劉勇，方有生

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200040)

綜 述

肘管綜合征的研究進(jìn)展

劉勇1，方有生2*

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200040)

肘管綜合征是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1-2]。Feindel等[3]于1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫、損傷性病變，其主要表現(xiàn)為手肌肉萎縮、無力及手尺側(cè)麻木。尺神經(jīng)在行走過程中有多個(gè)潛在的卡壓部位，但是最重要的部位是在肘關(guān)節(jié)。患者常見的癥狀是尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木、手內(nèi)肌的萎縮和無力。癥狀較輕的患者可以采取保守治療，中、重度的需要手術(shù)治療。近幾年出現(xiàn)大量關(guān)于尺神經(jīng)原位松解和前置手術(shù)效果的比較研究。

1 相關(guān)應(yīng)用解剖

肘管位于肘關(guān)節(jié)的后內(nèi)方，為一纖維性骨性通道，其前壁為尺側(cè)副韌帶，后壁為連接尺側(cè)屈腕肌二頭的Osbourne韌帶，內(nèi)側(cè)壁為肱骨內(nèi)上髁及尺側(cè)屈腕肌肱頭，外側(cè)壁由尺骨鷹嘴、尺側(cè)腕屈肌尺骨頭構(gòu)成[4]。尺神經(jīng)常見的潛在卡壓部位在Struthers弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁、肘管、指深屈肌和旋前圓肌腱膜等處。Karatas等[5]觀察尺神經(jīng)在肘部的潛在卡壓因素，解剖了12側(cè)上肢尸體標(biāo)本。研究顯示有5具標(biāo)本尺神經(jīng)行走在來源于內(nèi)側(cè)肌間隔的纖維束帶下，距離肱骨內(nèi)上髁的平均距離是5.7 cm，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的行走距離是3.8 cm；有4 例標(biāo)本尺神經(jīng)是被屈指淺肌和尺側(cè)屈腕肌的起始部肌肉纖維卡壓；5 例出現(xiàn)肘管遠(yuǎn)端纖維束帶增厚；8 例發(fā)現(xiàn)有血管組織跨越尺神經(jīng)表面。這提示了解肘部尺神經(jīng)可能的卡壓位置，對(duì)于減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)是很重要的。

2 病 因

肘管綜合征主要是由于肘部尺神經(jīng)受壓或者牽拉伸展所致。肘管內(nèi)尺神經(jīng)受壓是造成尺神經(jīng)損害的主要原因，牽引力也是造成尺神經(jīng)損害的一個(gè)重要因素[6]。異常的肘部結(jié)構(gòu)卡壓，Lee等[7]報(bào)道了內(nèi)上髁處異位的肘肌，Sinha等[8]報(bào)道肘管內(nèi)的神經(jīng)外膜下的囊腫，都會(huì)造成尺神經(jīng)的功能障礙。孟緯等[9]報(bào)道研究63 例肘管綜合征患者肘關(guān)節(jié)不同屈曲角度時(shí)肘管內(nèi)壓力的變化，最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°和最大屈肘位時(shí)肘管內(nèi)壓力，分別為(0.13±0.15)kPa、(1.75±0.30) kPa、(2.62±0.34) kPa、(5.78±0.47) kPa、(11.40±0.62) kPa，肘管內(nèi)壓力隨屈肘角度增加而增大。本研究表明當(dāng)屈肘角度超過90°時(shí)肘管內(nèi)壓力顯著增大，長(zhǎng)期極度屈肘可能導(dǎo)致尺神經(jīng)缺血，誘發(fā)肘管綜合征。

Van Rijn等[10]通過流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肘管綜合征的發(fā)病率是24.7/100 000，發(fā)病的高危因素包括糖尿病、肥胖、反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)的工作和使用振動(dòng)性工具的工作。其中反復(fù)屈肘工作的裝配工人發(fā)病率達(dá)到2.8%，清潔地板的清潔工達(dá)到6.8%，而手持振動(dòng)性工具的工人達(dá)到42.5%，說明反復(fù)的屈肘和使用振動(dòng)性工具的工作會(huì)明顯增加肘管綜合征的發(fā)生率。

