孫曉旭

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

兩種術式治療橈骨遠端C型骨折的療效比較

孫曉旭

(鶴壁市人民醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

目的 對比分析外固定架與鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療C型橈骨遠端骨折的療效。方法 選取2010年9月至2013年9月間我科治療的68 例C型橈骨遠端骨折病例。依據(jù)手術術式的不同，分為外固定架組和LCP組，其中外固定架組28 例，男16 例，女12 例，年齡24～62 歲，平均48.2 歲；LCP組40 例，男15 例，女25 例，年齡24～66 歲，平均47.3 歲。按AO/OTA分型，外固定架組C1型12 例，C2型14 例，C3型2 例；LCP組C1型16 例，C2型18 例，C3型6 例。術后對比兩組的影像學和功能指標，采用Garland-Werley功能評分標準，統(tǒng)計學處理后對兩組療效進行對比分析。結果 兩組患者X線片顯示骨折均全部愈合。橈骨高度、尺偏角、腕關節(jié)掌屈和背伸、尺偏和橈偏、旋前和旋后功能及Garland-Werley功能比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩組掌傾角分別為外固定架組(7.15±2.98)°，LCP組(11.71±3.02)°，LCP組優(yōu)于外固定架組。外固定架組優(yōu)12 例，良9 例，可7 例，優(yōu)良率75.0%；LCP組優(yōu)16 例，良18 例，可6 例，優(yōu)良率85.0%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，χ2=1.065)。外固定架組術后釘?shù)栏腥? 例，關節(jié)松動1 例，腕關節(jié)功能關節(jié)僵硬3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%；LCP組術后傷口感染3 例，正中神經損傷1 例，固定松動1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，χ2=2.751)。結論 治療C型橈骨遠端骨折，兩種固定術式均可取得較為滿意的臨床效果，但LCP鋼板固定術式影像學情況好于外固定架組，固定可靠。

C型橈骨骨折；外固定架；鎖定加壓鋼板；療效；比較

橈骨遠端骨折是指橈骨下端的松質骨骨折，發(fā)生部位在橈骨下端2～3 cm范圍內，為人體最常發(fā)生的骨折之一，多數(shù)發(fā)生于成年人和老年人，但幼兒受到同樣暴力也可造成橈骨下端骨骺分離。橈骨遠端C型骨折屬于完全關節(jié)內骨折，亦稱不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折，骨折多為粉碎型并伴有關節(jié)面的破損，損傷原因多為高能量創(chuàng)傷導致。單純采用手法復位很難有效治療，且可能造成橈骨的關節(jié)面、掌傾角或尺偏角等位置不良變化，預后易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎和腕關節(jié)功能障礙。對于這種骨折，目前學者們多采用外固定架或切開復位鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)內固定術治療，究竟采用何種固定更為優(yōu)越，是骨外科學者一直討論的課題[1-3]。本文分析了我院采用外固定架和LCP治療的68 例C型橈骨遠端骨折患者，對比分析術后兩組患者的臨床遠期療效，旨在探討C型橈骨遠端骨折的最佳手術方式，為臨床提供治療參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月至2013年9月間，我科收治C型橈骨遠端骨折患者68例。其中外固定架組28例，男16 例，女12 例；年齡24～62 歲，平均48.2 歲；按AO/OTA分型[4]，C1型12 例，C2型14 例，C3型2 例；受傷原因：摔傷14 例，交通傷8 例，碾壓傷6 例。LCP組40 例，男15 例，女25 例；年齡24～66 歲，平均47.3 歲；按AO/OTA分型，C1型16 例，C2型18 例，C3型6 例；受傷原因：摔傷33 例，交通傷5 例，打傷2 例。兩組患者的性別、年齡、分型等統(tǒng)計學資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組患者均為我院急診收治的非陳舊性、閉合橈骨遠端骨折患者，經X線片確診為C型關節(jié)內骨折，X線片顯示：患者關節(jié)面不平整，骨折臺階大于2 mm，橈骨短縮，掌傾角和尺偏角丟失，均無正中神經受壓。所有患者均在受傷后1周內進行手術。

