鄧 剛，陳奇翰

(桐廬縣第一人民醫(yī)院腦外科，浙江 桐廬311500)

兒童外傷性顱腦損傷流行病學(xué)分析

鄧 剛，陳奇翰

(桐廬縣第一人民醫(yī)院腦外科，浙江 桐廬311500)

目的 分析造成不同性別、不同年齡階段兒童顱腦損傷的因素，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。方法 收集浙江省桐廬縣第一人民醫(yī)院2008年6月至2014年6月收治的110例兒童顱腦損傷患者的信息，回顧性分析不同性別、年齡階段造成顱腦損傷的原因、類型、病情嚴(yán)重程度、受傷機(jī)制以及受傷時(shí)的環(huán)境及活動(dòng)內(nèi)容的分布。結(jié)果 男孩顱腦損傷發(fā)生率是女孩的2.06倍(67.37%vs 32.7%)，腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫均以男生為主，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.20、5.21、6.86、6.91，均P<0.05)。顱腦損傷原因主要有高處墜落(54.55%)、車禍(25.45%)、打擊(14.54%)；隨著年齡增長墜落的發(fā)生率降低(χ2=6.81，P<0.05)。家里(55.45%)、戶外(17.27%)以及學(xué)校(13.64%)是兒童經(jīng)常發(fā)生顱腦損傷的場所；隨著年齡增長，在家里受傷的幾率逐漸降低，在學(xué)校受傷的幾率逐漸增加(χ2值分別為16.28、23.96，均P<0.05)。顱腦損傷時(shí)的活動(dòng)多為玩耍(52.73%)、走/跑(18.18%)、睡覺/休息(12.73%)；與其它的活動(dòng)相比，玩耍時(shí)發(fā)生損傷的幾率更高，且隨著年齡增長，玩耍導(dǎo)致的顱腦損傷發(fā)生率降低(χ2=6.22，P<0.05)。結(jié)論 男孩顱腦損傷的發(fā)生率明顯高于女孩，損傷的原因多為墜落、車禍、打擊，且隨著年齡的增長有一定的特點(diǎn)和規(guī)律性，可以根據(jù)其特點(diǎn)和規(guī)律性制定相應(yīng)的防范措施。

顱腦損傷；兒童；危險(xiǎn)因素；防范措施

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是全世界兒童殘疾、死亡的首要原因。世界衛(wèi)生組織在2007年的《神經(jīng)障礙：公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)》報(bào)告中指出，在1～14歲死亡兒童中，約40%由顱腦損傷引起。在我國，1～14歲兒童的首位死因?yàn)橐馔鈧椭卸?，占總死亡?gòu)成的41.20%～50.91%[1]其中顱腦損傷是意外傷害致死的重要原因。顱腦損傷可以帶來一系列后遺癥，如肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、行為異常，以及心理問題等[2]，已成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。為了解桐廬縣兒童顱腦損傷發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，以及顱腦損傷的年齡、性別等特征，更好地指導(dǎo)社會(huì)及家屬有效預(yù)防兒童顱腦損傷的發(fā)生，現(xiàn)對(duì)桐廬縣第一人民醫(yī)院腦外科2008年6月至2014年6月收治的110例兒童顱腦損傷患者進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

桐廬縣第一人民醫(yī)院腦外科2008年6月至2014年6月收治124例兒童顱腦損傷患者，年齡0～14歲，平均(6.5±4.3)歲。以患者出院時(shí)第一診斷作為診斷依據(jù)，將臨床資料完整、記錄詳實(shí)無缺漏項(xiàng)的110例患者作為研究對(duì)象。110例兒童患者中男74例，女36例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集及整理

收集患者的病歷，采用專用表格詳細(xì)整理記錄患者的臨床信息，包括性別、年齡、入院診斷、出院診斷、顱腦損傷原因、入院時(shí)病情、入院時(shí)生命體征以及格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[3]或嬰幼兒創(chuàng)傷評(píng)分(trauma infant neurologic score，TINS)[4]。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

