張濤，陶惠人，黃景輝，李濤，陳向波，楊衛(wèi)周，劉明

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨術(shù)中的應(yīng)用

張濤1，2，陶惠人1*，黃景輝1，李濤1，陳向波1，楊衛(wèi)周1，劉明1

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及影響因素。方法 對(duì)2007年6月至2013年5月我院收治的97 例行Ⅰ期后路全脊椎截骨治療的重度脊柱畸形患者進(jìn)行術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)，男性47 例，女性50 例，平均年齡(17.8±8.2) 歲(6～46 歲)。先天性脊柱畸形91 例，強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形5 例，結(jié)核后凸1 例。SEP監(jiān)測(cè)異常的標(biāo)準(zhǔn)為波幅下降大于50%和/或潛伏期延長(zhǎng)大于10%。分析體感誘發(fā)電位波幅變化率與手術(shù)因素的相關(guān)性。結(jié)果 本組患者中，12 例患者出現(xiàn)術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)異常，其中10 例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，2 例為假陽性病例；1 例患者術(shù)中SEP未見異常，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，為假陰性病例。本組資料中SEP監(jiān)測(cè)敏感性達(dá)90.9%，特異性97.7%，假陽性率2.3%，假陰性率9.1%。手術(shù)時(shí)間、出血百分比、固定節(jié)段與術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率存在直線相關(guān)(P=0.000，P=0.000，P=0.000)，出血百分比影響最大。結(jié)論 SEP監(jiān)測(cè)敏感性較高，但影響因素多、單獨(dú)使用SEP存在缺陷，因此需要合理的聯(lián)合使用多種監(jiān)測(cè)手段，并注意對(duì)各種干擾因素的分析、處理。

重度；脊柱畸形；后路全脊椎截骨；體感誘發(fā)電位

后路全脊椎截骨術(shù)(posterior vertebral column resection，PVCR)作為治療重度脊柱畸形的有效術(shù)式，近年來得到了廣泛的應(yīng)用與發(fā)展[1-5]，但其較高的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[2-5]。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)能夠在手術(shù)過程中對(duì)脊髓功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性較好[6-8]，是目前脊柱矯形手術(shù)中較常用的脊髓監(jiān)測(cè)手段之一。本文對(duì)一系列的后路全脊椎截骨術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行了回顧總結(jié)，并分析體感誘發(fā)電位波幅變化率與手術(shù)因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2013年5月，我們對(duì)97 例行后路全脊椎截骨治療的重度脊柱畸形患者行術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)。男性47 例，女性50 例；年齡6～46 歲，平均(17.8±8.2) 歲。先天性脊柱畸形91 例，強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形5 例，脊柱結(jié)核后凸畸形1 例。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，使用異丙酚或丙泊酚持續(xù)靜脈麻醉，肌松藥物使用萬可松。手術(shù)過程中盡量保持麻醉深度穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓保持在75～80 mm Hg之間。手術(shù)方式均為一期后路全脊椎截骨、椎弓根釘內(nèi)固定矯形植骨融合術(shù)。