1.2 手術方法 患者仰臥位，傷肢平放于手術車上，行臂叢麻醉，上氣囊止血帶。

1.2.1 外固定架組 于橈骨背側、第二掌骨橈背側分別做2個長約1 cm小切口，止血鉗分離，放置套管針，避開指伸肌腱及橈神經淺支。電鉆鉆孔，擰入外固定針，針尖深度超過對側骨皮質約3 mm。復位方法：a)安裝Orthofix超腕關節(jié)外固定架，術者和助手分別握緊肘關節(jié)、拇指和食指，沿前臂軸向牽引，C型臂X線機透視下復位，恢復橈骨長度、掌傾角和尺偏角，盡可能平整關節(jié)面；b)調整支架萬向關節(jié)，保證遠端球窩關節(jié)位于頭、月關節(jié)平面內；c)用C型臂X線機透視檢查位置滿意后，鎖緊外固定架。若手法復位不成功，用克氏針撬撥分離移位明顯的骨折片，使其得到盡可能地矯正，恢復橈腕關節(jié)面的平整。若骨塊復位后仍不穩(wěn)定，克氏針保留于骨質內固定，針尾露出皮外約5 mm為宜，易于后期拔針。使用克氏針輔助固定，本組患者有12 例。

1.2.2 LCP組 采用前臂遠端Henrry切口，于掌長肌與橈側腕屈肌之間鈍性分離，將拇長屈肌腱拉向橈側，正中神經連同其他肌腱拉向尺側，自橈側切開深層的旋前方肌，并向尺側翻開，完全顯露骨折斷端，于斷端間清除嵌壓的軟組織。在牽引下將骨折塊進行復位，恢復橈骨高度、掌傾角、尺偏角和關節(jié)面平整。若背側移位嚴重時，輔以背側切口復位。LCP鋼板通常先固定近端皮質，在維持關節(jié)面平整后再固定骨折遠端。常規(guī)關閉傷口，功能位石膏托固定。術中如若發(fā)現(xiàn)骨組織缺損較多，則取自體髂骨進行植骨。本組患者共有16 例植入自體髂骨。

1.3 術后處理 外固定架組：術后常規(guī)應用抗生素，針孔部位每2天換藥1次。醫(yī)囑患者早期手指關節(jié)功能鍛煉，2～3周后松開患者腕關節(jié)遠球窩關節(jié)，行腕關節(jié)屈伸活動功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架。定期復查X線片。LCP組：切口常規(guī)放置引流條，術后24 h內去除。術后即行手指功能鍛煉，1～2周后拆除石膏托。腕關節(jié)功能鍛煉的時間、訓練的幅度視橈骨遠端穩(wěn)定性和牢固程度而定。本組患者功能活動時間，最早術后1周，最晚不超過4周。定期復查X線片。

1.4 療效評價標準 X線片是評估患者橈骨遠端骨折復位情況的主要依據(jù)，包括掌傾角度、尺偏角度及橈骨高度。測量患者腕關節(jié)掌屈和背伸、尺偏和橈偏、旋前和旋后的角度，采用Gartland-Werley功能評分[5]評價患者腕關節(jié)功能，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5軟件包(SPSS公司，美國)對兩組患者的橈骨高度、掌傾角和尺偏角、腕關節(jié)掌屈和背伸、橈偏和尺偏、旋前和旋后角度及Gartland-Werley評分進行t檢驗或卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較 手術患者均獲得隨訪，以末次隨訪為準。X線片顯示兩組患者骨折全部愈合，關節(jié)面平整度均小于2 mm，較為滿意。外固定架組隨訪12～48個月，平均31.4個月，骨折平均愈合時間為11.4周。LCP組隨訪12～38個月，平均23.6個月，骨折平均愈合時間為10.4周。影像學檢查：外固定架組患者掌傾角恢復情況劣于LCP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者尺偏角和橈骨高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后8～16周，根據(jù)臨床骨折愈合標準，X線片證實患者骨折完全愈合后，拆除外固定架(見表1)。

表1 外固定架組和LCP組掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

2.2 兩組患者腕關節(jié)活動度及Gartland-Werley 功能評分比較 術后對兩組患者的腕關節(jié)背伸和掌屈、尺偏和橈偏、旋前和旋后及Gartland-Werley評分標準進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。依據(jù)Gartland-Werley功能標準評分，外固定架組優(yōu)12 例，良9 例，可7 例，優(yōu)良率75.0%；LCP組優(yōu)16 例，良18 例，可6 例，優(yōu)良率85.0%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，χ2=1.065，見表2)。

表2 外固定架組和LCP組患者腕關節(jié)活動度及Gartland-Werley 功能評分比較

2.3 并發(fā)癥 外固定架組術后釘?shù)栏腥? 例，關節(jié)松動1 例，腕關節(jié)僵硬3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%；LCP組術后傷口感染3 例，正中神經損傷1 例，關節(jié)松動1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，χ2=2.751)，兩組患者經抗菌治療和康復治療后腕關節(jié)功能良好。