顱腦損傷的定義參照美國國家傷害預(yù)防中心的定義，即顱腦受到創(chuàng)傷后意識(shí)不清、記憶缺失，以及神經(jīng)或心理異常，或者明確診斷顱內(nèi)創(chuàng)傷。對(duì)于3歲及以上的患兒采用GCS評(píng)估其病情，13～15分為輕度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，3～8分為重度顱腦損傷。年齡小于3歲的患兒采用TINS評(píng)分，Beni等1999年研究表明TINS評(píng)分小于4分者預(yù)后較好，4～7分者預(yù)后一般，大于8分者預(yù)后較差，并提出建議，對(duì)于TINS≥2分者均應(yīng)行CT檢查。將TINS評(píng)分小于4分者定義為輕度顱腦損傷，4～7分為中度顱腦損傷，大于8分為重度顱腦損傷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在110例顱腦損傷患兒中，男74例，女36例?？紤]到隨著年齡的增長，兒童的解剖、生理和心理等表現(xiàn)不同，故將患兒劃分為嬰幼兒組(0至不滿3周歲)、學(xué)齡前組(3周歲至不滿6周歲)、學(xué)齡組(6周歲至14周歲)。嬰幼兒組42例，其中男26(61.90%)、女16(38.10%)；學(xué)齡前組45例，其中男28例(62.22%)、女17例(37.78%)；學(xué)齡組23例，其中男17例(73.91%)、女6例(26.09%)。3組患者中男患兒數(shù)均顯著多于女患兒數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.17，P=0.0281)，見附圖。

注：*表示P<0.05。

附圖 兒童顱腦損傷的性別、年齡分布圖

Fig. Graph of gender and age distribution of TBI in children

2.2 兒童顱腦損傷類型及病情

兒童顱腦損傷類型多為腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫等，且均以男生為主，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。兒童顱腦損傷以輕度為多，共計(jì)52例，其次為中度35例，重度23例。嚴(yán)重顱腦損傷致死6例，死亡率5.5%。

2.3 顱腦損傷機(jī)制

兒童顱腦損傷的主要原因分別為從高處墜落(54.55%)、車禍(25.45%)、打擊(14.54%)等。各年齡段顱腦損傷的原因不同，嬰幼兒組顱腦損傷原因依次為從高處墜落(66.67%)、打擊(19.05%)、車禍(11.90%)；學(xué)齡前組依次為墜落(62.22%)、車禍(24.44%)、打擊(3.67%)；學(xué)齡組依次為車禍(52.17%)、打擊(21.74%)、墜落(17.39%)，其它損傷原因還有軋壓傷、故意傷害等。與其它的原因相比，墜落發(fā)生的幾率更高，且隨著年齡增長墜落的發(fā)生率降低(χ2=6.81，P<0.05),見表2。

表1 顱腦損傷類型的性別比較[n(%)]

Table 1 Gender comparison among differnt TBI types[n(%)]

顱腦損傷類型例數(shù)(n)男女χ2P硬膜外血腫2716(59.25)11(40.75)5.210.0198硬膜下血腫64(66.67)2(33.33)6.910.0097顱內(nèi)出血128(66.67)4(33.33)6.860.0090腦挫裂傷6546(70.77)19(29.23)7.200.0072

表2 各年齡段顱腦損傷原因分布[n(%)]

Table 2 Cause distribution of TBI at different ages[n(%)]

顱腦損傷原因總計(jì)嬰兒組學(xué)齡前組學(xué)齡組墜落 60(54.55)28(66.67)28(62.22)4(17.39)車禍 28(25.45)5(11.90)11(24.44)12(52.17)打擊 16(14.54)8(19.05)3(6.67)5(21.74)其它 6(5.45)1(2.38)3(6.67)2(8.70)

