鐘少龍

?

·臨床與基礎(chǔ)研究·

重型肝炎合并感染發(fā)生的相關(guān)因素分析

鐘少龍

目的 研究重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素。方法 回顧分析我院自2007年10月至2014年10月于我科治療的550例乙型重型肝炎患者臨床資料，依據(jù)是否合并感染分為兩組，研究組(n=140例)為合并感染，對(duì)照組(n=410例)為不合并感染。采用Logistic單因素、多因素回歸分析判定重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 研究組醫(yī)院感染202例次，8例為3個(gè)部位感染、38例為2個(gè)部位感染、156例為單部位感染；14例次為尿路感染、36例次為上呼吸道感染、26例次為下呼吸道感染、88例次為腹腔感染、10例次為血液感染、10例次為口腔真菌感染、6例次為膽道感染、8例次為腸道感染、4例次為皮膚皰疹感染。研究組140例患者共感染202次，42例痰液、腹水、血液、尿、糞留取樣本中培養(yǎng)共計(jì)64株(20.79%)陽(yáng)性菌。研究組Logistic單因素回歸分析示，患者年齡、低蛋白血癥、合并糖尿病、合并并發(fā)癥、侵入性操作、應(yīng)用激素、應(yīng)用抗生素、住院天數(shù)為重型肝炎合并感染的影響因素。研究組Logistic多因素回歸分析示，患者低蛋白血癥、合并糖尿病、應(yīng)用激素、使用抗生素、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)為重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 重型肝炎合并感染以腹腔、呼吸道最為常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌為主，低蛋白血癥、合并糖尿病、應(yīng)用激素及抗生素、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

重型肝炎；感染；危險(xiǎn)因素

重型肝炎患者的肝細(xì)胞會(huì)大量、廣泛性壞死，直接導(dǎo)致肝臟生物轉(zhuǎn)化、解毒、合成、排泄等功能障礙[1]，嚴(yán)重者可能有失代償表現(xiàn)，病情發(fā)展迅速，進(jìn)一步惡化則出現(xiàn)多系統(tǒng)衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)[2]。研究顯示，該病患者由于病程長(zhǎng)、門(mén)體靜脈側(cè)支循環(huán)等因素，導(dǎo)致血液循環(huán)中病原微生物的進(jìn)入機(jī)會(huì)升高，同時(shí)隨著侵入性診療的廣泛開(kāi)展，使患者更易出現(xiàn)各種感染。文獻(xiàn)報(bào)道，感染是引發(fā)重型肝炎患者死亡的關(guān)鍵性因素[3]。本文回顧分析我院自2007年10月至2014年10月于我科治療的550例乙型重型肝炎患者臨床資料，旨在研究重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

我院自2007年10月至2014年10月，于我科治療的550例乙型重型肝炎患者臨床資料，依據(jù)是否合并感染分為兩組，研究組(n=140例)為合并感染，對(duì)照組(n=410例)為不合并感染。研究組男性118例、女性22例，年齡最大68歲、最小20歲、平均年齡(41.17±8.65)歲，病程最長(zhǎng)18個(gè)月、最短3個(gè)月、平均病程(4.15±1.22)月。對(duì)照組男性265例、女性145例，年齡最大66歲、最小21歲、平均年齡(43.58±6.62)歲，病程最長(zhǎng)15個(gè)月、最短4個(gè)月、平均病程(3.82±1.16)月。兩組在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者診斷均符合《病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)體檢、血常規(guī)、腹部超聲、肺部X線(xiàn)等檢查判定是否合并感染。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

入院72 h以?xún)?nèi)即出院或死亡者；入院前即予抗生素治療者，藥物性、酒精性、代謝性肝病、自身免疫性肝病導(dǎo)致的重型肝炎；原發(fā)性肝癌導(dǎo)致的重型肝炎。

四、方法

整理、歸納患者年齡、性別、住院天數(shù)、感染部位、肝炎病毒病原學(xué)、并發(fā)癥、侵入性操作的種類(lèi)與持續(xù)時(shí)間，收集血常規(guī)、肝功能、血電解質(zhì)、PT、AFP、Cr、BUN等血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)抽出液、血液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。采用Logistic單因素、多因素回歸分析判定重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、研究組感染部位分布情況

患者醫(yī)院感染202例次，8例為3個(gè)部位感染、38例為2個(gè)部位感染、156例為單部位感染。14例次為尿路感染，36例次為上呼吸道感染，26例次為下呼吸道感染， 88例次為腹腔感染，10例次為血液感染，10例次為口腔真菌感染， 6例次為膽道感染，8例次為腸道感染， 4例次為皮膚皰疹感染(見(jiàn)表1)。

二、研究組患者感染菌譜構(gòu)成比

140例患者共感染202次，42例痰液、腹水、血液、尿、糞留取樣本中培養(yǎng)共計(jì)64株(20.79%)陽(yáng)性菌(見(jiàn)表2)。

三、研究組Logistic單因素回歸結(jié)果

分析顯示，患者年齡、低蛋白血癥、合并糖尿病、合并并發(fā)癥、侵入性操作、應(yīng)用激素、應(yīng)用抗生素、住院天數(shù)為重型肝炎合并感染的影響因素(見(jiàn)表3)。

四、研究組Logistic多因素回歸結(jié)果

分析顯示，患者低蛋白血癥、合并糖尿病、應(yīng)用激素、使用抗生素、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)為重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表4)。