典型病例手術前后影像學資料見圖1～8。

圖1 術前正側位X線片顯示橈骨遠端C3型骨折

圖2 采用閉合復位外固定架及克氏針固定，術后正側位X線片顯示骨折對位良好

3 討 論

比較分析外固定架和LCP治療橈骨遠端C型骨折的手術療效。外固定架具有軸向持續(xù)牽張作用，其利用韌帶牽張來達到維持復位和防止骨折再移位，兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術與骨折復位固定之間的良好平衡，符合目前BO原理要求的關節(jié)內骨折的治療原則。其對軟組織損傷較切開復位小，便于開放性損傷處理，尤其適用于軟組織情況欠佳的病例。對于粉碎嚴重的骨折，外固定可使復位和固定簡單化，避免因切開后復位困難而造成手術失敗[6-10]。本組采用外固定術式治療28 例橈骨遠端C型骨折患者，其中8 例皮膚挫傷嚴重，軟組織情況較差的患者結合內固定(克氏針)治療，最終療效優(yōu)良。1 例患者術后1周復查，出現(xiàn)骨折斷端松動和部分移位，考慮為球窩關節(jié)松動所致，在C型臂X線機下調整位置后將球窩關節(jié)鎖定，6周后松開固定，行腕關節(jié)功能鍛煉，12周骨折愈合，功能恢復可；3 例患者術中復位比較困難，經幾次牽拉后復位，術后出現(xiàn)腕關節(jié)僵硬，關節(jié)功能受限，經康復治療后好轉，考慮為術中牽拉過度、軟組織損傷所致。

圖3 術后1個月正側位X線片顯示骨痂形成

圖4 術后3個月，拆除外固定和克氏針后正側位X線片顯示骨折線消失，骨折愈合

圖5 術前正側位X線片顯示橈骨遠端C1型骨折

圖6 術后正側位X線片顯示骨折對位良好，關節(jié)面平整，尺骨莖突骨折克氏針交叉固定

圖7 術后1個月正側位X線片顯示骨痂形成

圖8 術后3個月正側位X線片顯示骨折線消失，骨折愈合

LCP固定原理：螺釘與鋼板鎖定孔固定，即螺紋鎖定。其具有傳統(tǒng)的動力加壓鋼板作用，又有內固定支架的作用，成角穩(wěn)定性強，減少了二期復位丟失，尤其適用于骨質疏松患者，既保護骨質血運，又能減少對骨膜的損傷。LCP尤其適用于關節(jié)面粉碎以及骨質疏松的患者，可提供較為安全可靠的支撐，近年來被廣泛使用[11-19]。本組采用的經掌側入路LCP內固定術治療40 例C型橈骨遠端骨折，優(yōu)良率為85.0%，其中，6 例背側不穩(wěn)定較明顯患者，配合行背側入路輔助復位；在術中發(fā)現(xiàn)C3型骨折復位后的骨缺損，必須行自體髂骨植入術來增加支撐和促進骨折愈合。故筆者認為，對骨量缺失患者行切開復位內固定術，較閉合復位外固定術，復位后在位置的維持和的修復作用上優(yōu)勢明顯。

總之，外固定架和LCP治療橈骨遠端C型骨折，兩種手術方式后期均可進行良好的腕關節(jié)功能活動，但LCP內設計有固定支架，能避免外固定架固定和復位上的缺陷，LCP固定穩(wěn)定，可最大限度恢復解剖位置，術中減少反復透視，術后患者痛苦小，功能鍛煉方便，并發(fā)癥少，應該作為治療橈骨遠端C型骨折的首選；從經濟方面考慮，外固定架在治療粉碎骨折和軟組織情況差的患者方面具備優(yōu)勢。

[1]王明昊，夏鐵成，李鵬，等.橈骨遠端骨折手術治療后主觀與客觀評價方法間關系的研究[J].實用骨科雜志，2014，20(1)：14-16.

[2]Wright TW，Horodyski M，Smith DW，etal.Functional outcome of unstable distal radius fractures：ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation[J].J Hand Surg Am，2005，30(2)：289-299.

[3]Kreder HJ，Hanel DP，Agel J，etal.Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius：arandomised，controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(6)：829-836.

[4]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：45-47.

[5]Gartland Jr，werley CW.Evaluation of healed colles fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(4)：895-907.

[6]董強，馬信龍，馬寶通，等.LCP鋼板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的療效比較[J].中華骨科雜志，2012，32(3)：149-253.