3 診斷與鑒別診斷

目前，肘管綜合征臨床分型主要包括：McGowan分型，Dellon分型，沈城分型和Osborne分型。上述分型共同缺點(diǎn)是各型之間界限不清，缺少客觀量化指標(biāo)，特別是缺少有定位診斷價(jià)值的肌電圖檢測(cè)指標(biāo)。最近，顧玉東提出了新的分型[11-12](見表1)，該分型結(jié)合了國內(nèi)外多種分型的特點(diǎn)，同時(shí)考慮了目前國內(nèi)外公認(rèn)的肘管綜合征的診斷指標(biāo)-肌電檢測(cè)，并有量化指標(biāo)，易于臨床分型，并且有利于指導(dǎo)治療方案的選擇，并為術(shù)后療效的隨訪提供了簡(jiǎn)便有效的評(píng)價(jià)依據(jù)。

肘管綜合征的患者常出現(xiàn)手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)感覺異常、減退或消失，通常為麻木或刺痛，可伴有肘、前臂及手內(nèi)側(cè)疼痛，可向小指和環(huán)指放射。查體可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，肌力減退。病程長(zhǎng)或受壓較重者可有不同程度的環(huán)、小指呈爪狀畸形。肘部Tinel征和屈肘試驗(yàn)是兩個(gè)最常用的物理學(xué)檢查。Beekman等[13]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)192個(gè)診斷為肘管綜合征的患者中屈肘試驗(yàn)的敏感性、特異性、陽性率和陰性率分別是61%，40%，72%和29%，表明屈肘試驗(yàn)診斷肘管綜合征價(jià)值有限，不能作為診斷的主要依據(jù)。

表1 肘管綜合征分型

Brown等[14]發(fā)現(xiàn)在64個(gè)肘管綜合征手術(shù)患者中，術(shù)前44個(gè)患者在肱骨內(nèi)上髁Osborne韌帶處Scratch Collapse Test陽性，術(shù)中證實(shí)尺神經(jīng)在Osborne韌帶處卡壓最嚴(yán)重，提示Scratch Collapse Test對(duì)于尺神經(jīng)在Osborne韌帶處受壓的定位診斷很有意義。

Ochi等[15]報(bào)道在25個(gè)診斷為肘管綜合征的患者中，術(shù)前肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋屈肘試驗(yàn)陽性率達(dá)到80%，而屈肘試驗(yàn)陽性率只有36%，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋屈肘試驗(yàn)的敏感性明顯高于屈肘試驗(yàn)，比Tinel征陽性率更敏感。Goloborod′Ko[16]報(bào)道在肘管綜合征的患者中雙手小指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)交互屈指試驗(yàn)陽性。

X線檢查可能發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)溝內(nèi)的骨贅、肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、肘部陳舊性創(chuàng)傷、畸形、肱骨髁上的骨突，這些可造成尺神經(jīng)機(jī)械性卡壓和磨損。

肌電圖檢查是尺神經(jīng)壓迫性疾患的常規(guī)檢查，尺神經(jīng)通過肘管的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度小于50 m/s，具有診斷價(jià)值。岳宏麗等[17]報(bào)道前臂尺神經(jīng)干電位異常是早期診斷肘管綜合征最敏感可靠的指標(biāo)，陽性率達(dá)到98%。