表1 重型肝炎合并感染的感染部位分布情況

表2 重型肝炎合并感染的菌譜構(gòu)成比情況

表3 重型肝炎合并感染的Logistic單因素回歸分析結(jié)果

表4 重型肝炎合并感染的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

重型肝炎為臨床常見(jiàn)的一種嚴(yán)重肝病，短期內(nèi)患者肝功能出現(xiàn)急劇惡化，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肝衰竭、肝性腦病、凝血功能異常，并且可進(jìn)展為多器官功能障礙[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，重型肝炎因肝臟的合成功能減弱，引發(fā)免疫功能下降、低蛋白血癥，還可有白細(xì)胞減少、抵抗力降低等表現(xiàn)[5]。與此同時(shí)，胃腸道淤血?jiǎng)t可導(dǎo)致病原菌在全身各器官定位，因此易合并感染。研究顯示，感染是導(dǎo)致肝衰竭甚至多器官功能衰竭的關(guān)鍵性因素，使肝衰竭病情進(jìn)一步惡化，預(yù)后極差。因此重視重型肝炎合并感染，是臨床治療成功的前提和保障[6]。

感染為重型肝炎最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥。據(jù)以往研究顯示，重型肝炎合并感染的危險(xiǎn)因素有，Kupffer細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙，無(wú)法清除腸道中的內(nèi)毒素及病原體；抗菌藥物的不合理應(yīng)用引發(fā)菌群失調(diào)；重型肝炎機(jī)體細(xì)胞免疫CD細(xì)胞失衡；以及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致炎性因子IL-6及TNF-α增加[7]。重型肝炎時(shí)外周血中白細(xì)胞減少，并伴隨脾功能亢進(jìn)及門(mén)靜脈高壓，同時(shí)腸道黏膜的屏障功能減弱，細(xì)菌上移，生態(tài)失衡；侵襲性操作診療過(guò)程使感染機(jī)會(huì)增加等。所以，避免重型肝炎合并感染的另一有效途徑是確保腸道的微生態(tài)平衡，使機(jī)體免疫力提高，降低腸道細(xì)菌及其他系統(tǒng)細(xì)菌的過(guò)度增殖[8]。

本研究結(jié)果顯示，重型肝炎合并感染與多因素有關(guān)。肝臟為蛋白合成的主要場(chǎng)所，在重型肝炎患者中，因肝細(xì)胞缺血、缺氧，出現(xiàn)大面積壞死，再生功能降低，導(dǎo)致肝功能呈進(jìn)行性惡化表現(xiàn)，肝細(xì)胞合成功能受損導(dǎo)致低白蛋白合成減少，血漿白蛋白降低又促進(jìn)腹水生成，促使白蛋白流失過(guò)多，更加降低了血漿內(nèi)白蛋白的含量。血清白蛋白在人體內(nèi)最主要的功能是維持血漿膠體滲透壓，轉(zhuǎn)運(yùn)血中各種物質(zhì)如膽紅素、脂肪酸以及各種藥物。所以當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，腹水滲出，而重癥肝炎患者腹腔感染占很高比例，可見(jiàn)與低蛋白血癥有明顯關(guān)系。

過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)或免疫紊亂在病毒性肝炎肝功能衰竭，特別是暴發(fā)性肝炎的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用。糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫反應(yīng)的作用，對(duì)免疫反應(yīng)的許多環(huán)節(jié)都有抑制作用，尤其在早期階段，能降低機(jī)體過(guò)高的反應(yīng)性，減輕靶細(xì)胞的免疫損傷；同時(shí)能穩(wěn)定溶酶體膜，發(fā)揮強(qiáng)大而迅速的抗內(nèi)毒素血癥的作用，從而保護(hù)肝細(xì)胞，減輕肝細(xì)胞的壞死，控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后。研究顯示，糖皮質(zhì)激素在降低重型肝炎患者病死率，改善其生化學(xué)指標(biāo)方面都有明顯作用，證明激素在治療重癥肝炎上具有一定的臨床療效，但激素使用應(yīng)相當(dāng)謹(jǐn)慎，把握好治療時(shí)機(jī)、劑量和療程相當(dāng)關(guān)鍵。

綜上所述，重型肝炎合并感染以腹腔、呼吸道最常見(jiàn)，以革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌為主，低蛋白血癥、合并糖尿病、應(yīng)用激素及抗生素、侵入性操作、住院時(shí)間長(zhǎng)是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 潘能浪,蘭蕓,鄧西子，等.HIV和HCV合并感染對(duì)患者外周血中A3GmRNA及干擾素α表達(dá)的影響.中華臨床感染病雜志,2014,7:494-499.

2 何綱,譚雁冰,劉翠珍，等.HCV病毒對(duì)中國(guó)HIV/HCV共感染者白細(xì)胞介素-7/白細(xì)胞介素-7受體的影響.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30:64-66.

3 陳耀凱.人類(lèi)免疫缺陷病毒與丙型肝炎病毒合并感染研究進(jìn)展.中華傳染病雜志,2014,32:179-181.

4 李戰(zhàn)戰(zhàn),薛靜,陳立章，等.戊型肝炎病毒感染主要危險(xiǎn)因素的Meta分析.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,47:1148-1152.

5 何鼎淳,鐘成彪,李宇海，等.肝炎后肝硬化失代償期患者合并醫(yī)院感染臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9:129-130.

6 杜云.血清前降鈣素在重型肝炎合并感染早期診斷和抗感染療效中的意義. 廣州：廣州醫(yī)學(xué)院，2012.

7 于建武,孫麗杰,趙勇華，等.乙型和丙型肝炎病毒合并感染患者的臨床特征及抗病毒治療的應(yīng)答.中華傳染病雜志,2010,28:150-154.

8 張克強(qiáng).重型肝炎與肝炎后肝硬化合并感染的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23:2062-2063,2069.

(本文編輯：易玲)

522010 廣東 揭陽(yáng)市人民醫(yī)院感染科

2015-06-02)