許鴻，呂波，曲銀娥，孟世平

(1.四川省廣漢市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 廣漢 618400；2.四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；4.四川省廣漢市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，四川 廣漢 618400)

成人DDH股骨近端CT影像學(xué)研究及臨床意義

許鴻1，呂波2*，曲銀娥3，孟世平4

(1.四川省廣漢市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川 廣漢 618400；2.四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072；3.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；4.四川省廣漢市骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，四川 廣漢 618400)

目的 本研究主要探討四川地區(qū)成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of the hip，DDH)患者股骨近端的解剖形態(tài)變異，為臨床手術(shù)治療提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 對23 例(28髖)Crowe Ⅲ～Ⅳ型成人DDH患者術(shù)前行CT+三維重建，測量股骨的頸干角、前傾角，小轉(zhuǎn)子中心上2 cm及下4 cm及股骨峽部髓腔橫徑和前后徑等，計(jì)算股骨髓腔閃爍指數(shù)(canal flare index，CFI)，將結(jié)果與正常對照組進(jìn)行對比。結(jié)果 DDH組的股骨頸干角為(117.33±3.70)°，前傾角為(32.16±4.11)°，股骨髓腔橫徑和前后徑在小轉(zhuǎn)子中心上2 cm平面分別為(29.28±2.03) mm和(26.28±1.49) mm，在小轉(zhuǎn)子下4 cm平面分別為(12.99±1.46) mm和(13.88±1.03) mm，在峽部平面分別為(9.86±0.77) mm和(12.68±1.87) mm，CFI值為(3.56±0.68)，DDH組的股骨近端形態(tài)學(xué)參數(shù)與正常組間對比有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 成人DDH行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，應(yīng)考慮股骨側(cè)的解剖形態(tài)變異，靠外后擴(kuò)髓以糾正前傾角，選用適合的假體柄并注意防止股骨骨折。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，影像學(xué)測量，全髖置換術(shù)，髓腔閃爍指數(shù)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(developmental dysplasia of hip，DDH)是一種較常見的髖關(guān)節(jié)疾病，多因兒童時期漏診、延誤治療或治療不當(dāng)所致。我國六大城市新生兒平均發(fā)病率為3.9%，男女比為1︰6～1︰8，以成都地區(qū)8.2%為最高[1]。

成人DDH由于解剖變異較大，在手術(shù)設(shè)計(jì)上存在較大的爭論，手術(shù)難度較大，失敗率高且并發(fā)癥多。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療成人DDH的重要方法之一，術(shù)前通過影像學(xué)的手段，詳細(xì)了解患者髖部解剖學(xué)的變異顯得尤為重要[2-3]。本研究主要針對四川地區(qū)成人高位DDH患者，通過與正常組對照研究，探討股骨近端的解剖學(xué)形態(tài)變異，為手術(shù)提供影像學(xué)支持和幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月至2012年10月我院關(guān)節(jié)外科收治的23 例(28髖)Crowe Ⅲ～Ⅳ型成人先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者，Ⅲ型14 例(16髖)，Ⅳ型9 例(12髖)，其中男性6 例，女性17 例，左側(cè)11髖，右側(cè)17髖，年齡21～56 歲，平均(33.7±9.3) 歲，體重43～76 kg，平均(60.8±7.2) kg，所有患者均行THA手術(shù)。選擇同期在骨科住院的同齡健康成年人28髖為對照組，兩組研究對象年齡、身高、體重均衡。

1.2 研究方法

1.2.1 CT平掃+三維重建 所有患者術(shù)前均行CT平掃+三維重建，對照組做相同項(xiàng)目檢查。CT掃描時患者雙側(cè)下肢固定于中立位，雙側(cè)髂前上棘與檢查臺保持平行。

1.2.2 解剖參數(shù)測量 通過股骨三維重建圖像，進(jìn)行解剖參數(shù)的測量。股骨頸干角與股骨頸前傾角：在CT-TDR圖水平位上去除骨盆，股骨頸最長像上測量股骨頸軸線與股骨縱軸的夾角為頸干角；在股骨頸最大像垂直面上，股骨頸與股骨的額面的夾角為前傾角(見圖1)。股骨近端髓腔直徑及峽部髓腔直徑：在水平位像上，分別在小轉(zhuǎn)子中心點(diǎn)上20 mm、下40 mm及峽部處去骨，翻轉(zhuǎn)至髓腔切面，分別測量順股骨頸方向的橫徑與前后徑(見圖2)；在股骨CT橫斷面圖像上，確定股骨髓腔最狹窄處為峽部，峽部橫斷面的最長內(nèi)徑線為前后徑，垂直于前后徑中點(diǎn)的髓腔內(nèi)徑為橫徑；髓腔閃爍指數(shù)(canal flare index，CFI)用于描述股骨近端內(nèi)部形態(tài)，在CT測量中即小轉(zhuǎn)子近端2 cm處與股骨峽部的髓腔橫徑比值。