高分辨率的超聲檢查是用來評(píng)估周圍神經(jīng)卡壓綜合征較新的技術(shù)，能明確神經(jīng)卡壓的原因。Gruber等[18]報(bào)道超聲測(cè)量尺神經(jīng)的肘管處截面積、肱骨中段處截面積比率(Cubital-to-humeral nerve area Ratio)>1.4，結(jié)合肘管處尺神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束影像分析，可以早期診斷肘管內(nèi)尺神經(jīng)病變。石穎等[19]報(bào)道通過高頻超聲檢查肘管綜合征患者和正常對(duì)照組的肘管處尺神經(jīng)形態(tài)、回聲、橫截面積和腫脹率，發(fā)現(xiàn)在超聲對(duì)肘管綜合征的定量檢測(cè)中，尺神經(jīng)橫截面積腫脹率診斷價(jià)值最大，橫截面積和橫截面積腫脹率結(jié)合能明顯提高診斷靈敏度。Babusiaux等[20]報(bào)道對(duì)60 例臨床及肌電圖檢測(cè)確診為肘管綜合征的患者，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)2 例肘管處尺神經(jīng)狹窄，29 例假性神經(jīng)瘤形成，25 例尺神經(jīng)腫脹，6 例滑車上的肘肌，2 例尺神經(jīng)溝內(nèi)囊腫伴骨贅，提示B超檢查對(duì)肘管綜合征的診斷、明確病因均有參考價(jià)值，為臨床提供了一種簡(jiǎn)單、可靠、無創(chuàng)的檢測(cè)方法。

4 治 療

4.1 保守治療 輕度的肘管綜合征經(jīng)常能通過保守治療治愈。對(duì)于輕度的肘管綜合征的患者有一定的緩解趨勢(shì)，但是避免長(zhǎng)時(shí)間屈肘動(dòng)作。當(dāng)患者有持續(xù)性癥狀和出現(xiàn)肌肉萎縮時(shí)，需要手術(shù)治療。最常用的保守治療是制動(dòng)，夾板阻止肘關(guān)節(jié)的最大程度和反復(fù)的屈曲，以及物理治療。Svernlov等[21]比較了夜間支具治療、尺神經(jīng)滑動(dòng)鍛煉和限制性活動(dòng)教育的三種治療，將患者分為三組。第1組患者保守治療肘管綜合征，夜間戴支具3個(gè)月，限制肘關(guān)節(jié)于屈曲45°體位；第2組是指導(dǎo)尺神經(jīng)的滑動(dòng)鍛煉；第3組是接受肘管綜合征的限制性活動(dòng)的教育。在此研究中89.5%患者癥狀改善。結(jié)果顯示輕度或中度的肘管綜合征的患者能通過保守治療得到好轉(zhuǎn)。組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示教育患者也是有效的治療。

4.2 手術(shù)治療 目前治療肘管綜合征的手術(shù)方法有許多，但最佳的治療方法仍然存在爭(zhēng)議[22]。最常用的手術(shù)方法包括：原位松解、皮下尺神經(jīng)前置、肌內(nèi)尺神經(jīng)前置和肌下尺神經(jīng)前置、肱骨內(nèi)上髁切除，以及通過內(nèi)窺鏡技術(shù)原位尺神經(jīng)減壓手術(shù)。

4.2.1 原位松解術(shù) 尺神經(jīng)原位松解術(shù)是通過一個(gè)6～10 cm的切口沿著尺神經(jīng)的走行路線在內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴之間切開，將連接尺側(cè)腕屈肌淺、深筋膜之間的Osbourne′s韌帶切斷，尺側(cè)屈腕肌筋膜打開，尺神經(jīng)不前置。Rinkel等的[23]薈萃分析研究顯示，原位松解手術(shù)和尺神經(jīng)前置具有同樣的手術(shù)效果。Seyfettinoglu等[24]報(bào)道一組13 例肘管綜合征患者，其中6 例行原位松解手術(shù)，7 例行皮下前置術(shù)，術(shù)后肌電圖和超聲檢查發(fā)現(xiàn)尺神前置組尺神經(jīng)的血供和神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯低于原位松解組，提示尺神經(jīng)原位松解術(shù)是肘管綜合征手術(shù)的首選方法。肖萬安等[25]的薈萃分析研究顯示，尺神經(jīng)原位松解術(shù)和前置術(shù)對(duì)術(shù)后肌電圖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和術(shù)后優(yōu)良率的影響沒有差異，原位松解術(shù)能降低術(shù)后并發(fā)癥。Jeon等[26]報(bào)道采用小切口治療66 例肘管綜合征的患者，其中McGrown分級(jí)Ⅰ級(jí)患者17 例，Ⅱ級(jí)47 例和Ⅲ級(jí)2 例，于局麻下在內(nèi)側(cè)髁處做1.5～2.0 cm長(zhǎng)度的切口，手術(shù)時(shí)間平均12 min，術(shù)后滿意率80%，和文獻(xiàn)報(bào)道的尺神經(jīng)前置術(shù)的手術(shù)效果相當(dāng)，僅有2 例術(shù)后出現(xiàn)切口血腫，該研究表明尺神經(jīng)原位松懈術(shù)可以取得與尺神經(jīng)前置術(shù)相似的療效，且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、手術(shù)瘢痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

