潘超，瞿緒勇，吳學(xué)儀，王振亮

(山東省臨沂市莒南縣人民醫(yī)院骨科，山東 臨沂 276600)

胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折

潘超，瞿緒勇，吳學(xué)儀，王振亮

(山東省臨沂市莒南縣人民醫(yī)院骨科，山東 臨沂 276600)

目的 探討胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法 對(duì)8 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位、1 例鎖骨近端骨折及1 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位行胸鎖鉤接骨板及鎖骨鉤接骨板治療進(jìn)行回顧性分析。其中男8 例，女2 例；年齡29～64 歲，平均41.2 歲。墜落傷2 例，車禍傷8 例。結(jié)果 全部病例均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。依據(jù)Rockwood胸鎖關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)分法，優(yōu)8 例，良1 例，可1 例，優(yōu)良率90%，療效滿意。結(jié)論 胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折較克氏針、鋼板內(nèi)固定治療具有風(fēng)險(xiǎn)小、固定可靠、符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，是一種理想的內(nèi)固定治療方法。

胸鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨近端骨折；胸鎖鉤；內(nèi)固定

胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折在臨床上比較少見，常由較大的直接暴力或間接暴力作用于肩部引起。其損傷機(jī)制為：直接暴力作用于鎖骨的前內(nèi)側(cè)面，鎖骨被推向胸骨的后方形成后脫位；間接暴力通過肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)或后外側(cè)間接作用于胸鎖關(guān)節(jié)，引起胸鎖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位。胸鎖關(guān)節(jié)脫位后胸鎖韌帶及肋鎖韌帶斷裂，復(fù)位后維持復(fù)位困難。傳統(tǒng)的治療方法包括非手術(shù)治療、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、鋼板內(nèi)固定。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，并發(fā)癥多。筆者用胸鎖鉤接骨板系統(tǒng)治療10 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折，經(jīng)過隨訪觀察，術(shù)后均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共10 例，男8 例，女2 例；年齡29～64 歲，平均41.2 歲。受傷原因?yàn)椋簤嬄鋫? 例，車禍傷8 例。前脫位 8 例，其中1 例合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；后脫位1 例；鎖骨近端骨折1 例。臨床表現(xiàn)：患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處疼痛，上肢活動(dòng)后加重，患側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處隆起或凹陷畸形，局部壓痛。本組無胸骨后重要結(jié)構(gòu)損傷情況。所有患者傷后6 h～5 d手術(shù)，平均2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥位，上胸背中部墊薄枕。切口取患側(cè)近似“7”狀切口，自胸骨上部超過胸骨中線約1 cm處平行向上，達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)上緣水平，然后彎向患側(cè)，沿鎖骨近段前方延長，長8～10 cm(見圖1)。依次切開作胸骨、鎖骨骨膜下剝離，暴露脫位處鎖骨胸骨端及胸鎖關(guān)節(jié)，清除血腫及明顯碎裂的軟骨盤。在胸骨上緣中間胸鎖乳突肌中間縱行切開鎖骨間韌帶。骨膜剝離器剝離胸鎖乳突肌附著處及胸骨后側(cè)。將胸骨鉆孔導(dǎo)向器前端經(jīng)胸骨上方插入胸骨后，使導(dǎo)向孔垂直于胸骨壁進(jìn)行鉆孔、測深。在鉆孔處置入拉線導(dǎo)引器，經(jīng)胸骨后從胸骨柄上緣處引出，取下導(dǎo)引線纜頭端螺母，擰入接骨板鉤端螺紋中，回收線纜，使接骨板鉤端經(jīng)胸骨后方插入胸骨骨孔中。復(fù)位脫位或骨折，使接骨板置于鎖骨前側(cè)，依次鉆孔、測深，螺釘固定。檢查復(fù)位后的胸鎖關(guān)節(jié)或鎖骨近端骨折處穩(wěn)定性，如穩(wěn)定性好，則擰出帶線螺母，并在鉤端螺紋處安裝螺紋墊片及鎖定螺帽，防止擰入過緊而造成關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失。沖洗創(chuàng)口，注意觀察沖洗過程中有無氣泡冒出及出血情況，觀察是否有胸膜、血管等重要結(jié)構(gòu)損傷。仔細(xì)修復(fù)斷裂的胸鎖韌帶、肋鎖韌帶，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后8～10 d拆線，前臂吊帶懸吊患肢4周，期間指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免持重物，1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月門診復(fù)診，6～12個(gè)月取出內(nèi)固定物。

1.4 療效評(píng)定 療效根據(jù)Rockwood評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定[1]，疼痛：無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分；活動(dòng)范圍：正常3分，輕微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分；肌力強(qiáng)度：正常3分，輕微減弱(<25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，嚴(yán)重減弱(>50%)0分；日?；顒?dòng)受限：無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分：主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分；總分13～15分為優(yōu)，10～12分為良，7～9分為可，7分以下為差。

圖1 手術(shù)切口

2 結(jié) 果

10 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月。術(shù)后切口愈合良好，無切口感染、氣胸及重要臟器損傷。術(shù)后1個(gè)月常規(guī)復(fù)查X線片(圖2～5)，隨訪發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)固定可靠，無再脫位情況，鎖骨近端骨折對(duì)位好，無再移位情況。其中1 例胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者活動(dòng)后胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，給予局部熱敷，非甾體類藥物對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。依據(jù)Rockwood評(píng)分法[1]，優(yōu)8 例，良1 例，可1 例，優(yōu)良率90%，療效滿意。

