田寶文，張國(guó)艷，王 靜，張強(qiáng)華，劉艷榮

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

基于需要視角腫瘤患者臨終關(guān)懷層級(jí)護(hù)理模式構(gòu)建與應(yīng)用①

田寶文1，張國(guó)艷1，王 靜1，張強(qiáng)華1，劉艷榮2

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：依據(jù)患者生命質(zhì)量和醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分等級(jí)，構(gòu)建基于患者需要的層級(jí)臨終關(guān)懷護(hù)理模式，以提高腫瘤晚期患者生存質(zhì)量。方法： 對(duì)住院患者隨機(jī)分為兩組層級(jí)護(hù)理試驗(yàn)組和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，住院時(shí)對(duì)兩組病例均進(jìn)行癌癥患者生命質(zhì)量(QLQ)和醫(yī)院焦慮抑郁(HAD)測(cè)定評(píng)分并分級(jí)，層級(jí)護(hù)理組在常規(guī)護(hù)理組的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的不同層次采取層級(jí)的干預(yù)護(hù)理方法，常規(guī)護(hù)理組不做層級(jí)干預(yù)護(hù)理。護(hù)理結(jié)束后復(fù)測(cè)QLQ和HAD評(píng)分和分級(jí)并對(duì)兩組進(jìn)行比較評(píng)價(jià)。結(jié)果： 層級(jí)護(hù)理試驗(yàn)組的QLQ評(píng)分由干預(yù)前的(39.50±6.79)分，提高為(59.50±11.19)分，HAD評(píng)分由階段18.00±1.89)分，下降為(12.10±2.69)分；常規(guī)護(hù)理對(duì)照組的QLQ前后測(cè)評(píng)結(jié)果為(41.30±6.29)分和(45.70±6.46)分，HAD為(17.40±1.84)分和(16.30±2.67)分，兩組比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。干預(yù)前后QLQ等級(jí)變化兩組比較也有明顯的差異。結(jié)論：依據(jù)患者生理心理需要評(píng)分進(jìn)行臨終關(guān)懷層級(jí)護(hù)理模式，能有效提高腫瘤晚期患者生存質(zhì)量，是一種調(diào)動(dòng)護(hù)師工作主動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高的新護(hù)理模式。

癌癥患者；臨終關(guān)懷；護(hù)理模式；層級(jí)護(hù)理

腫瘤患者在臨終危重期間需要臨床多方位多層次的關(guān)懷護(hù)理和處置。臨床上常規(guī)的護(hù)理模式是疾病分級(jí)護(hù)理模式，護(hù)理的著眼點(diǎn)仍以病情監(jiān)測(cè)、生命支持、協(xié)助醫(yī)生救治等方面。一般病情越重護(hù)理級(jí)別越高，但這一常規(guī)模式對(duì)腫瘤晚期患者卻存在問(wèn)題，對(duì)于腫瘤臨終期患者來(lái)說(shuō)，生命質(zhì)量的降低和死亡的逼近是每個(gè)癌癥患者必須面對(duì)的兩大難題。如何按需調(diào)整護(hù)理內(nèi)容和方法是一項(xiàng)待研究的課題。近年來(lái)，我們?cè)谧o(hù)理晚期癌癥患者的過(guò)程中，我們依據(jù)癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表(QLQ)[1]和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[2]進(jìn)行評(píng)分并分級(jí)，根據(jù)據(jù)患者基本需要的不同層次提供個(gè)體化層級(jí)臨終關(guān)懷護(hù)理策略，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2012-01～2014-06，我們將在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的腫瘤晚期患者作為研究對(duì)象。此期共有入組患者186例，男113例，女73例，年齡38～92歲，平均(68.57±12.29)歲。頭頸部腫瘤17例，胸部腫瘤92例，腹部腫瘤71例，其它部位腫瘤6例。我們按患者住院時(shí)間不同將病例分為兩組。將單月住院的患者作為常規(guī)組(對(duì)照組)，雙月入院的患者為試驗(yàn)組。常規(guī)組(對(duì)照組)病例96例，試驗(yàn)組90例，將兩組病例的基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理無(wú)差異，資料具有可比性。兩組患者入組條件：(1)惡性腫瘤晚期患者，均有病理學(xué)診斷，預(yù)期生存期在6個(gè)月。(2)患者神志清醒，能正常交流，能明確表達(dá)自己的感受。(3)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，符合規(guī)范要求，患者自愿并同意參加護(hù)理臨床研究及時(shí)完成調(diào)查問(wèn)卷。(4)對(duì)癌癥病情完全或部分知情，年齡≥18周歲。(5)患者住院日期超過(guò)20d。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情嚴(yán)重?zé)o法配合者；有嚴(yán)重的認(rèn)知損害性疾病或癥狀，不能明確表達(dá)自己的感受者；拒絕參加調(diào)查者及死亡病例。