4.2.2 尺神經(jīng)皮下前置術(shù) 尺神經(jīng)皮下前置術(shù)是另一種常用的治療肘管綜合征的手術(shù)方法。隨著肘關(guān)節(jié)的屈曲，尺神經(jīng)的張力逐漸增大，同時(shí)伴隨肘管的容積減小，這二個(gè)因素導(dǎo)致神經(jīng)血運(yùn)的減少。尺神經(jīng)前置的目的在于移動(dòng)尺神經(jīng)到肘關(guān)節(jié)屈曲軸的前方，減少尺神經(jīng)的張力；同時(shí)，消除由于肘管容積變小對(duì)尺神經(jīng)造成的壓迫。陳克俊等[27]報(bào)道尺神經(jīng)前移時(shí)連同尺神經(jīng)周圍伴行血管(尺側(cè)上副、尺側(cè)下副及尺側(cè)返血管)一起游離并前移，對(duì)促進(jìn)尺神經(jīng)松解前移后的早期肌力恢復(fù)有明顯意義。Guinet等[28]報(bào)道一組73 例患者行皮下前置術(shù)，平均5年以上的隨訪，術(shù)前的麻木癥狀平均時(shí)間是16.7個(gè)月，術(shù)后平均經(jīng)過4.7個(gè)月麻木癥狀消失，獲得良好的臨床效果，提示尺神經(jīng)皮下前置術(shù)是治療肘管綜合征的一種有效方法。

4.2.3 肌內(nèi)前置術(shù) 肌內(nèi)尺神經(jīng)前置是另外一種尺神經(jīng)前置的技術(shù)，該術(shù)式是將前臂屈肌、旋前圓肌部分切開，把尺神經(jīng)游離后前置于肌肉間隙內(nèi)，表淺縫合數(shù)針。支持者相信，尺神經(jīng)在這個(gè)位置能以一條直線通過肘關(guān)節(jié)；反對(duì)者認(rèn)為肌肉內(nèi)前置術(shù)因出血多、黏連重，在肌肉內(nèi)的神經(jīng)床可能形成廣泛瘢痕，尤其肌內(nèi)新神經(jīng)溝的兩端仍可能形成卡壓。目前，該術(shù)式在臨床使用較少[29]。

4.2.4 尺神經(jīng)肌下前置術(shù) 肌下尺神經(jīng)前置術(shù)是將前臂屈肌、旋前圓肌起點(diǎn)做“Z”字形切開，把游離的尺神經(jīng)完全放置在屈腕肌和旋前圓肌深面，位于正中神經(jīng)附近，再將切斷的肌肉延長(zhǎng)縫合，術(shù)中注意保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。Keiner等[30]對(duì)肌下尺神經(jīng)前置和原位尺神經(jīng)松解進(jìn)行比較研究，通過評(píng)估患者主觀癥狀，認(rèn)為二組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4.2.5 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) King首先應(yīng)用肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)來治療肘管綜合征的患者[31]。內(nèi)上髁切除術(shù)是在骨膜下暴露肱骨內(nèi)上髁，切開屈肌總腱和旋前圓肌肌腱起點(diǎn)，用骨鑿切除部分內(nèi)上髁，將骨膜與屈肌總腱和旋前圓肌起點(diǎn)縫合。Cirpar等[32]報(bào)道采用肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)部分切除術(shù)，能明顯緩解尺神經(jīng)屈肘時(shí)的張力，能明顯緩解患者感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。Hahn等[33]研究顯示應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)上髁切除術(shù)和尺神經(jīng)皮下前置術(shù)治療肘管綜合征的患者，術(shù)后療效沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Osei等[34]報(bào)道一組27 例肘管綜合征的患者行改良保留肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的斜行內(nèi)上髁切除減壓術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。但是由于內(nèi)側(cè)髁切除的大小很難控制，除非內(nèi)上髁有增生肥大采用切除外，目前臨床應(yīng)用較少[35]。

