸清并捏住兩骨折斷端向前牽拉，或近側(cè)骨折端向前下側(cè)牽拉遠(yuǎn)側(cè)骨折端向后上推頂使骨折復(fù)位，復(fù)位后X線片透視，大多數(shù)骨折可達(dá)理想復(fù)位；b)若復(fù)位不理想，可在X線片透視下用布巾鉗經(jīng)皮鉗夾牽拉復(fù)位。固定方法：于鎖骨外側(cè)端沿鎖骨上緣切一2 cm縱行切口，直達(dá)鎖骨，然后用鈍圓頭骨膜剝離器沿鎖骨向近端于皮下剝離并放置解剖型鎖定鋼板，一般鋼板不少于7孔，X線片透視檢查骨折復(fù)位及鋼板放置情況，保證骨折兩端不少于2枚鎖定螺釘；c)骨折及鋼板位置均滿意后用相同的解剖型鎖定鋼板作為體外標(biāo)識，于骨折近段鋼板近端1、2孔間做一長1 cm切口，可用布巾鉗通過兩切口進(jìn)一步牽拉復(fù)位或鉗夾鋼板與鎖骨臨時固定，用細(xì)克氏針探查擬用釘孔是否在鎖骨最大徑并適當(dāng)調(diào)整鋼板，通過直視及牽拉鉆孔并擰入2～3鎖定螺釘，骨折遠(yuǎn)端2 cm切口可在直視下擰入2～3枚鎖定螺釘，沖洗縫合后于外側(cè)切口放置橡皮引流條引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢三角巾懸吊4周。術(shù)后當(dāng)天即可開始肘、腕和手的活動，不限制內(nèi)外旋，但在頭2～3周內(nèi)避免患側(cè)上肢前舉超過90°，4周后開始主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周開始完全自主活動。

2 結(jié) 果

47 例均獲得隨訪，時間9～12個月。切口全部愈合，愈合時間8～13周，無內(nèi)固定失效病例。參照孫新宏等[3]療效評價標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)38 例，良8 例，差1 例，優(yōu)良率為97.87%。

典型病例為一52 歲男性患者，左鎖骨粉碎性骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 鎖骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的選擇 鎖骨為一“S”形彎曲的管狀骨，連接肩胛骨與胸骨，位置表淺，全長均可觸及，中1/3是內(nèi)、外兩端的移行交接部，直徑較小，僅有鎖骨下肌及薄層胸大肌腱膜附著，而且正處于兩個相反弧形凸起的交匯處，是鎖骨力學(xué)的薄弱點。當(dāng)軸向負(fù)荷作用于彎曲的鎖骨時，會形成一剪式應(yīng)力，因此在中1/3處容易造成骨折。鎖骨遠(yuǎn)端軟組織較豐厚且靠后，而近端位置靠前方且軟組織菲薄，易于經(jīng)皮下建立隧道及自遠(yuǎn)端向近端放置解剖型鎖定鋼板固定，另外，鎖骨骨折不必完全達(dá)解剖復(fù)位，畸形愈合也不會影響肩關(guān)節(jié)的功能[4]。

