胡西貝，陳國(guó)忠，陳東生

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科，合肥 230036；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科)

·論著·

小劑量氯胺酮對(duì)老年患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響

胡西貝1，陳國(guó)忠2，陳東生2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)麻醉科，合肥 230036；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科)

目的 探討小劑量氯胺酮對(duì)老年患者椎管內(nèi)麻醉下行全髖關(guān)節(jié)置換(THR)/全膝關(guān)節(jié)置換(TKR)術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙(POCD)的影響。方法 選擇在椎管內(nèi)麻醉下行擇期THR/TKR手術(shù)老年患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組各30例，研究組于麻醉后予氯胺酮0.2 mg/kg負(fù)荷量，并以5～10 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組給予等容量生理鹽水。于術(shù)前24 h(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、60 min(T4)、90 min(T5)、術(shù)后2 h(T6)及術(shù)后24 h(T7)點(diǎn)記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)。記錄圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件，于T1、T6、T7進(jìn)行MMSE評(píng)分并測(cè)定神經(jīng)特異性烯醇化酶、S100B血清濃度。結(jié)果 與對(duì)照組比較，研究組在T6處MMSE評(píng)分較高， POCD發(fā)生率及S-100B血清濃度均顯著降低(P<0.05)。結(jié)論 小劑量氯胺酮可安全、有效減少椎管內(nèi)麻醉下行TKR/THR老年患者術(shù)后2 h POCD發(fā)生率，并改善術(shù)后24 h POCD的發(fā)生。

麻醉,脊椎；氯胺酮 ；認(rèn)知障礙;關(guān)節(jié)成形術(shù),置換

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)屬術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多表現(xiàn)為術(shù)后的短期記憶、精神集中、語(yǔ)言交流、識(shí)別等智能受損癥狀，可造成患者自理能力及生活質(zhì)量下降、死亡率升高等不良影響。氯胺酮(KTM)屬N-甲基-D-天門冬酸受體拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁作用。有報(bào)道稱[1]采用小劑量KTM可減少心臟術(shù)后POCD發(fā)生率，本研究以此為基礎(chǔ)，將其應(yīng)用于POCD發(fā)生率較高的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)中以探討其安全及有效性，為臨床應(yīng)用提供新思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1～6月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院行腰硬聯(lián)合麻醉下?lián)衿赥KA/THR手術(shù)患者共60例，男女不限，年齡大于60歲，體重40～80 kg，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(ASA評(píng)分表) I～I(xiàn)II級(jí)，入選患者隨機(jī)分入研究組和對(duì)照組。排除術(shù)前即存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神、心理疾病，肝腎、凝血功能異常，存在嚴(yán)重心腦血管疾病及嚴(yán)重視聽障礙而無(wú)法與訪視人員交流的患者。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及術(shù)后24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有受試者對(duì)實(shí)驗(yàn)及治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有入選患者術(shù)前30 min肌注巴比妥100 mg；進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度(SPO2)，并在完成右頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈穿刺后采用“一點(diǎn)法”行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，選擇腰3-4間隙行正中穿刺，待內(nèi)針穿刺見(jiàn)腦脊液后將1.5 mL 0.5%布比卡因稀釋液(2 mL 0.75%布比卡因加無(wú)菌注射用水至3 mL，混勻后取1.5 mL)勻速推入，此后向硬膜外腔置入導(dǎo)管，向頭端置管3 cm并固定；囑患者平臥位，先向硬膜外導(dǎo)管推入3 mL 2%利多卡因負(fù)荷劑量，若患者無(wú)明顯不適則根據(jù)手術(shù)平面需要向硬膜外腔間斷追加。負(fù)責(zé)配藥的人員將100 mg氯胺酮稀釋至50 mL，交予對(duì)分組不知情的研究組麻醉醫(yī)生，在麻醉完成后即刻經(jīng)頸內(nèi)靜脈緩慢推注0.2 mg/kg負(fù)荷量，此后按照5～10 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組則按同樣方法泵注等容量生理鹽水。術(shù)中常規(guī)予3 L/min低氧流量持續(xù)吸氧，使SPO2≥95%，維持血壓在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)；常規(guī)用藥包括止吐、抑酸藥品，除此之外不再給于其他輔助藥品。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)患者體重采用相同靜脈自控電子鎮(zhèn)痛泵配方進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

觀察指標(biāo)記錄患者性別、年齡、身高、體重、受教育年限、基礎(chǔ)血壓、心率、手術(shù)類型、手術(shù)及麻醉時(shí)間、相關(guān)不良事件(包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、流涎、頭暈頭痛、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等)及術(shù)后1 d鎮(zhèn)痛評(píng)分；麻醉前1 d(T1)、切皮時(shí)(T2)、手術(shù)開始后30 min(T3)、60 min(T4)、90 min(T5)、術(shù)后2 h(T6)及術(shù)后24 h(T7)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和SPO2，由未參與麻醉過(guò)程的研究人員于術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后2 h(T6)及術(shù)后24 h(T7)點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀況檢查法(MMSE)評(píng)分并采集頸內(nèi)靜脈血液標(biāo)本測(cè)定神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)及S-100B血清濃度，按入選患者的組別分別計(jì)算兩組患者術(shù)前1dMMSE評(píng)分的SD值，若術(shù)后患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前下降超過(guò)1個(gè)SD則判定該患者發(fā)生了POCD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組內(nèi)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，同一變量在多時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)中MAP、BP及SPO2在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組有4名患者(均為女性)出現(xiàn)術(shù)中流涎(P<0.05)，余不良事件組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T6、T7時(shí)均較T1時(shí)降低(P<0.05)；T6、T7時(shí)，研究組患者評(píng)分均高于對(duì)照組，但僅T6時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同組別患者M(jìn)MSE評(píng)分均值比較