[7]張琦，卜海富，張復文.單邊外固定支架治療 GustiloⅢ型橈骨遠端開放骨折的療效觀察[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：285-288.

[8]費俊梁，梁斌，蔣純志，等.Fernandez Ⅳ型橈骨遠端骨折脫位的微創(chuàng)治療[J].中國骨傷，2014，27(4)：341-345.

[9]Jeudy J，Steiger V，Boyer P，etal.Treatment of complex fractures of the distal radius：A prospective randomised comparison of external fixation versus locked volar plating[J].Injury，2012，43(2)：174-179.

[10]萬建杉，劉濤，劉克廷，等.國產2.7 mm系統(tǒng)掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折[J].臨床骨科雜志，2014，17(3)：358-360.

[11]王關杰，劉佳.超短波和磁療儀早期介入治療橈骨遠端骨折的臨床對照研究[J].中國骨傷，2012，25(3)：572-575.

[12]李浩瀚，曲艷銘.關節(jié)鏡手術聯(lián)合早期康復治療脛骨平臺骨折的效果分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21(15)：49-50.

[13]石展英，趙良軍，李百川，等.單側多功能組合架與鎖定加壓鋼板治療C型橈骨遠端骨折的療效分析[J].中華手外科雜志，2013，29(1)：13-14.

[14]王家騏，張鵬，黃祖成，等.掌側切口和解剖型鎖定鈦板治療AO/ASIF C型橈骨遠端骨折療效分析[J].中華手外科雜志，2013，29(5)：260-262.

[15]季寶兵，薛理新，戴桂龍，等.外固定支架結合有限內固定治療C型橈骨遠端骨折的療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(24)：92-93.

[16]吳宗明，白建忠，施慧峰，等.多軸鎖定鋼板治療C型橈骨遠端骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13 (6)：500.

[17]姜保國.橈骨遠端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(3)：130-131.

[18]Kieran J，F(xiàn)rawley，Christopher G，etal.CT evaluation of extensor tendon entrapment as a complication of distal radius rfactures in a child[J].Pediatr Radiol Am，2011，41(3)：1472-1475.

[19]Davis DI，Baratz M.Soft tissue complications of distal radius fractures[J].Hand Clin，2010，26(2)：229-235.

Comparison of Two Different Surgical Treatment of Type C Distal Radius Fractures

Sun Xiaoxu

(Department of orthopedics，people′s Hospital of Hebi City，Hebi 458000，China)

Objective To compare and analysis the curative effect of external fixator with LCP plate in treatment of type C distal radius fractures.Methods 68 type C distal radius fractures cases in our department were divided into external fixator group which included 28 cases and LCP plate group which included 40 cases based on the operation type.According to AO classification，there were 12 cases of C114 cases of C2，2 cases of C3in extemal fixation group；and 16 cases of C1，18 cases of C2，6 cases of C3in the LCP group.The radiographic and functional indicators index were detected after surgery，and the contrastive analysis of the therapeutic effect of the two groups were statistically processed using the Garland-Werley functional score standard.Results Two groups of patients were healed as the X-ray showed.The radius height ulnar deviation，wrist flexion and dorsal extension，ulnar and radial deviation，pronation and supination function，and Garland-Werley comparison had no significant difference.The palmar tilts were 7.15±2.98 in external fixation group and 11.71±3.02 in LCP Steel Group.LCP plate group was better than the external fixation group.12 cases of external fixation were excellent，good in 9 cases and common 7 cases，the excellent and good rate was 75%；16 cases of LCP were excellent，good in 18 cases，and common 6 cases，the excellent and good rate was 85.0%，there was no statistically significant difference between the two groups with the excellent and good rate (P>0.05，χ2=1.065).In the external fixation group，there were pin tract infection in 4 cases，joint loosening in 1 cases，wrist stiff joints in 3 cases，complication rate was 28.57%；In the LCP plate group，postoperative wound infection in 3 cases，median nerve injury in 1 cases，fixation loosening in 1 cases，there was no statistically significant difference between the two groups with the excellent and good rate (P>0.05，χ2=2.751).Conclusion Two kinds of fixation can obtain satisfactory clinical effect，in the treatment of type C fractures of the distal radius，but patient imaging is better than external fixation group with the reliable fixation by the LCP plate fixation type.

type C fracture of radius；external fixation；LCP steel plate；operation

1008-5572(2015)04-0305-05

R683.41

B

2014-11-11

孫曉旭(1965- )，男，副主任醫(yī)師，河南省鶴壁市人民醫(yī)院骨科，458000。