圖1 左鎖骨粉碎性骨折術(shù)前X線片

圖2 左鎖骨粉碎性骨折術(shù)后X線片

圖3 手術(shù)切口縫合后效果

3.2 鎖定型解剖鋼板的選擇 內(nèi)固定治療鎖骨骨折的方法很多，常見的固定方法有克氏針/斯氏針、鈦制彈性髓內(nèi)針、帶螺紋鋼針、重建鋼板、解剖鋼板及解剖型鎖定鋼板等。單純用克氏針治療鎖骨骨折雖然在經(jīng)濟上具有優(yōu)勢，但是不能控制旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生松動、滑脫、骨折塊分離，導(dǎo)致畸形愈合或骨不連，針尾滑出刺激皮膚致易引起感染，有時甚至損傷胸膜、肺葉[5]，現(xiàn)已較少應(yīng)用或僅用于橫行骨折。單螺紋或雙螺紋斯氏針?biāo)蓜?、退出等情況雖少見，但仍需骨折端切開復(fù)位固定，剝離骨膜和軟組織，破壞骨的血運[6]。鈦制彈性髓內(nèi)針可以行閉合復(fù)位微創(chuàng)治療，但僅能應(yīng)用于OTA分類為A型或B型的骨折[7]。重建鋼板或解剖鋼板固定牢固，能有效的控制旋轉(zhuǎn)，可早期功能鍛煉，但固定時需要剝離軟組織和骨膜，對骨折血運造成一定的破壞，影響骨折愈合[8]。解剖型鎖定鋼板功能像內(nèi)固定支架，鎖定頭螺釘在鋼板內(nèi)的堅強把持力，使骨折二期移位引起的螺釘松動和拔出極少見[9]；且鎖定解剖型鋼板不需要按照骨的形狀精確塑形，釘孔安裝套筒易于把持和控制方向位置，為皮下隧道放置鋼板創(chuàng)造了有利條件。

3.3 手術(shù)體會 a)復(fù)位技巧：主要靠體位，患側(cè)上肢向外上牽拉及用手指或布巾鉗牽拉復(fù)位。術(shù)中可根據(jù)X線透視情況增厚或減少墊子的厚度及向外上牽引的程度，若用布巾鉗復(fù)位一定要注意鉗夾組織的深度以剛好繞過鎖骨后緣或鉗夾住鎖骨為度，或于骨折遠(yuǎn)近端切口后直視下鉗夾牽拉復(fù)位，以免損傷鎖骨下血管、神經(jīng)和肺組織。不要過度牽拉致骨折斷端分離。碎骨塊通過手法推壓復(fù)位，不過度追求解剖復(fù)位。b)鋼板固定的注意事項：鋼板置于鎖骨上緣，符合力學(xué)的張力帶原則[10]。鋼板通過的隧道一定要沿鎖骨方向及在皮下，如此可保留骨折端的血運；鋼板不要再進(jìn)一步折彎塑形，因解剖型鋼板一般都與鎖骨外形相匹配，只要復(fù)位良好，不需要再塑形；骨折遠(yuǎn)近端至少有2枚鎖定螺釘固定在鎖骨的最大徑上，最好骨折遠(yuǎn)近端各使用3枚螺釘固定；固定的過程中也可通過螺釘進(jìn)一步復(fù)位，靠近骨折端的釘孔盡量不使用皮質(zhì)骨螺釘固定，以減少對鋼板下軟組織的壓迫。

總之，在BO理論指導(dǎo)下，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定型解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折，切口小、不剝離骨折端肌肉和骨膜，保護(hù)了骨折端血運，無需追求解剖復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性好、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、骨折愈合快等優(yōu)點，適合臨床推廣應(yīng)用。

[1]石繼祥，曹成福，紀(jì)斌，等.前置重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，3(3)：15-16.

[2]黃公怡，劉長貴，溫建民.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007：19.

[3]孫新宏，秦玉東，史向東.三種內(nèi)固定方式治療鎖骨骨折臨床療效分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(1)：77.

[4]張長青.專家解答骨折診治[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：62-63.

[5]李文生.克氏針內(nèi)框架式固定治療鎖骨骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(3)：349-350.

[6]張明勇，郭衛(wèi)春.鎖骨雙螺紋斯氏針的研制與臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2013，16(4)：445-446.

[7]唐劍飛，羅叢風(fēng)，安智全，等.鈦制彈性髓內(nèi)針固定鎖骨中段骨折的療效[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：324-326.

[8]張文文，楊建文，胡小永，等.手術(shù)治療不穩(wěn)定型鎖骨中段骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：345.

[9]Rüedi TP，Buckey RE，Moran CG.骨折治療的AO原則[M].危杰，劉璠，吳新寶，等譯.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：242-243；421.

[10]呂平成，杜小云.解剖鋼板與克氏針內(nèi)固定治療鎖骨中段粉碎性骨折比較[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：115.

1008-5572(2015)04-0344-03

R683.41

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2014-09-04

王保棟(1966- )，男，副主任醫(yī)師，山東省高青縣人民醫(yī)院骨科，256300。