陳盛奎,伍民生,劉品晶,唐曉,李軍

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科,南寧 530011 )

·臨床研究·

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術應用于敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征檢測的效果

陳盛奎,伍民生,劉品晶,唐曉,李軍

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院重癥醫(yī)學科,南寧 530011 )

目的 探索脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(PiCCO)在敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)臨床應用效果。方法 將107例敗血癥休克和82例ARDS的患者按入院順序分為對照組和PiCCO組，在PiCCO監(jiān)測下執(zhí)行液體管理并采集兩組的相關數(shù)據(jù)，比較兩組間機械通氣時間、住ICU時間和28 d死亡率等。結果 敗血癥休克患者：PiCCO組與對照組相比，在救治6 h后，中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、乳酸降低，而平均動脈壓(MAP)上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP、HR、乳酸顯著下降，MAP和中心靜脈血氧飽和度顯著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸顯著下降。PiCCO組使用呼吸機的時間和住ICU的時間顯著縮短(均P<0.05)。ARDS患者：救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP、胸腔內血容量指數(shù)等參數(shù)較對照組升高(均P<0.05)，血管外肺水指數(shù)則低于對照組(P<0.05)；而救治72 h后，兩組間5個血動力學參數(shù)無顯著變化。PiCCO組機械通氣時間顯著短于對照組(均P<0.05)。結論 PiCCO能夠為急性重癥患者臨床救治提供連續(xù)、動態(tài)、準確的信息，對于敗血癥休克和ARDS的治療具有重要的價值。

呼吸窘迫綜合征,成人;菌血癥;休克;血流動力學;血量測定

敗血癥休克和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見且死亡率較高的兩種復雜的臨床綜合征[1]。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(PiCCO)是一項全新的結合脈搏波型輪廓分析和經肺熱稀釋于一體的分析技術，其僅采用中心靜脈導管和動脈導管，就能精確、快速的檢測和反映連續(xù)血流動力學參數(shù)和心臟舒縮功能的變化，適應范圍為需要心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的患者,包括休克、ARDS[2]。本研究分別對本院的敗血癥休克和ARDS患者在應用PiCCO技術過程中的相關參數(shù)進行分析比較，系統(tǒng)評價PiCCO技術對ARDS和敗血癥休克患者治療的指導意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以我科2009年3月至2014年7月收治107例敗血癥休克和82例ARDS患者為研究對象。在敗血癥休克患者中，原發(fā)?。褐匕Y肺部感染57例，膽道感染例23例，導管相關性感染11例，重癥胰腺炎9例，尿路感染7例。敗血癥休克的診斷標準參照2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定診斷標準，排除股動脈置管禁忌者、年齡<20歲以及終末期多臟器衰竭者[3]。將納入的107例患者按入院順序，分為單雙兩組，單數(shù)為PiCCO組54例，雙號為對照組53例。

表1 兩組感染性休克患者3個時間點的血流動力學指數(shù)比較

注：與對照組比較，aP<0.05

在ARDS患者中，原發(fā)?。褐匕Y肺炎45例，腹腔感染12例，多發(fā)性創(chuàng)傷9例，HINil 7例，重癥急性胰腺炎6例，尿路感染3例。ARDS參照2012年ARDS柏林定義標準診斷[4]。排除標準：細菌性心內膜炎、重度肺動脈高壓和肺葉切除術后。將納入的ARDS患者同上也分為兩組：PiCCO組和對照組，兩組各41例患者。兩種疾病的PiCCO組和對照組患者的年齡、性別、APACHE lI評分、SOFA評分、以及血動力學治療前參數(shù)如HR、MAP、VCP、乳酸和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有納入本研究的患者在進入ICU后均依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》采用小潮氣量機械通氣等常規(guī)治療，以Seldinger法留置中心靜脈導管(美國Arrow公司)和PiCCO導管(德國Pulsion公司)[5]。對照組在常規(guī)監(jiān)護及一般治療基礎上，根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、血氣分析等情況經驗性給予液體管理治療。PiCCO組：入組后在對照組一常規(guī)監(jiān)護及一般治療基礎上，在PiCCO指導下依據(jù)血流動力學監(jiān)測結果，根據(jù)PiCCO容量管理決策樹的參考值，選擇血管活性藥物、調整體輸注類型、輸注速度，必要時進行脫水治療，進行積極的液體容量管理。記錄治療前、治療后6 h、24 h、72 h時，PiCCO各監(jiān)測值及其他血動力學參數(shù)，同時記錄患者機械通氣時間、入住ICU時間和死亡率。

1.3 醫(yī)學倫理學 全部研究均符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規(guī)，同時得到醫(yī)院倫理委員會批準，并有家屬或患者本人簽署同意書。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較用獨立樣本t檢驗，組間死亡率比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 感染性休克

2.1.1 三個時間點感染性休克患者PiCCO輔助治療后參數(shù)比較 如表1所示，相較于對照組，PiCCO組在救治6 h后，CVP、HR、乳酸數(shù)值顯著下降，而MAP檢測結果顯著上升(均P<0.05)；救治24 h后，CVP，HR，乳酸顯著下降，MAP和ScVO2顯著上升(均P<0.05)；救治72 h后，乳酸顯著下降，P<0.05。