1.3 SEP監(jiān)測(cè)方法及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 所有患者手術(shù)過程中持續(xù)SEP監(jiān)測(cè)，刺激電極置于患者雙下肢內(nèi)踝處，刺激頻率4.0 Hz，波寬0.2 ms，刺激電流范圍20～30 mA，刺激強(qiáng)度以足趾微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，頭皮接受電極觀察脊髓上行傳導(dǎo)束的功能。以麻醉平穩(wěn)、手術(shù)節(jié)段脊柱暴露完全時(shí)的SEP波幅及潛伏期作為基準(zhǔn)，SEP監(jiān)測(cè)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)為波幅下降大于50%和/或潛伏期延長(zhǎng)大于10%。當(dāng)出現(xiàn)SEP監(jiān)測(cè)異常后，立即停止手術(shù)操作，檢查上一步驟，包括置釘情況及矯形情況等，給予適當(dāng)調(diào)整；如血壓下降，迅速提升血壓，保持有效血容量，密切觀察SEP波幅及潛伏期變化。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)分析 記錄所有患者術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)的波幅、潛伏期變化情況；測(cè)量術(shù)前術(shù)后Cobb角，計(jì)算矯形率；記錄手術(shù)中情況及神經(jīng)并發(fā)癥情況。分析SEP監(jiān)測(cè)的敏感性、特異性及影響因素等。應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率(%)與主要手術(shù)因素包括：手術(shù)時(shí)間、出血百分比(%)(實(shí)際出血量/理論總血量×100%，理論總血量=體重×8%男性/7.5%女性)、截骨節(jié)段、截骨部位、固定節(jié)段及矯形率進(jìn)行直線相關(guān)分析。進(jìn)一步以SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率(%)為應(yīng)變量，手術(shù)因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SEP監(jiān)測(cè)情況及神經(jīng)并發(fā)癥情況 本組97 例患者均獲得了滿意的脊柱矯形重建效果，冠狀位矯形率平均為76.8%，矢狀位Cobb角平均減少59.0°(見圖1～4)，但其中11 例患者術(shù)后出現(xiàn)了神經(jīng)并發(fā)癥(11.3%)。在本組所有患者中，12 例患者出現(xiàn)術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)異常，其中10 例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，2 例為假陽性病例；1 例患者術(shù)中SEP未見異常，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，為假陰性病例。故本組資料中，SEP監(jiān)測(cè)敏感性達(dá)90.9%，特異性97.7%，假陽性率2.3%，假陰性率9.1%。在本組12 例SEP監(jiān)測(cè)異?；颊咧?，9 例發(fā)生在截骨過程中，期間失血較多，血壓有不同程度下降，其中1 例還有機(jī)械性損傷因素，通過迅速補(bǔ)充血容量、藥物提升血壓處理后，SEP監(jiān)測(cè)波幅及潛伏期基本恢復(fù)基線水準(zhǔn)，但仍有8 例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥；1 例發(fā)生在閉合截骨面時(shí)，由于過度短縮出現(xiàn)SSEPs潛伏期延遲，立即給予開放截骨面，行撐開Cage重建，并采取提升血壓等對(duì)癥處理，SSEPs監(jiān)測(cè)逐漸恢復(fù)，但術(shù)后仍出現(xiàn)了神經(jīng)并發(fā)癥；1 例發(fā)生在矯形時(shí)，對(duì)癥處理后SSEPs波幅恢復(fù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生；另1 例發(fā)生在關(guān)閉切口時(shí)，立即重新開放切口，檢查內(nèi)固定裝置、調(diào)整矯形力度等，同時(shí)給予提升血壓處理，但該患者SEP監(jiān)測(cè)波幅持續(xù)下降，經(jīng)喚醒試驗(yàn)證實(shí)截癱(見表1)。

圖1 術(shù)前站立位全脊柱X線片顯示冠狀位Cobb角138° 圖2 術(shù)前站立位全脊柱X線片顯示矢狀位Cobb角110° 圖3 術(shù)后站立位全脊柱X線片顯示冠狀位Cobb角41°，矯形率70.3% 圖4 術(shù)后站立位全脊柱X線片顯示冠狀位Cobb角38°

表1 術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)異常情況及神經(jīng)并發(fā)癥情況

2.2 SEP監(jiān)測(cè)波幅變化與手術(shù)因素相關(guān)性分析 我們對(duì)本組所有患者術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率(%)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并將其與主要的手術(shù)因素進(jìn)行了兩兩直線相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間、出血百分比(%)、固定節(jié)段與術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率存在直線相關(guān)關(guān)系(P=0.000，P=0.000，P=0.000)，而截骨節(jié)段、截骨部位、矯形率與術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)波幅的下降率(%)尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.051，P=0.126，P=0.470)。我們進(jìn)一步進(jìn)行了多元線性回歸分析(逐步法)，進(jìn)入方程的變量為手術(shù)時(shí)間、出血百分比(%)。計(jì)算方程的R2=0.356。因此在本組資料中，影響SEP監(jiān)測(cè)波幅變化的主要手術(shù)因素是手術(shù)時(shí)間和出血百分比(%)，從標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)可以看出，出血百分比(%)對(duì)SEP監(jiān)測(cè)波幅的影響最大(見表2～3)。

