蔡國(guó)鋒，周立新，張?jiān)品?，邵?biāo)，張克強(qiáng)，李盛杰，段洪

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

蔡國(guó)鋒，周立新，張?jiān)品?，邵?biāo)，張克強(qiáng)，李盛杰，段洪*

(云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011)

目的 探討ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效。方法 2011年8月至2013年2月，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者，其中男22 例，女14 例，年齡18～64 歲，平均年齡43 歲。根據(jù)AO分型，A3型5 例，B2型6 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型11 例。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察骨折愈合情況及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月，平均10個(gè)月，所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間7～16周，平均愈合時(shí)間為13.5周。術(shù)后1年根據(jù)Conney腕關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)33 例，良2 例，中1 例，優(yōu)良率為97.2%。結(jié)論 采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，不僅能夠固定和復(fù)位粉碎性骨折，而且能防止骨折移位，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

可注射式硫酸鈣；橈骨遠(yuǎn)端骨折；治療

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床上常見，由于患者常伴有程度不同的骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)均出現(xiàn)不同程度的骨折壓縮、缺損，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定或難以復(fù)位及固定。ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣是近年臨床出現(xiàn)的人工替代骨新產(chǎn)品，其獨(dú)特的制造方法及生物學(xué)特性使其在使用后可在局部迅速起到骨黏合及支撐作用，有利于患者早期功能鍛煉，而在骨折愈合過程中又可起到良好的骨誘導(dǎo)作用并最終被機(jī)體吸收。在臨床上具有使用方便，患者痛苦小，治療時(shí)間短的特點(diǎn)。2011年8月至2013年2月，云南省昆明市第一人民醫(yī)院采用ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料 ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣治療36 例患者，男性22 例，女性14 例；年齡18～64 歲，平均年齡43 歲。致傷因素：交通事故10 例，摔傷24 例，直接打傷2 例。均為橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，根據(jù)AO分型，A3型5 例，B2型6 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型11 例。以上患者骨折入選標(biāo)準(zhǔn)均為：a)閉合復(fù)位失敗，或石膏、小夾板固定后再移位的不穩(wěn)定骨折，影響到骨折愈合或可能出現(xiàn)畸形愈合。b)橈骨短縮5 mm以上。c)閉合復(fù)位后發(fā)現(xiàn)骨缺損大于1 cm。d)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面受累或下尺橈關(guān)節(jié)移位明顯[1]。受傷后到進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為2 h～6 d，平均為3 d。

1.2 治療方法 患者的手術(shù)體位均為仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展60°～80°，麻醉使用臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血，止血帶充氣，以Lister結(jié)節(jié)為中心作腕背側(cè)縱“S”切口，長(zhǎng)約5～8 cm，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度及主要部位，于拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱間隙或拇長(zhǎng)伸肌腱與示指固有伸肌腱間隙分離進(jìn)入，充分顯露橈骨骨折端，臺(tái)上直視下以近排腕骨關(guān)節(jié)面為基礎(chǔ)整復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，結(jié)合C型臂透視證實(shí)骨折復(fù)位情況，對(duì)于相對(duì)穩(wěn)定性骨折(共20 例，其中男性12 例，女性8 例)，根據(jù)骨折具體移位方式采取持續(xù)牽引下將ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣植于復(fù)位后遺留的骨缺損處，等待5 min待ALLOMATRIX?硫酸鈣凝固后關(guān)閉傷口，無(wú)菌敷料包扎，并采用石膏夾板固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨折(共16 例，其中男10 例，女6 例)，采取先以外固定架超腕關(guān)節(jié)固定，直視下將ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣植于復(fù)位后遺留的骨缺損處，16 例不穩(wěn)定骨折患者中，有2 例出現(xiàn)復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況，采取經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端克氏針臨時(shí)固定處理，等待5 min待ALLOMATRIX?硫酸鈣凝固后關(guān)閉傷口，皮下放置無(wú)菌橡皮片引流1～2條，無(wú)菌敷料包扎。

1.3 手術(shù)后的特殊處理 術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，手術(shù)后的第2天換藥時(shí)拔出橡皮片引流，患者開始進(jìn)行患側(cè)手指鍛煉，并逐漸提高強(qiáng)度，術(shù)后2周更換石膏或調(diào)整外固定架將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，繼續(xù)固定及指導(dǎo)患者功能鍛煉，繼續(xù)復(fù)查至術(shù)后6～8周拆除外固定架，改換功能位石膏繼續(xù)固定2～3周后拆除并開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于施行克氏針固定下尺橈關(guān)節(jié)患者，克氏針于術(shù)后1個(gè)月拔出，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，復(fù)查患腕X線片及MRI，記錄患者術(shù)后1年后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，了解骨折愈合情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)Conney綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：65～79分，差：65分以下。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪10個(gè)月，所有患者骨折全部愈合，愈合時(shí)間為手術(shù)后7～16周，平均愈合時(shí)間為13.5周。10 例患者(男性5 例，女性5 例)術(shù)后出現(xiàn)術(shù)口周圍滲出或蜂窩織炎，表現(xiàn)為局部紅腫及滲出諸如痛風(fēng)結(jié)石液樣情況，經(jīng)換藥處理后傷口愈合，無(wú)術(shù)后感染情況發(fā)生，患者無(wú)全身毒副作用現(xiàn)象發(fā)生。