注：與T1點(diǎn)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

T6時(shí)研究組患者POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，T7時(shí)研究組POCD發(fā)生率雖較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同組別患者POCD發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

兩組患者T1、T6和T7時(shí)NSE血清濃度均無(wú)顯著變化。兩組S-100B血清濃度在T6、T7時(shí)均較T1時(shí)升高(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組S-100B血清濃度在T6時(shí)降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

短期POCD指手術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)的POCD，其發(fā)生率受到多種因素的影響，故各文獻(xiàn)報(bào)道的短期POCD發(fā)生率相差懸殊。非心臟手術(shù)中，骨科矯形手術(shù)(如TKR、THR等)患者出現(xiàn)PCOD的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)41%[2]，有研究認(rèn)為這與骨科手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的脂肪微粒等微栓塞物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成腦局部梗塞繼而影響腦功能有關(guān)[3]。麻醉方式對(duì)POCD的影響目前并不明確，雖然有研究支持全身麻醉較區(qū)域阻滯麻醉更易引發(fā)POCD，但大樣本研究[4]發(fā)現(xiàn)POCD并不受麻醉方式的影響。因此，本研究選擇了存在POCD高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的行骨科矯形手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，統(tǒng)一采用椎管內(nèi)麻醉，以觀察靜脈應(yīng)用小劑量氯胺酮可能存在的不良作用及對(duì)該類手術(shù)患者早期POCD的影響。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(T1、T6、T7)血清NSE、S-100B濃度變化

注：與T1點(diǎn)比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05；與T6組比較，cP<0.05

本研究中選用的實(shí)驗(yàn)藥品氯胺酮是一種具有抗炎作用的非選擇性NMDA受體拮抗劑，作為全身麻醉藥品時(shí)它具備抗炎作用且對(duì)呼吸影響較小，但可導(dǎo)致術(shù)后多種精神癥狀的發(fā)生；而小劑量氯胺酮(0.1～0.5 mg/kg)在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、抗抑郁作用的同時(shí)，不良反應(yīng)顯著減少。另有研究[5]支持KTM的神經(jīng)保護(hù)作用，本研究中KTM組患者POCD發(fā)生率僅在術(shù)后2 h時(shí)顯著低于CON組，而術(shù)后1 d則效能下降可能與術(shù)后氯胺酮的代謝造成有效血藥濃度下降有關(guān)，是否術(shù)后維持用藥、用藥劑量如何調(diào)整才能有效改善這一結(jié)果有待進(jìn)一步研究闡明。

雖然現(xiàn)在用于POCD診斷的可靠生化標(biāo)志物尚未達(dá)成一致意見(jiàn)[6]，但許多研究中將腦損傷標(biāo)志物NSE、S-100B蛋白納入診斷參考。NSE及S-100B均存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)二者可迅速釋放入外周循環(huán)，二者血清濃度的高低可以提示腦損傷的嚴(yán)重程度[7-8]。Rasrnussen等[9]研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者早期POCD的發(fā)生可能與術(shù)后NSE、S-100B水平相關(guān)，而全麻腹部手術(shù)患者早期POCD的發(fā)生可能僅與S-100B相關(guān)，導(dǎo)致二者出現(xiàn)差異的原因可能是NSE在神經(jīng)元僅受到輕微損傷時(shí)敏感性降低所致。而目前尚無(wú)NSE水平與非心臟手術(shù)早期POCD存在相關(guān)性的報(bào)道。

綜上所述，小劑量氯胺酮可顯著減少在椎管內(nèi)麻醉下行TKR/THR老年患者術(shù)后2 h POCD發(fā)生率并降低術(shù)后S-100B血清濃度，且對(duì)術(shù)后1 d時(shí)POCD的發(fā)生可能具有改善作用。

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The effect of low-dose ketamine on early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with intraspinalanesthesia

HU Xibei*, CHEN Guozhong , CHEN Dongsheng

(*Department of Anesthesiology，Anhui Provincial Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230036，China)Corresponding author:Chen Dongsheng, Email：cdsheng315@sohu.com

Objective In the present study,the author tries to explore the application of small doses of ketamine after spinal anesthesia on the early postoperative cognitive dysfunction(POCD) of elder patients who

total hip replacement(THR) or total knee replacement(TKR).Method In the present research,60 elder patients who would receive elective THR under spinal anesthesia were selected and divided into two groups with 30 patients for each group.For the research group,subjects first received a dose of 0.2 mg/kg ketamine after spinal anesthesia and then a dose of 5-10 μg·kg-1· min-1ketamine was continuously applied until the end of the operation while in the control group,the subjects received equal amount of normal saline.Then the MAP,HR and SPO2at the following points were recorded:24h before the operation(T1),the moment of skin incision(T2),30min(T3),1h(T4),1.5h(T5),two hours(T6) and 24h(T7) after the operation.Besides,the adverse reactions during the perioperative period were also recorded and MMSE assessments at T1,T6 and T7 were conducted.The NSE (neural specific enolase) and S-10B serum concentration were also tested.Result Compared with the control group,the research group got high MMSE mark at T6,which mean that there was low POCD rate and low S-10B serum concentration.Conclusion Through this research,it is found that the application of small dose of ketamine after anesthesia on elder TKR/THR patients is safe and could effectively reduce POCD rate after 2 h of the operation.Even 24 h over the operation,the POCD condition for subjects in the research group is much better.

Anesthesia, Spinal；Ketamine；Cognition Disorders;Arthroplasty, Replacement

胡西貝，醫(yī)師，Email：303227129@qq.com

陳東生，副主任醫(yī)師，Email：cdsheng315@sohu.com

R614.4;R741

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.021

2014-06-13)