a 正常組頸干角 b 脫位組頸干角 c 正常組前傾角 d 脫位組前傾角

圖1 股骨頸干角與股骨頸前傾角的測量

2 結(jié) 果

脫位組頸干角平均(117.33±3.70)°，明顯小于對照組(132.06±3.69)°；脫位組前傾角平均(32.16±4.11)°，明顯大于對照組(21.10±3.28)°，提示脫位組股骨頸向前旋轉(zhuǎn)；脫位組股骨近端及峽部髓腔變窄，股骨近端髓腔橫徑和前后徑分別為(29.28±2.03) mm和(26.28±1.49) mm，對照組分別為(45.18±2.88) mm和(37.11±2.15) mm，脫位組小轉(zhuǎn)子下4 cm股骨髓腔橫徑(12.99±1.46)，前后徑(13.88±1.03)，對照組分別為(21.27±2.31) mm和(18.68±2.82) mm；脫位組峽部橫徑及前后徑分別為(9.86±0.77) mm和(12.68±1.87) mm，對照組為(11.88±1.03) mm和(14.27±2.31) mm；脫位C組FI為(3.56±0.68)，小于對照組(4.32±0.57)，提示DDH股骨近端形態(tài)更接近“煙囪型”，以上兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表1。

a 截骨定位像 b 小轉(zhuǎn)子上20 mm髓腔徑 c 小轉(zhuǎn)子下40 mm髓腔徑 d 脫位組峽部徑

圖2 股骨髓腔徑的測量

表1 兩組股骨CT參數(shù)測量結(jié)果比較

成人DDH行THA時，術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)測量相關(guān)股骨解剖參數(shù)，充分了解股骨的近端的解剖形態(tài)變異，為糾正增大的前傾角，應(yīng)該盡量靠大轉(zhuǎn)子外后擴(kuò)髓，切勿暴力擴(kuò)髓，防止股骨骨折，選用適合的特制假體柄，必要時選用組配式假體柄。

3 討 論

成年DDH由于長期脫位狀態(tài)造成髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及軟組織發(fā)育異常，股骨頭靠拉長增厚的關(guān)節(jié)囊支持，股骨頭扁平，股骨頸短粗，股骨大轉(zhuǎn)子變小、靠后，股骨偏心距減?。还晒乔皟A角增大，頸干角變小，股骨髓腔狹窄、變細(xì)[4]。髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、瘢痕化，部分肌肉因長期缺乏應(yīng)力刺激而出現(xiàn)萎縮，而一些肌肉則出現(xiàn)代償性增生肥大，以適應(yīng)髖關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動。這些解剖變異造成THA手術(shù)相當(dāng)復(fù)雜困難，常常導(dǎo)致THA術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，常見術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥包括脫位、髖臼及股骨骨折、髖臼內(nèi)移、神經(jīng)損傷、早期假體松動等。

3.1 股骨前傾角的臨床意義 我們的研究數(shù)據(jù)表明成年DDH伴有不同程度股骨頸干角縮小，前傾角增大，髓腔狹窄。在DDH患者中股骨頸前傾角增大很常見，是否矯正，目前觀點(diǎn)不一。股骨頸前傾角在髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常步態(tài)方面扮演著重要的角色[5]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨前傾角矯正不充分是術(shù)后再脫位的原因之一[6]，故前傾角過大有必要予以糾正。髖關(guān)節(jié)是一個復(fù)雜的力學(xué)傳遞系統(tǒng)，髖臼及股骨頸的任何解剖位置的改變，即髖臼的發(fā)育不良和股骨頸前傾角的增大，都將破壞力的傳遞過程，使身體的重力線和股骨負(fù)重線之間存在了扭矩，不利于髖關(guān)節(jié)力學(xué)的傳遞。矯正增大的前傾角可使股骨頭的解剖中心、旋轉(zhuǎn)中心以及髖臼的弧形中心更加接近，可增加負(fù)重面積，減少剪應(yīng)力和應(yīng)力集中，改善髖臼匹配程度，以達(dá)到髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求。為矯正前傾角，擴(kuò)髓應(yīng)盡量靠外后，而髓腔銼與股骨頸成角產(chǎn)生的髓腔銼對股骨距的直接撞擊易導(dǎo)致股骨骨折，因此我們認(rèn)為在行THA時應(yīng)使髓腔銼的內(nèi)側(cè)始終指向股骨矩與股骨干垂直，防止股骨劈裂和穿出。轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨可以幫助關(guān)節(jié)復(fù)位及調(diào)整前傾角[7]；股骨偏心距及髖臼旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)要求術(shù)前對雙髖正位片進(jìn)行模板測量，評價股骨假體大小、股骨柄長度、肢體長度、股骨截骨合適的平面、髖臼假體等[8]。選用自帶減前傾角或組配式假體柄，以達(dá)到糾正前傾角的目的，總體上要確定髖關(guān)節(jié)新的旋轉(zhuǎn)中心、股骨偏心距大小、恢復(fù)下肢等長。