術(shù)后1年，根據(jù)Conney腕關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)33 例，良2 例，中1 例，優(yōu)良率為97.2%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨遠(yuǎn)端AO C3型骨折

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在既往的治療指南中，手法復(fù)位是最常見的治療方法。然而在臨床實(shí)踐中常常出現(xiàn)骨折手法復(fù)位石膏外固定后，待肢體腫脹減退后即發(fā)生骨折短縮、后傾移位。因?yàn)槭嗍遣荒芊乐构钦厶幊霈F(xiàn)短縮的，原因可能是骨小梁因骨質(zhì)疏松被壓縮，也可能是橈骨干骺端發(fā)生顯著的粉碎性骨折[2]。因此患者哪怕是再?gòu)?fù)位良好，在骨折愈合過程中也會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)的吸收及再移位，出現(xiàn)橈骨長(zhǎng)度及掌傾、尺偏角的丟失，影響患者腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)，最終出現(xiàn)患者腕關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛。如何在初期復(fù)位良好的情況下保證在骨折愈合過程中不再出現(xiàn)上述問題是近年來研究的熱點(diǎn)。近年來橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療有增多[3]，然而內(nèi)固定的使用存在諸如破壞骨折部位的血液供應(yīng)給骨折愈合帶來障礙、增加感染、骨折愈合取出內(nèi)固定后發(fā)生再骨折等缺陷。閉合復(fù)位加外固定支架技術(shù)可在一定程度上達(dá)到上述復(fù)位及固定要求，但對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重壓縮、塌陷患者，骨折難以通過周圍關(guān)節(jié)囊、韌帶的牽拉復(fù)位[4]。因此在本組患者治療過程中，均采用了有限切開的方法，在切開復(fù)位時(shí)可在直視下通過近排腕骨“反塑形”復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位后局部遺留的骨質(zhì)缺損及難以固定的關(guān)節(jié)面軟骨是切開復(fù)位及固定時(shí)處理的難點(diǎn)。與既往常采用的自體、異體骨及其他可吸收人工替代骨相比，ALLOMATRIX?生物可注射式硫酸鈣具有良好的骨組織黏合性，可將復(fù)位后內(nèi)固定難以固定的細(xì)小、帶有關(guān)節(jié)面的骨片黏合回骨折端，其良好的初期強(qiáng)度可達(dá)到骨水泥強(qiáng)度，早期即可提供良好的支撐及填充作用，因此在本組相對(duì)穩(wěn)定骨折的治療中僅僅采取石膏固定的方法，因?yàn)榭勺⑸涫搅蛩徕}在早期提供了類似內(nèi)固定的作用，而在之后的吸收過程中可注射式硫酸鈣所含骨密度可發(fā)揮良好的骨誘導(dǎo)、成骨作用，其吸收與新骨形成基本同步，一般植入體內(nèi)后完全吸收時(shí)間為30～60 d[5]。對(duì)于本組中不穩(wěn)定性骨折，通過外固定架固定及有限切開復(fù)位的情況下使用了ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣，起到了在盡量不破壞骨折端血供的情況下達(dá)到滿意的復(fù)位及植骨作用，從最終患者X線及MRI檢查結(jié)果來看，治療效果滿意。

圖2 術(shù)后左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位滿意， ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣未顯影

圖3術(shù)后1個(gè)月左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折無(wú)脫位情況

圖4 術(shù)后1年左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面平整

圖5 術(shù)后1年MRI示關(guān)節(jié)面平整，植入的ALLOMATRIX?可注射式硫酸鈣已完全吸收

圖6 術(shù)后1年左腕屈、伸、旋轉(zhuǎn)體位照示左腕關(guān)節(jié)功能良好

雖然可注射式硫酸鈣雖最終可吸收，但在操作中我們?nèi)栽谥补呛蟊M量將植骨面整復(fù)平整，以利于早期手、腕活動(dòng)時(shí)肌腱滑動(dòng)，在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，部分患者在使用注射式硫酸鈣后出現(xiàn)滲出或蜂窩織炎，表現(xiàn)為局部紅腫及滲出諸如痛風(fēng)結(jié)石液樣情況，經(jīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為與硫酸鈣產(chǎn)品本身有關(guān)[6]，經(jīng)換藥等處理后滲出停止，未發(fā)生感染情況。

綜上所述，可注射式硫酸鈣治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有廣泛適應(yīng)證，其良好的黏合性和高強(qiáng)度早期即可提供良好的支撐作用，有利于關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)，可明顯提高橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療效果，是目前治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折較為理想的方法。

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2014-03-20

蔡國(guó)鋒(1978- )，男，主治醫(yī)師，云南省昆明市第一人民醫(yī)院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