張文文，李應(yīng)池*，王曉霞

(1.甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 靜寧 743400；2.甘肅省靜寧縣威戎醫(yī)院外科，甘肅 靜寧 743400)

兒童Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型橈骨遠端骨骺骨折的治療

張文文1，李應(yīng)池1*，王曉霞2

(1.甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 靜寧 743400；2.甘肅省靜寧縣威戎醫(yī)院外科，甘肅 靜寧 743400)

目的 評價Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型橈骨遠端骨骺骨折的治療方法和臨床療效。方法 對56 例橈骨遠端骨骺骨折患者應(yīng)用手法復(fù)位石膏外固定或閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，根據(jù)X線片評估骨折復(fù)位和愈合情況，采用Gartland and Welley評分標準評價腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 手法復(fù)位石膏固定42 例，其中6 例復(fù)查X線片出現(xiàn)骨折移位，5 例移位明顯者改行閉合復(fù)位克氏針固定。經(jīng)皮克氏針固定共19 例。本組9 例4～6周后失訪，47 例經(jīng)6個月～1年隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側(cè)撓骨等長，下尺撓關(guān)節(jié)關(guān)系正常，掌傾角和尺傾角正常，克氏針固定的患者均未出現(xiàn)針道感染。Gartland and Welley評分結(jié)果，優(yōu)37 例，良10 例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 橈骨遠端骨骺骨折大部分可以通過手法復(fù)位石膏固定而取得滿意的療效，但固定后7～14 d必須復(fù)查X線片，為避免骨折畸形愈合，對不穩(wěn)定性骨折采取閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定是必要的。

骨骺骨折；橈骨遠端骨折；治療

橈骨遠端骨骺骨折是最常見的兒童骨骺損傷。近年來，隨著兒童戶外活動的增加，其發(fā)病率也在上升。由于骨骺和骺板間強度弱，一旦遭受某種外力，常導(dǎo)致橈骨遠端骨骺易出現(xiàn)Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折。雖然大部分骨折愈合，沒有骨骺部分或完全生長阻滯的并發(fā)癥，但不恰當?shù)膹?fù)位和固定，可以增加骨骺阻滯和骨折畸形愈合的風(fēng)險。因此，充分認識骨折類型和及時識別再移位傾向，采用良好的方法治療兒童橈骨遠端骨骺骨折，可以避免或減少已知危險因素的發(fā)生。2008年3月至2013年9月，我科采用手法復(fù)位石膏外固定和閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠端骨骺骨折56 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56 例，男43 例，女13 例；年齡8～16 歲，平均13.2 歲。左腕17 例，右腕39 例。致傷原因：騎自行車跌傷12 例，打籃球跌傷8 例，滑板跌傷25 例，推倒跌傷7 例，奔跑跌傷4 例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管、神經(jīng)損傷。所有病例均經(jīng)X線片確診。骨折按照Salter-Harris分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型32 例。橈骨遠端骨骺均有不同程度的移位，完全滑脫6 例，背側(cè)移位大于1/2者19 例，移位1/3～1/2者31 例，合并尺骨莖突骨折5 例。傷后至復(fù)位前時間為6 h～3 d。

1.2 治療方法 除8 例患者直接住院行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定外，其余患者均先在門診就診后施以手法復(fù)位，用2%利多卡因5 mL作骨折端血腫內(nèi)浸潤麻醉后，助手與術(shù)者把持骨折兩端持續(xù)牽引3～5 min，感覺斷端牽開后，術(shù)者用雙手拇指將骨骺向掌側(cè)推按，其余四指將撓骨遠端干骺端向背側(cè)提按，同時掌曲尺偏腕關(guān)節(jié)，多數(shù)骨折可復(fù)位。部分移位較大的骨骺骨折，在C型臂X線機透視下進行復(fù)位，在牽引的同時先行反折，加大成角后再行復(fù)位，滿意后用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕關(guān)節(jié)于輕度掌屈尺偏位。對于不穩(wěn)定性骨骺骨折，住院后在臂叢麻醉或全麻下施以上述復(fù)位手法，C型臂X線機透視達解剖復(fù)位后，用1～2 枚直徑1.2 mm的克氏針經(jīng)皮沿橈骨莖突、橈骨背側(cè)交叉穿入至橈骨近端骨皮質(zhì)固定，剪斷多余的克氏針，針尾留約1.5 cm折彎于皮外，無菌敷料覆蓋針道，用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕關(guān)節(jié)于中立位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢屈肘90°前臂中立位懸吊于胸前，囑患者主動握拳和伸指鍛煉，注意觀察患肢疼痛程度、遠端的血運及腫脹、感覺等情況，并及時予以相關(guān)處理。2周后囑患者做肘關(guān)節(jié)伸屈及肩關(guān)節(jié)上舉活動。單純石膏固定者4 周后拆除石膏，克氏針固定者2周后拆除石膏，4～6周拔除克氏針，開始行腕關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。常規(guī)在術(shù)后第1天、3天、7天、2周、4～6周、6個月～1年攝X線片復(fù)查，了解骨折的位置和愈合情況。術(shù)后隨訪6個月～1年，末次隨訪時根據(jù)Gartland and Welley評分標準進行腕關(guān)節(jié)功能評價。