3 討 論

對(duì)于嚴(yán)重脊柱畸形患者的手術(shù)矯形治療中，往往需要進(jìn)行截骨或全椎體切除以達(dá)到良好的矯形效果，但同時(shí)手術(shù)難度大大增加，術(shù)中極易造成脊髓神經(jīng)損傷。相關(guān)研究顯示[2-5]，后路全脊椎截骨術(shù)的神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)1.2%～17.1%，因此，脊柱畸形矯形術(shù)中對(duì)脊髓功能進(jìn)行持續(xù)有效的監(jiān)測(cè)十分重要[9-11]。

表2 多元線性回歸方程中的變量及相關(guān)參數(shù)估計(jì)值

表3 多元線性回歸方程方差分析表

SEP監(jiān)測(cè)是較早應(yīng)用于脊柱矯形手術(shù)中的神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其主要反映脊髓側(cè)后索和后索的上行傳導(dǎo)束功能[12]，具有敏感性、準(zhǔn)確性及重復(fù)性較好的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)脊柱矯形手術(shù)中脊髓的過度牽拉、壓迫或缺血監(jiān)測(cè)較為敏感，可以對(duì)脊髓功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，從而避免了不必要的脊髓神經(jīng)損傷。對(duì)于SEP監(jiān)測(cè)的異常判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常以波幅下降大于50%和/或潛伏期延長(zhǎng)大于10%作為標(biāo)準(zhǔn)[13-15]，基準(zhǔn)值的選擇在手術(shù)節(jié)段脊柱暴露完全時(shí)[7]，我們?cè)谛g(shù)中也以此為SEP監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)際應(yīng)用方面，Papastefanou等[16]對(duì)442 例脊髓手術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行了回顧分析，其中監(jiān)測(cè)敏感性為 100%，特異性為 85.33%，Dawson等[17]報(bào)道的SEP監(jiān)測(cè)假陽性率為1.6%，Strahm等[7]報(bào)道的假陽性率為1.4%。在我們的資料中，SEP監(jiān)測(cè)敏感性為90.9%，特異性97.7%，假陽性率2.3%，假陰性率9.1%，從而也說明SEP監(jiān)測(cè)在脊柱矯形術(shù)中的重要應(yīng)用價(jià)值。

SEP監(jiān)測(cè)中易受到一些非手術(shù)因素的制約或影響，包括麻醉因素、環(huán)境因素等。全麻對(duì)SEP監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響的主要機(jī)制是所用麻醉藥物可對(duì)軸突傳導(dǎo)速度和突觸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞產(chǎn)生抑制作用，其中吸入性麻醉藥物對(duì)SEP影響較大，靜脈麻醉及鎮(zhèn)痛藥物影響較小，肌松藥物很少影響SEP。因此，手術(shù)中盡量保持麻醉平穩(wěn)，使用對(duì)SEP影響較小的藥物，以及保持環(huán)境溫度等均可以減少非手術(shù)因素對(duì)SEP的影響。手術(shù)因素是導(dǎo)致SEP變化的重要因素，Schwartz等[18]報(bào)道的脊柱畸形手術(shù)中，出現(xiàn)SEP監(jiān)測(cè)異常的病例中有55.2%發(fā)生在矯形時(shí)，椎弓根螺釘?shù)闹萌胍约敖毓且彩怯绊慡EP變化的主要因素[19]。在本組資料中我們通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、出血百分比(%)及固定節(jié)段與SEP波幅的變化存在直線相關(guān)，在進(jìn)一步多元線性回歸分析中，手術(shù)時(shí)間、出血百分比(%)進(jìn)入了方程，從標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)可以看出，出血百分比(%)對(duì)SEP監(jiān)測(cè)波幅的影響最大，這也顯示SEP對(duì)脊髓缺血的敏感性。但是此方程的決定系數(shù)R2值僅達(dá)到0.356，即手術(shù)時(shí)間及出血百分比對(duì)SEP監(jiān)測(cè)波幅變化的解釋力僅為35.6%，說明手術(shù)過程中影響SEP監(jiān)測(cè)的因素較多、較復(fù)雜。

