王 波

(廣元市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 廣元 628017)

血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭臨床觀察①

王 波

(廣元市第一人民醫(yī)院腎內科，四川 廣元 628017)

目的：觀察血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭的療效。方法：我院2010-11～2014-04收治的尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者33例采用血液透析治療，觀察治療前后患者的臨床指標、生化指標及心功能情況。結果：治療后患者的臨床指標(心率、呼吸頻率、平均動脈壓)及生化指標(尿素氮、血肌酐、二氧化碳結合力、血鉀、血鈉、血氯)與治療前比較，均有極顯著性差異(均P<0.01)，且患者的心功能改善的總有效率達到96.97%。結論：血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭療效較佳。

尿毒癥；急性心力衰竭；血液透析

尿毒癥患者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等。其中尿毒癥并發(fā)心力衰竭是常見的死亡原因之一，其治療是臨床的研究重點?，F(xiàn)就我院采用血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭33例的臨床資料進行總結分析，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010-11～2014-04收治的尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者33例，均符合內科學第6版中的尿毒癥診斷標準[1]，且患者出現(xiàn)明顯的急性心力衰竭的癥狀體征：突發(fā)嚴重的呼吸困難，呼吸頻率達到30～40次/分，強迫體位、倦怠乏力、肢端厥冷、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，咳粉紅色泡沫痰，聽診雙肺滿布濕性口羅音和哮鳴音，舒張期奔馬律及肺動脈瓣第二心音亢進。其中，男19例，女14例；年齡31～71歲，平均(50.3±1.6)歲；合并感染10例，低蛋白血癥12例，水電解質紊亂21例,高血壓18例。

1.2 方法

給所有患者行常規(guī)抗感染、糾正電解質紊亂、酸中毒及對癥支持治療。透析治療應用FresrniusF6透析器、德國費森尤斯4008B型及BaxterTINA型透析機，透析液為碳酸鹽溶液，流量為500mL/min，透析通路選擇股靜脈內置雙腔管或使用動靜脈內瘺。無出血傾向者給予普通肝素抗凝，首次劑量為10～20mg，以后每小時追加10mg。對有出血傾向者給予低分子肝素抗凝，首次劑量為2.5kU，以后每小時追加625U。首次透析時間為2h，以后每次遞增30min直到透析時間為4h為止，觀察時間為2周，透析次數為5次。

1.3 觀察指標

于治療前后觀察并記錄患者的臨床指標(心率、呼吸頻率、平均動脈壓)、生化指標(尿素氮、血肌酐、二氧化碳結合力、血鉀、血鈉、血氯)及心功能改善情況。

1.4 判定標準

顯效：心功能提高2級，癥狀大為好轉，心率減慢，呼吸平穩(wěn)、倦怠乏力、肢端厥冷、發(fā)紺基本消失，血壓正常一般生活能自理。有效：心功能提高有1級，癥狀有所好轉，呼吸困難、倦怠乏力、肢端厥冷、發(fā)紺減輕，血壓接近正常。無效：心衰無改善。以顯效和有效合計為總有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 心功能

33例患者中，顯效27例，有效5例，無效1例，總有效率達到96.97%。

2.2 臨床指標

治療后，患者的心率減慢，呼吸平穩(wěn)，平均動脈壓正?；蚪咏?，與治療前比較，均有極顯著性差異(均P<0.01)。見表1。

表1 治療前后患者的臨床指標變化情況±s)

與治療前比較，▲P<0.01。

2.3 生化指標

治療后患者的生化指標尿素氮、血肌酐、二氧化碳結合力、血鉀、血鈉、血氯與治療前比較，均有明顯改善(均P<0.01)。見表2。

表2 治療前后患者的生化指標變化情況±s)

與治療前比較，▲P<0.01。

3 討論

尿毒癥實際上是指人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，如葡萄糖、蛋白質、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉，酸堿平衡失常等[2]，還有腎臟的內分泌功能如：生出腎素、促紅細胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、等，腎臟的衰竭隨著病情進展代謝失常引起的毒害?，F(xiàn)代醫(yī)學認為尿毒癥是腎功能喪失后，機體內部生化過程紊亂而產生的一系列復雜的綜合征[3]。尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭是常見的死亡原因之一，其發(fā)生大多與鈉、水潴留及高血壓有關，但也有部分病例與尿毒癥心肌病有關，急性心力衰竭多是由于器質性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈郁血動脈系統(tǒng)嚴重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負荷過重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點[4，5]。其主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫。自從有了透析療法，此類患者得以長期存在，本文旨在探討血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭的療效，為臨床提供參考，以期進一步提高尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭患者的生活質量。

血液透析法又稱為人工腎，它是血液凈化術的一種。在目前全世界依賴透析維持生命的50萬患者中85%是靠血液透析，故極為常用。透析療法運用于臨床從二十世紀六十年代個別地區(qū)的個別單位開展，目前已在許多大城市的大醫(yī)院里開展。血液透析的開展為慢性腎衰的治療開拓了新的途徑，對于減輕患者的癥狀，延長生存期均有一定的意義[6]。國外維持性血液透析5年存活率為50%～70%，其存活期最長者已達24年。該療法是利用半透膜的原理，將患者血液、透析液同時導入透析器，在透析膜兩側呈反向流動，借助于膜兩側的溶質濃度梯度，滲透梯度和水壓梯度，通過擴散、對流吸附消除毒素，通過超濾和滲透清除體內過多的水分，同時可補充需要的物質，糾正電解質、酸堿平衡紊亂[7]。血液透析所使用的半透膜厚度為10～20μm，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質不能通過。因此，蛋白質、致熱原、病毒、細菌以及血細胞等都是不可透出的。尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來達到清除過多的水分之目的。現(xiàn)在所使用的血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對血液的質和量進行調節(jié)，使之近于生理狀態(tài)[8]。本研究結果顯示治療后患者的心率、呼吸頻率、平均動脈壓及尿素氮、血肌酐、二氧化碳結合力、血鉀、血鈉、血氯與治療前比較，均明顯改善，且患者的心功能改善的總有效率達到96.97%。與之前相關的報道結果相符[9，10]。

綜合以上論述，筆者認為血液透析治療尿毒癥并發(fā)急性心力衰竭可以明顯改善患者的臨床、生化指標以及心功能情況，療效較佳。

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王波(1980～)男，四川平武人，學士，主治醫(yī)師。

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1008-0104(2015)02-0112-02

2014-10-18)