1.2 評(píng)分和分級(jí)方法

對(duì)兩組患者均在入院時(shí)，治療護(hù)理中、后期應(yīng)用國(guó)際癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表(QLQ)[1]、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[2]和視覺(jué)模糊法疼痛分級(jí)(VRS)進(jìn)行功能及癥狀評(píng)分。生命質(zhì)量測(cè)量表(QLQ)包括5個(gè)功能量表、3個(gè)癥狀量表、1個(gè)整體生命質(zhì)量表(QL)和6個(gè)單項(xiàng)量表,共30項(xiàng)條目。標(biāo)準(zhǔn)分為0～100分，功能量表和整體健康狀況得分高表示功能或健康水平好，癥狀量表得分高表示較嚴(yán)重的癥狀或問(wèn)題。醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)評(píng)分為0～20分。HAD評(píng)分0～7分為無(wú)焦慮；8～10分可疑焦慮；11～20分存在焦慮。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要以QLQ功能量表和整體健康狀況得分結(jié)合HAD評(píng)分綜合評(píng)定。評(píng)分等級(jí)為<40分為低質(zhì)量患者(Ⅰ級(jí))；40～70分中度質(zhì)量患者(Ⅱ級(jí))；>70分為高質(zhì)量患者(Ⅲ級(jí))。VRS評(píng)分共10分，0分表示無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛，中間值根據(jù)表中的情況確定。

對(duì)兩組患者干預(yù)后10d和出院前分別進(jìn)行QLQ評(píng)分及其分級(jí)，HAD評(píng)分及其分級(jí)和VRS評(píng)分等計(jì)算出平均值，并與干預(yù)前對(duì)比。

1.3 護(hù)理方法

試驗(yàn)組采用臨終關(guān)懷層級(jí)護(hù)理模式 即接受常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上依據(jù)患者QLQ評(píng)分和HAD評(píng)分結(jié)果，并將患者調(diào)查表中存在問(wèn)題的項(xiàng)目按人的基本需要的五個(gè)層次進(jìn)行分層歸類(lèi)，制定分層次的關(guān)懷護(hù)理方案，進(jìn)行個(gè)體化和不同層級(jí)的干預(yù)護(hù)理，先從滿足患者的生理需要入手，依次滿足患者的安全的需要、愛(ài)與歸屬的需要、尊重的需要及自我實(shí)現(xiàn)的需要。具體護(hù)理措施，生理需要：做好患者的基本生活護(hù)理，飲食護(hù)理，協(xié)助患者床上及室內(nèi)活動(dòng)等；安全的需要：防止患者意外跌倒，減輕檢查時(shí)的緊張與交流，讓患者找到安全感；愛(ài)與歸屬的需要：多陪伴患者，多與之交流，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)疾??；尊重的需要：注意多傾聽(tīng)患者的感受和心情，理解并尊重患者的習(xí)慣，滿足患者的合理需要；自我實(shí)現(xiàn)：鼓勵(lì)患者積極配合治療，增強(qiáng)信心，鼓勵(lì)患者繼續(xù)工作，盡量融入社會(huì)，擺脫不愉快的心情；同時(shí)對(duì)本組患者進(jìn)行死亡教育，勇于面對(duì)疾病和接受死亡。

對(duì)照組采用常規(guī)的治療護(hù)理方法 患者評(píng)分同臨終關(guān)懷試驗(yàn)組的評(píng)分，護(hù)理方法上采取臨床常規(guī)護(hù)理模式，即根據(jù)病情嚴(yán)重程度按醫(yī)囑式疾病分級(jí)護(hù)理模式，護(hù)理級(jí)別常規(guī)分為Ⅰ級(jí)護(hù)理，Ⅱ級(jí)護(hù)理和Ⅲ級(jí)護(hù)理，執(zhí)行分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，按護(hù)理級(jí)別采取不同的護(hù)理措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