3.2 股骨髓腔臨床意義 我們數(shù)據(jù)表明DDH股骨髓腔明顯狹窄，而CFI值偏小，提示股骨近端髓腔和峽部均狹窄，可導(dǎo)致術(shù)中股骨骨折的發(fā)生率增高，故應(yīng)匹配小號股骨柄，在股骨髓腔成形的過程中要防止股骨劈裂和穿出。大量文獻(xiàn)報(bào)道行DDH初次關(guān)節(jié)置換的術(shù)中，股骨干假體周圍骨折率較一般髖關(guān)節(jié)置換骨折發(fā)生率高[9]。DDH影響股骨假體植入的主要解剖異常有：股骨頸細(xì)而短且伴有顯著的前傾，大粗隆小且偏后，股骨干和股骨髓腔狹窄[10]。因矯正頸前傾角時，股骨頸截骨后橫斷面的長軸與矯形需要的股骨柄長軸往往并不一致，髓腔銼與股骨頸常形成夾角，扭轉(zhuǎn)應(yīng)力、細(xì)頸和對髓腔銼的箍應(yīng)力及髓腔銼成角對股骨矩直接撞擊，極易導(dǎo)致股骨骨折，當(dāng)發(fā)生股骨Ⅰ型骨折時如不及時處理，隨著髓腔銼的打入，因股骨前弓大、遠(yuǎn)端髓腔直徑細(xì)小、髓腔銼與髓腔解剖形狀不匹配，特別是與峽部不匹配，易發(fā)展形成完全骨折或Ⅱ型骨折甚至Ⅲ型股骨骨折，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備捆綁帶在股骨干發(fā)生骨折時固定使用，個別情況下可先捆綁后再擴(kuò)髓。由于股骨近端空間相對狹小，難以保證股骨柄按計(jì)劃的方向置入，可能會造成股骨頸的劈裂骨折，反之，若股骨柄按異常解剖的位置植入，卻不能糾正過大的前傾角。因此最好選擇細(xì)長的特制先髖柄[11]和骨水泥柄，此外組配式假體能較好地適應(yīng)股骨干變異，從而降低因擴(kuò)髓導(dǎo)致股骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也是不錯的選擇。

3.3 手術(shù)操作技巧 由于股骨近端的異常前傾增大及股骨近端的髓腔異常的解剖特點(diǎn)，在手術(shù)操作過程中與常規(guī)關(guān)節(jié)置換的操作有明顯不同。首先，在假體選擇上應(yīng)注意髓腔大小及弧度，應(yīng)該選擇短小先髖柄，易于適應(yīng)髓腔的形狀，并且由于近端類圓柱狀設(shè)計(jì)，便于調(diào)整假體前傾角，柄的翼狀設(shè)計(jì)，也利于獲得早期穩(wěn)定性；其次，在股骨頸截骨時，應(yīng)注意保留的股骨矩長度與肢體長度的關(guān)系，既要最大程度保留股骨矩，又不能過度延長肢體，在轉(zhuǎn)子下截骨時，應(yīng)注意截除骨干的長度，避免肢體過短，截骨處應(yīng)注意植骨，以免截骨處不愈合；最后，在安放假體柄時，注意股骨劈裂骨折，可以預(yù)捆鋼絲，以免骨折后假體不穩(wěn)。

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CT Image Study of Proximal Femur in Adults DDH Patients

Xu Hong1，Lü Bo2，Qu Yin′e3，etal

(1.Department of Joine Surgery，Orthopeadic Hospital of Guanghan，Guanghan 618400，China；2.Department of Orthopeadics，People′s Hospital of Sichuan，Chengdu 610072，China；3.Institution of Basic Medicine，Union University of Hebei，Tangshan 063000，China)

Objective To investigate the morphological anatomical abnormalities of proximal femur of high developmental dysplasia of hip (DDH) in adults in Sichuan province，and provide anatomical basis for the total hip arthroplasty(THA).Methods 28 hips in 23 adult patients with Crowe Ⅲ～Ⅳ DDH were acquired through pre-operative CT images.The neck-shaft angle，anteversion angle，trans-diameter and anteroposterior diameter of femoral medullary cavity of proximal and superior segment and isthmus were measured，and calculated to get the canal flare index (CFI).The results were then compared with normal hips.Results In DDH cases，the neck-shaft angle was(117.33±3.70)°，anteversion angle was(32.16±4.11)°.The trans-diameter and anteroposterior diameter of femoral medullary cavity of proximal segment was(29.28±2.03) mm and(26.28±1.49) mm，superior segment was(12.99±1.46) mm and(13.88±1.03) mm，the isthmus was(9.86±0.77) mm and(12.68±1.87) mm.The canal flare index was(3.56±0.68).There were significant differences in the morphological parameters of femur between suffering hips and normal hips.The differences were highly statistically significant.Conclusion For THA on Adult with DDH，efforts should be make to take its anatomical morphological variation into full consideration.The femoral medullary cavity should be expanded in the posterior and exterior part，and select the correct femoral prosthesis to rectify anteversion angle and prevent the fracture of femur.

developmental dysplasia of hip；measure of image；total hip arthroplasty；canal flare index

四川省廣漢市重點(diǎn)科研基金(GKZ20122020)；*本文通訊作者：呂波

1008-5572(2015)08-0705-04

R684.7

A

2015-01-05

許鴻(1969- )，男，副主任醫(yī)師，四川省廣漢市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，618400。