另一方面，由于SEP主要監(jiān)測(cè)脊髓后束感覺功能，無法監(jiān)測(cè)脊髓前束的運(yùn)動(dòng)功能，或在脊髓前束損傷影響后束血供的情況下才會(huì)預(yù)警，從而導(dǎo)致了SEP監(jiān)測(cè)假陰性的發(fā)生，或延遲預(yù)警。在本組資料中也可以看出SEP預(yù)警的神經(jīng)并發(fā)癥患者中多數(shù)存在運(yùn)動(dòng)功能的損害，說明了單獨(dú)SEP監(jiān)測(cè)存在的不足。因此，在術(shù)中聯(lián)合使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)脊髓前束功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將進(jìn)一步提高脊髓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位極易受肌松藥物的影響，導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)。故在臨床使用監(jiān)測(cè)過程中應(yīng)注意對(duì)各種影響因素的判別、分析，對(duì)于手術(shù)關(guān)鍵步驟重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，從而進(jìn)一步提高手術(shù)安全性。

綜上所述，SEP監(jiān)測(cè)敏感性較高，在重度脊柱畸形后路全脊椎截骨術(shù)中有重要的應(yīng)用價(jià)值，但影響因素較多，且單獨(dú)使用SEP存在缺陷，因此需要合理的聯(lián)合使用多種監(jiān)測(cè)手段，并注意對(duì)各種干擾因素的分析、處理。

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Application of Somatosensory Evoked Potential Monitoring in Posterior Vertebral Column Resection of Severe Spinal Deformities

Zhang Tao1，2，Tao Huiren1，Huang Jinghui1，etal

(1.Department of Orthopaedics，Xijing Hospital，4th Military Medical University，Xi′an 710032，China；2.Department of Spinal Surgery，Hospital of Xingjiang Production and constructionscorps，Urumqi 830002，China)

Objective To study application value and influential factors of somatosensory evoked potential monitoring in posterior vertebral column resection of severe spinal deformities.Methods SEP monitoring in posterior vertebral column re-section of severe spinal deformities were performed in 97cases.There were 47 males and 50 females，The average age was 17.8 years(range，6～46 years).The pathogenetic diagnoses of spinal deformities were congenital in 91 cases，ankylosing spondylitis kyphosis in 5 cases，tuberculous kyphosis in 1 case.The abnormal criteria of SEP monitoring was defined as the decline of wave amplitude over 50% and/or the elongation of latent period over 10%.To analysis the correlation between decline rate of SEP wave amplitude and operative factors.Results In all patients，12 cases had abnormal SEP，and of them，10 cases had developed a neurological complications，2 Cases were false positive.1 case was false negative whom had normal SEP，but had developed a neurological complications after surgical.In this study，SEP monitoring had sensitivity of 90.9%，specificity of 97.7%，false positive rate of 2.3% and false negative rate of 9.1%.There were linear correlations between decline rate of SEP wave amplitude and operation time，blood loss，number of vertebrae fixed(P=0.000，P=0.000，P=0.000)，blood loss had most significant influence to SEP wave amplitude.Conclusion SEP monitoring is an sensitive method to detect the function of spinal cord，but there are many influencing factors.Independent employment of SEP monitority has its own flaw.Therefore，we need to reasonable use a variety of monitoring methods during surgical，and analysis influential factors.

severe；spinal deformities；posterior vertebral column resection；somatosensory evoked potential

1008-5572(2015)04-0297-05

R682.1+3

B

2014-11-06

張濤(1980- )，男，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，710032。

*本文通訊作者：陶惠人