華夏

摘 要：老年臨終關懷作為老年社會工作中的一種服務越來越受到學者的關注，該文以6位老年臨終者為案主，分別在養(yǎng)老機構和社區(qū)中開展以認知行為療法為指導的個案工作。以老年臨終者的情緒特征為出發(fā)點，通過制定合理的認知行為療法干預方案，并且運用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行前后測量以求論證該法適用。測量及觀察得出結論：認知行為療法在臨終關懷個案工作中具有良好效果，老年臨終者不同程度出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒減少，抗逆力增強。

關鍵詞：認知行為療法 個案工作 臨終關懷

中圖分類號：C916 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2015）04（b）-0252-01

老年臨終關懷是指針對預計生存時間不足6個月的老年人，展開圍繞生理、心理、社會等方面照料、疏導、改善的全面服務。臨終是每個人必然面對的生命階段，根據埃里克森的人格發(fā)展理論，老年階段本身即有絕望感，自我調節(jié)對有尊嚴的離世起到重要作用。該研究使用個案工作的方法，選取南京市棲霞區(qū)6例臨終老年人，運用認知行為療法對其開展臨終關懷服務，通過老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行前后測量，并對效果進行初步探索。6位老年年齡在74～85歲之間，除患重病外，認知功能健全，其中4位老年人屬院舍場域中，2位在居家環(huán)境中。

1 認知行為療法使用的可行性

1.1 老年臨終者的情緒特征

1.1.1 情緒波動，表象矛盾

老年臨終者情緒波動嚴重，臨床觀察表現(xiàn)為段間歇性情緒紊亂。對疾病問題老年人在具有信心和感受絕望中反復，對于家屬同時產生依賴、懷疑、內疚的矛盾情緒。

1.1.2 抑郁、焦慮癥狀顯著

針對6例老年臨終者分別用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行測量結果如表1所示。

GDS測量結果顯示，6位案主中，3位輕度抑郁，3位中重度抑郁；SAS測量結果顯示，1位輕度焦慮，4位中度焦慮，1位重度焦慮。

1.1.3 環(huán)境交互，加深死亡恐懼

通過觀察院舍場域下的4位案主發(fā)現(xiàn)，院舍中身患重病老年人多，當案主面對病友離世狀況會明顯出現(xiàn)恐懼情緒，具體表現(xiàn)食欲下降、睡眠質量下降，啟動心理防御機制后與外界溝通交流頻次驟降等。

1.2 認知行為療法的適用性

認知行為療法認為，人的情緒是由認知而來，負性認知是導致產生負面情緒的原因，負面情緒同時又會導致偏差行為的出現(xiàn)。對于老年臨終者抑郁、焦慮的情緒狀態(tài)，認知行為療法可以減少負性認知，改變微觀生態(tài)系統(tǒng)中被老年臨終者錯誤解讀的條件，故有效。需要特別關注的是此法不適用于認知功能不全或認知功能障礙老年人。

2 認知行為療法在臨終關懷中的具體運用

2.1 改善老年臨終者認知

2.1.1 認知補給

老年臨終者對疾病的認知不足，親屬和醫(yī)護人員對病情的隱瞞往往加深老年人對疾病的恐懼感。同時，老年人固有的經驗世界中過度缺乏死亡教育，使得老年到臨終階段仍然無法正確看待死亡，進一步產生焦慮、抑郁的情緒，出現(xiàn)睡眠障礙、敏感多疑甚至幻聽臆想的癥狀。針對案主認知缺乏的問題開展8次服務，按照疾病知識補充和生死教育兩部分順序進行。

首先，社工扮演教育者的角色，通過2次疾病知識和疼痛處理知識講授幫助老年臨終者正確認知自己情況，消除未知帶來的恐懼。其次，與案主共同探討情緒對疾病的影響，發(fā)揮案主的主觀能動性。然后，通過人生回顧法，喚起臨終老年人的經驗世界，從過去的事件中挖掘出度過困難的動力，反思生命的意義。最后，結合老年人的宗教、文化背景，共同探討生死觀。

2.1.2 糾正歪曲認知

根據調查，老年臨終者負性意識強烈，表現(xiàn)在對微觀支持系統(tǒng)及自我認知曲解程度高。

如表2所示，所有院舍場域下的4位老人都認為醫(yī)護人員歧視自己；認為子女無心照料的老年人2位，1位老年人表示目前子女照顧較好，但隨著病情發(fā)展，會出現(xiàn)“久病床前無孝子”的情況；所有老年人都認為自己已是子女的負擔。其中，觀察到4位院舍居住老人，每天由專人完成醫(yī)護任務，與其他院舍老人并無別樣，同時，6位老年人日常生活完全由子女輪流照料。

針對個案中老年臨終者的認知歪曲現(xiàn)象，在第一階段已建立互信關系的基礎上，幫助其建立糾正錯誤認知的良性系統(tǒng)，2天服務一次，每次50分鐘，共計5次服務。按照負性認知識別——描述事實——內省——正向認知替代的方式減少負性認知出現(xiàn)頻次，緩解負面情緒。

2.2 建構微觀支持系統(tǒng)

在整個認知行為療法下的臨終關懷過程中，同時需對案主微觀支持系統(tǒng)進行改良以便于強化正向認知的顯現(xiàn)。該研究中，醫(yī)護人員及家屬是老年臨終者的直接接觸人，基于此提出方案。

2.2.1 院舍場域中的醫(yī)患關系建構

首先，在院舍場所中識別客觀事實下的歧視行為，對醫(yī)護人員進行勸說；其次，在服務期間與醫(yī)護人員溝通，從面部表情、語言、語調等方面給予案主更多人文關懷。

2.2.2 家屬的認知——行為矯正

家屬照料老人卻不被老人理解會產生失望、失落的情緒，面對親人的臨終事實產生悲傷情緒。這兩種情緒與老人情緒間的交互反應加劇不良的認知——行為過程。因此，告知家屬老年人事實狀況，補充心理照料知識能起到改善情緒，矯正行為的效果。

3 認知行為療法的效果

認知行為療法干預20天后，老年臨終者情緒較為穩(wěn)定，且面對病友離世等突發(fā)事件自我調節(jié)能力變強。使用老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）進行測量，3位中重度抑郁老人分值下降至20分以下轉為輕度抑郁，焦慮自評量表分值全部下降，其中1位重度焦慮者轉為中度焦慮。

參考文獻

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