2.1.2 PiCCO輔助治療后28 d死亡率、使用呼吸機時間以及住ICU時間比較分析 治療28 d后，兩組的死亡率差異無統(tǒng)計學意義，但是PiCCO組使用呼吸機時間和住ICU時間顯著縮短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組感染性休克患者28 d死亡率、使用呼吸機時間、住ICU時間比較

注：與對照組比較，aP<0.05

表3 兩組在3個時間點的血流動力學指標的比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 ARDS

2.2.1 兩組ARDS患者在3個時間后的血流動力學指標的比較 救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP，ITBVI等參數(shù)較對照組顯著升高，EVLWI顯著降低(均P<0.05)；而在72h時，兩組間5個血動力學參數(shù)無顯著變化(P>0.05)，見表3。

2.2.2 兩組ARDS患者28 d死亡率、使用呼吸機時間、住ICU時間比較 相比于對照組，PiCCO組能夠顯著的縮短呼吸的使用時間，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組ARDS患者28 d病死率、使用呼吸機時間、住ICU時間比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

血流動力學及相關的流體治療監(jiān)測對急性重癥患者的早期診斷、預后的判斷及治療終點的選擇、療效的觀察、方案的調整都起著至關重要的作用[6]。優(yōu)化的流體狀態(tài)始終是急救護理的一個重要的挑戰(zhàn)，因為液體超負荷會導致器官水腫和后續(xù)死亡率的增加，同時不充分的循環(huán)流液將會導致灌注壓力的不足和氧氣運輸。最近數(shù)十年，流體檢測技術飛速發(fā)展，肺動脈導管(PAC)已經被廣泛應用于臨床，但是其并沒有有效的提高患者的預后。而另一種技術PiCCO有可能對有效檢測患者血動力學參數(shù)并提高患者預后提供選擇。PiCCO是熱稀釋法技術和連續(xù)脈沖輪廓分析技術結合的一種全新的技術，其能全面連續(xù)監(jiān)測重癥患者的血流動力學狀態(tài)，它包括血管張力、血管預負壓和心功能指標等，同時能準確的提供流體狀態(tài)和肺水腫，而且臨床干擾因素少。PiCCO系統(tǒng)相較于PAC有就很多優(yōu)點：(1)PiCCO有較低的侵入性，減少PAC引發(fā)的一些相關的并發(fā)癥。(2)PiCCO系統(tǒng)是唯一能夠測定心臟舒張末總容積量(GEDV)和EVLW。(3)PiCCO允許測定連續(xù)的心輸出量。(4)PiCCO整合了一系列的血流動力學參數(shù)。

敗血癥休克和ARDS是重癥監(jiān)護房(ICU)常見且死亡率較高的兩種復雜的臨床綜合征[7]。感染性休克患者提倡早期目標性的容量復蘇(EDGT)，可以有效降低患者的死亡率約16%[8]。臨床上常用的反映心臟前負荷壓力指標(中心靜脈壓力、肺動脈嵌頓)易受心血管順應性、胸腔內壓等多種因素影響，不能準確代表心臟前負荷，更不能反映血管外肺水的變化如CVP，作為壓力指標，能反映患者的心臟前負荷，但是其受到多種因素的限制，準確率較差。而PiCCO技術能準確提供前負荷指標。本研究中，發(fā)現(xiàn)相較于對照組，在救治6 h和24 h后，PiCCO組的CVP、HR、乳酸顯著下降，而MAP顯著上升。同時發(fā)現(xiàn)PiCCO組雖然沒有顯著改善死亡率，但是顯著縮短了機械通氣時間和住ICU時間，提示PiCCO監(jiān)測輔助治療對于判斷危重患者的病情變化和預后有較重要的價值。

ARDS在ICU的病死率極高。由于ARDS肺部血管滲透性高，顯著增加早期目標導向治療(EGDT)實施難度[9]。本研究發(fā)現(xiàn)PiCCO組6 h和24 h時CVP和ITBVI顯著高于對照組，提示PiCCO指導下EGDT能夠有效地進行液體復蘇。通過檢測ITBVI和CI，臨床醫(yī)生能夠準確評估患者的有效溶血量，心功能等情況。EVLWI是研究肺水腫的定量指標，可以早期、靈敏、直觀地提示肺水腫發(fā)生的可能，有助于防治早期肺水腫的患者在液體復蘇中增多、改善組織氧代謝[10]。有研究證實，EVLW檢測可指導感染性休克和ARDS治療，對EVLWI和ITBVI的實時檢測患者的前負荷和肺水腫情況，可以指導早期補液速度和補液量，有效減少機械通氣率和死亡率[6],這與本研究的結果基本一致。肺水腫的指標EVLWI與ARDS患者的機械通氣時間、住院時間和病死率都有明顯的相關，PICCO組能夠顯著的縮短了機械通氣時間[11-12]。

PiCCO能夠為急性重癥患者提供連續(xù)的血流動力學變化參數(shù)，為臨床醫(yī)生提供了患者病例信息，對于感染性休克和ARDS的治療提供了重要的臨床價值。

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陳盛奎，主治醫(yī)師，Email：hhyy000110@163.com

李軍，主治醫(yī)師，Email:yyjj0010@163.com

R631.3;R563.8

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.032

2014-12-10)