圖2 胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前3D圖

3 討 論

胸鎖關(guān)節(jié)是由球狀的鎖骨內(nèi)側(cè)端與胸骨柄鎖骨切跡及第1肋軟骨構(gòu)成，其關(guān)節(jié)面大部分在胸骨上方，可在各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)，包括旋轉(zhuǎn)。胸鎖關(guān)節(jié)脫位后周圍的韌帶斷裂，手法復(fù)位后不能有效維持復(fù)位狀態(tài)，因此傳統(tǒng)的手法復(fù)位“8”字繃帶固定的治療方法僅適用于中度扭傷或有向后半脫位的胸鎖關(guān)節(jié)損傷。筆者認(rèn)為對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)全脫位，尤其是后脫位壓迫胸骨后方重要組織器官的應(yīng)行手術(shù)治療。

圖3 胸鎖鉤及鎖骨鉤固定術(shù)后正位X線片

圖4 鎖骨近端骨折術(shù)前3D圖

圖5 鎖骨近端骨折胸鎖鉤內(nèi)固定術(shù)后3D圖

目前，常用的內(nèi)固定方式有：a)克氏針張力帶固定；b)鎖骨鉤鋼板固定；c)鎖定鋼板及普通鋼板內(nèi)固定。上述三種方法雖然可以有效維持胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后復(fù)位狀態(tài)，但均有各自的局限性：a)黨洪勝等[2]采用張力帶固定治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，取得良好效果，但有報(bào)道發(fā)生克氏針斷裂或松脫后殘端進(jìn)入胸腔損傷重要器官引起嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)[3，4]。并且克氏針內(nèi)固定穿過胸鎖關(guān)節(jié)，損傷關(guān)節(jié)面，增加了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。b)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定保留了胸鎖關(guān)節(jié)的部分活動(dòng)，減少了內(nèi)固定的剪切應(yīng)力，為胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶的恢復(fù)提供良好的條件[5]。但是鎖骨鉤近端在胸骨柄后側(cè)無有效固定，游離于胸骨后緣，胸鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，不能用于后脫位，而且鎖骨鉤鉤狀部分的深度并不是個(gè)體化設(shè)計(jì)，容易壓迫胸骨后重要結(jié)構(gòu)。c)加壓鋼板及鎖定鋼板固定相對(duì)牢固，但由于胸骨由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨質(zhì)較薄，特別是老年骨質(zhì)疏松患者，胸骨螺釘把持力受到影響，且這種跨關(guān)節(jié)固定限制了胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，不符合生物力學(xué)要求，螺釘易拔出而引起內(nèi)固定失效。同時(shí)鋼板內(nèi)固定術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大，在胸骨外側(cè)緣和鎖骨近端上鉆孔、測深的過程及螺釘選擇過長均有可能損傷胸腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

使用胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位，其優(yōu)點(diǎn)在于：a)胸骨柄處的接骨板鉤端自后方插入胸骨骨孔中，于胸骨前旋入螺母，類似于鉚釘，使固定更可靠。b)鉤端的螺紋墊片無須與胸骨緊貼，有效保證胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求。c)胸骨鉆孔導(dǎo)向器、拉線導(dǎo)引器及帶限位功能鉆頭導(dǎo)向器的應(yīng)用，能夠有效避免操作過程中因鉆頭鉆入過深對(duì)后方重要結(jié)構(gòu)的損傷。

術(shù)中注意：a)無須切斷胸鎖乳突肌，于其前方探查胸鎖關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨盤，修復(fù)斷裂韌帶，經(jīng)后方向胸骨引入接骨板鉤端。b)剝離胸骨后方骨膜時(shí)，要小心行骨膜下剝離，并向后方稍做推壓，便于插入鉆孔導(dǎo)向器及拉線導(dǎo)引器，保持孔道與胸骨壁垂直。c)必須在骨折、脫位解剖復(fù)位的情況下彎制模板，以模板塑型胸鎖鉤接骨板。d)復(fù)位固定完成后應(yīng)修補(bǔ)破裂的關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶，關(guān)節(jié)軟骨盤完整時(shí)予以保留。e)如合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)先復(fù)位、固定胸鎖關(guān)節(jié)，再復(fù)位、固定肩鎖關(guān)節(jié)。

分析以上內(nèi)固定方法，筆者認(rèn)為胸鎖鉤接骨板治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折具有固定可靠、術(shù)中操作安全、符合胸鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意，是目前治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨近端骨折的理想內(nèi)固定方法。

[1]Rockwood CA Jr，Gorh GI，Wirth MA，etal.Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(3)：387-393.

[2]黨洪勝，邢登凱，王平年，等.不穩(wěn)定性胸鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床治療體會(huì)[J].中國矯形外科雜志，2006，14(8)：629-630.

[3]陳慶玉，程少文，寇冬權(quán)，等.胸鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后克氏針游走胸腔1 例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(1)：893.

[4]劉建斌，李春龍，梁曉芬.胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)鎖骨骨折術(shù)后克氏針折斷墜入胸腔1 例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8)：570-570.

[5]吳建軍，梁桂清，肖展豪，等.鎖骨鉤鋼板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位[J].中國矯形外科雜志，2009，17(14)：1119-1200.

1008-5572(2015)01-0068-03

R683.41

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2014-04-18

潘超(1980- )，男，主治醫(yī)師，山東省臨沂市莒南縣人民醫(yī)院，276600。