符合條件入組患者共186例，平均住院日數(shù)為(32.16±5.71)d，全組患者均完成入院時(shí)，住院10d和出院前問(wèn)卷測(cè)試和生活質(zhì)量評(píng)分，心理焦慮抑郁評(píng)分和疼痛評(píng)分與分級(jí)。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后QLQ 、HAD 、VRS評(píng)分比較

表2 兩組患者層級(jí)護(hù)理干預(yù)前后QLQ等級(jí)變化的比較

3 討論

腫瘤患者的臨終護(hù)理既是臨床工作的一個(gè)重點(diǎn)也是社會(huì)工作的一個(gè)難點(diǎn)。多年來(lái)臨床護(hù)理模式一直沿用疾病分級(jí)護(hù)理模式，即醫(yī)師根據(jù)病情輕重下達(dá)不同級(jí)別的護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士按照醫(yī)囑進(jìn)行不同等級(jí)強(qiáng)度的醫(yī)學(xué)護(hù)理和部分生活護(hù)理。護(hù)士缺乏根據(jù)患者實(shí)際需要主動(dòng)采取護(hù)理措施的積極性和創(chuàng)造性，影響了臨床護(hù)理質(zhì)量[3,4]。為了解決這一問(wèn)題近年來(lái)我們?cè)谧o(hù)理臨終期腫瘤患者中，根據(jù)患者的實(shí)際病情和生理心理需要，提出了護(hù)理模式的改良方法。在完成現(xiàn)有醫(yī)囑式護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，還采取國(guó)際上先進(jìn)的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定表(QLQ)和醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)進(jìn)行評(píng)分并分級(jí)，依據(jù)患者需要層次的不同，制定按層次滿足的護(hù)理策略，取得了較好的效果。腫瘤晚期患者均有不同程度的生命質(zhì)量下降和伴有程度不等的焦慮抑郁心理障礙等，單純的醫(yī)療式護(hù)理方式常常不能滿足患者的個(gè)性化需求，也不能對(duì)癥解決患者的實(shí)際性問(wèn)題[5,6]。我們?cè)诨颊咦≡簳r(shí)除了常規(guī)的各項(xiàng)檢查外還對(duì)患者的生活質(zhì)量和心理問(wèn)題進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，這樣在全面掌握患者病情的同時(shí)，還知道了影響患者生活質(zhì)量和心理健康的問(wèn)題，加強(qiáng)了人文和心理生理等方面的干預(yù)護(hù)理工作，彌補(bǔ)了以往此方面的不足[7,8]。在臨床試驗(yàn)組的病例中由于我們有針對(duì)性的主動(dòng)的采取患者需要的護(hù)理措施，幫助患者克服了影響他們生命質(zhì)量的問(wèn)題和焦慮抑郁情緒，出院復(fù)測(cè)生命質(zhì)量評(píng)分和醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)分試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，層級(jí)干預(yù)組的QLQ評(píng)分達(dá)到了(59.50±11.19)分，而對(duì)照組為(45.70±6.46)分；HAD評(píng)分干預(yù)組為(12.10±2.69)分，對(duì)照組(16.30±2.67)分，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異，見(jiàn)表1。腫瘤患者終末期病情和癥狀各異，我們根據(jù)患者生理臟器功能和心理需求的不同，設(shè)計(jì)不同級(jí)別的層級(jí)護(hù)理模式，有效干預(yù)了患者生命質(zhì)量的下降趨勢(shì)。通過(guò)按需層級(jí)干預(yù)護(hù)理促進(jìn)了患者生命質(zhì)量等級(jí)的提高，層級(jí)干預(yù)護(hù)理組Ⅰ級(jí)生命質(zhì)量最差病例數(shù)由干預(yù)前的47.78%下降到干預(yù)后的20%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，對(duì)照組同類(lèi)病例干預(yù)前為48.96%，干預(yù)后為44.79%無(wú)明顯變化，說(shuō)明層級(jí)干預(yù)護(hù)理模式能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量，減輕了患者的生理和心理痛苦，同時(shí)該護(hù)理模式還能夠極大的節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，避免了不必要的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腫瘤臨終關(guān)懷患者的最佳治療護(hù)理目標(biāo)。

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黑龍江省教育廳課題，編號(hào)：12531709。

田寶文(1964～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任護(hù)師。

張國(guó)艷(1977～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，主治醫(yī)師。E-mail:zhangguoyan1977@163.com。

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1008-0104(2015)02-0036-02

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