2 結(jié) 果

手法復(fù)位石膏固定42 例，第3天復(fù)查X線片提示骨折再次出現(xiàn)移位4 例，第7天復(fù)查出現(xiàn)移位2 例。6 例移位患者再次行手法復(fù)位石膏固定，第2天復(fù)查仍然提示骨折出現(xiàn)移位，其中有5 例明顯移位者改行閉合復(fù)位克氏針固定，1 例輕度移位者繼續(xù)石膏固定觀察，其余石膏固定的患者骨折均達解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位。經(jīng)皮克氏針固定共19 例，其中5 例為手法復(fù)位石膏固定后再次移位較多的患者，6 例為手法復(fù)位石膏固定后當時不能有效維持復(fù)位的病例，8 例患者為Ⅱ型骨折，移位大于1/2，閉合復(fù)位后直接經(jīng)皮克氏針固定，術(shù)后均解剖復(fù)位。全部病例在4～6周拍片復(fù)查，證實骨折愈合。9 例4～6周后失訪，47 例經(jīng)6個月～1年隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側(cè)撓骨等長，下尺撓關(guān)節(jié)關(guān)系正常，掌傾角和尺傾角正常，克氏針固定的患者均未出現(xiàn)針道感染。Gartland and Welley評分結(jié)果，優(yōu)37 例，良10 例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一16 歲男性患者，Salter-HarrisⅡ型橈骨遠端骨骺骨折，術(shù)前X線片示橈骨遠端骨骺向背側(cè)移位大于1/2。經(jīng)皮克氏針固定術(shù)后X線片示骨折復(fù)位良好，克氏針固定滿意。術(shù)后5周X線片示克氏針拔除，骨折愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示橈骨遠端骨骺向背側(cè)移位大于1/2

3 討 論

橈骨遠端骨骺骨折是少年兒童最常見的損傷，Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨骺骨折最為多見，大部分可以通過手法復(fù)位石膏外固定愈合，沒有骨骺生長阻滯的并發(fā)癥。如果忽視和不正確的治療此類骨折，可能會導(dǎo)致骨畸形愈合，影響功能和美觀[1]。因此，早期及時正確的復(fù)位、重視骨折再移位后的處理在治療這類骨折中起積極作用。

圖2 經(jīng)皮克氏針固定術(shù)后X線片

圖3 術(shù)后5周X線片示骨折愈合良好

由于骨骺骨折修復(fù)快，時間的拖延只會增加復(fù)位困難。對于新鮮骨折應(yīng)及早行復(fù)位固定。在骨折復(fù)位時，手法宜輕柔，盡量一次復(fù)位成功，避免多次反復(fù)粗暴的整復(fù)，以減少醫(yī)源性骨骺生長阻滯發(fā)生的風(fēng)險[2]。牽引手法應(yīng)貫穿于骨折復(fù)位固定的全過程，牽引既可使骨折斷端牽開，避免復(fù)位時增加骨骺的摩擦，又可矯正日后重塑時不能矯正的旋轉(zhuǎn)移位；不僅如此，對于解剖因素如骨膜、屈肌腱和旋前方肌嵌入骨折端使閉合復(fù)位失敗的病例[3]，持續(xù)牽引還可以使這些結(jié)構(gòu)被牽拉出而易于復(fù)位。首次復(fù)位后再移位的原因可能是由于骨骺滑脫后一側(cè)骨膜斷裂，背側(cè)骨皮質(zhì)在Ⅱ型骨折時粉碎塌陷嚴重，骨失去了支撐穩(wěn)定的條件，同時也與首次復(fù)位的技術(shù)操作相關(guān)[4]。對于此類損傷，復(fù)位固定后一定要注意及時復(fù)查，特別是在1～2周內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)再移位，需及時采取有效的復(fù)位固定措施，盡可能達到解剖復(fù)位，以避免生長停頓和成角畸形，克氏針內(nèi)固定可以提供相對穩(wěn)定的固定，但需配合石膏外固定。

從本組的資料分析，筆者認為橈骨遠端骨骺骨折只要早期診斷，及時正確處理，大部分可以通過手法復(fù)位石膏固定而取得滿意的效果。完全滑脫的Ⅰ型骨骺骨折不一定是不穩(wěn)定骨折，往往較為嚴重的Ⅱ型損傷、年齡較大的患者、移位大于1/2的骨折，常常會發(fā)生再移位，對此類骨折一定要提高警惕，及時復(fù)查，必要時行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

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1008-5572(2015)07-0636-03

R683.41

B

2014-10-23

張文文(1971- )，男，副主任醫(yī)師，甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，743400。

*本文通訊作者：李應(yīng)池