4.2.6 內(nèi)鏡下減壓術(shù) 肘管綜合征的內(nèi)鏡下尺神經(jīng)減壓手術(shù)是1995年Tsai首先提出的[36]，隨后，不同的內(nèi)鏡下減壓技術(shù)術(shù)式被逐漸報(bào)道。該術(shù)式具有顯露范圍小、減壓徹底和瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)。楊明杰等[37]報(bào)道11 例伴尺神經(jīng)滑脫的肘管綜合征患者行內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解聯(lián)合內(nèi)上髁微小切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月11 例患者感覺基本恢復(fù)正常，術(shù)后3個(gè)月7 例肌力恢復(fù)至4級(jí)以上，復(fù)查肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度有顯著改善。Dützmann等[38]報(bào)道了一組114 例患者，其中59 例患者行原位開放原位松解手術(shù)，55 例患者行內(nèi)鏡下尺神經(jīng)原位松解術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)和開放手術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較，1～3 d，3～10 d，分別是45.8%比67.3%，42.5%比25.4%。術(shù)后早期康復(fù)肘關(guān)節(jié)完全活動(dòng)范圍，內(nèi)鏡組優(yōu)于開放手術(shù)組，術(shù)后2年的手術(shù)效果相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于內(nèi)鏡下減壓技術(shù)具有顯露范圍小，減壓徹底和瘢痕少的優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到大家的關(guān)注，臨床應(yīng)用有增多的趨勢(shì)

4.5 并發(fā)癥 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支在肘管手術(shù)切口中可遇到，損傷后會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)瘤的形成，前臂出現(xiàn)感覺異常和疼痛異常，痛性瘢痕的形成。另外，單純的原位松解可能會(huì)造成尺神經(jīng)的滑脫，術(shù)中需評(píng)估尺神經(jīng)的活動(dòng)度，避免發(fā)生尺神經(jīng)半脫位的并發(fā)癥。

大量的比較研究證實(shí)，不同的手術(shù)方法之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2，33，38]。目前的研究顯示，尺神經(jīng)的原位松解手術(shù)有逐步增加的趨勢(shì)。Soltani等[2]報(bào)道了美國肘管綜合征門診手術(shù)調(diào)查，尺神經(jīng)前置手術(shù)比重從1990年的49%下降到目前的37%，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)的比重逐漸加大，在女性患者中達(dá)到70%。而未來最簡(jiǎn)單的技術(shù)可能是內(nèi)鏡下減壓松解術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。但是對(duì)于有尺神經(jīng)滑脫、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬、屈曲受限、伴隨有尺神經(jīng)癥狀的患者，投擲運(yùn)動(dòng)員有外翻不穩(wěn)定和遲發(fā)性的尺神經(jīng)損害情況者，宜選用尺神經(jīng)前置術(shù)。

肘管綜合征是一種常見的疾病，近年來在病因?qū)W、解剖、診斷方法以及治療方法的選擇上都有不同程度的進(jìn)展，尤其是在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等微創(chuàng)理念的引導(dǎo)下原位切開手術(shù)得到越來越多的關(guān)注，下一步需要多中心的大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)比研究來更深入地探討肘管綜合征尺神經(jīng)原位減壓松解術(shù)的療效。

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1008-5572(2015)07-0622-05

R651.3

A

2015-01-12

劉勇(1978- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，221006。

*本文通訊作者：方有生