2.4 受傷時(shí)的環(huán)境

兒童顱腦損傷發(fā)生最常見的場所是家里(55.45%)，其次是戶外(17.27%)。各年齡段兒童受傷時(shí)的環(huán)境不同，嬰幼兒組依次為家里(71.43%)、戶外(16.67%)、街道或馬路(9.52%)；學(xué)齡前組依次為家里(60.00%)、戶外(17.78%)、街道或馬路(6.67%)；學(xué)齡組依次為(52.17%)、家里(17.39%)、戶外(17.39%)；其它發(fā)生顱腦損傷的場所還有娛樂場所、父母親的工作場所等。隨著年齡增長，在家里受傷的幾率逐漸降低，在學(xué)校受傷的幾率逐漸增加(χ2值分別為16.28、23.96，均P<0.05),見表3。

表3 各年齡段顱腦損傷時(shí)環(huán)境的分布[n(%)]

Table 3 Environment distribution of TBI at different ages[n(%)]

受傷時(shí)的環(huán)境總計(jì)嬰兒組學(xué)齡前組學(xué)齡組家里61(55.45)30(71.43)27(60.00)4(17.39)戶外19(17.27)7(16.67)8(17.78)4(17.39)街道、馬路9(8.18)4(9.52)3(6.67)2(8.70)學(xué)校15(13.64)03(6.67)12(52.17)其它6(5.45)1(2.38)4(8.89)1(4.35)

2.5 受傷時(shí)的活動(dòng)

嬰兒組顱腦損傷時(shí)的活動(dòng)多為玩耍(59.52%)、睡覺/休息(21.42%)、走/跑(14.29%)；學(xué)齡前組多為玩耍(53.33%)、走/跑(20.00%)、騎車(11.11%)；學(xué)齡組多為玩耍(47.83%)、走/跑(17.39%)、騎車(17.39%)；其它的還有意外事故、故意傷害等。與其它的活動(dòng)相比，玩耍時(shí)發(fā)生損傷的幾率更高，且隨著年齡玩耍導(dǎo)致的顱腦損傷的發(fā)生率降低(χ2=6.22，P<0.05)，見表4。

表4 各年齡段顱腦損傷時(shí)活動(dòng)的分布[n(%)]

Table 4 Activity distribution of TBI at different ages[n(%)]

受傷時(shí)的活動(dòng)總計(jì)嬰兒組學(xué)齡前組學(xué)齡組玩耍58(52.73)25(59.52)24(53.33)11(47.83)走/跑20(18.18)6(14.29)9(20.00)4(17.39)睡覺/休息14(12.73)9(21.42)4(8.89)2(8.70)騎車13(11.82)05(11.11)4(17.39)其它5(4.55)2(4.76)3(6.67)2(8.70)

3 討論

顱腦損傷發(fā)生率占全身創(chuàng)傷發(fā)生率的第二位，但是其死殘率卻處于第一位，給社會(huì)及患者家屬造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)[5]。顱腦損傷的發(fā)生不僅對(duì)兒童的生命健康造成了嚴(yán)重威脅，而且即使幸存，對(duì)兒童的身心也造成眾多不良影響。因此，尋找其疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而有效保護(hù)、教育兒童，預(yù)防顱腦損傷的發(fā)生，降低其發(fā)生率及致殘致死率顯得尤為重要。

3.1 兒童外傷性顱腦損傷的性別差異

本研究顯示，男孩顱腦損傷發(fā)生率是女孩的2.06倍(67.37% vs 32.7%)，該結(jié)果支持Willer等2004年的報(bào)道。這種性別差異也表現(xiàn)在不同的顱腦損傷類型上。男孩的顱腦損傷病情及損傷程度明顯重于女孩。這可能是由于男孩比女孩好動(dòng)，顱腦損傷時(shí)能量傳遞更大從而造成更嚴(yán)重的損傷。本資料顯示，嚴(yán)重顱腦損傷致死6例，死亡率5.5%，其中男4例，女2例，男孩與女孩顱腦損傷死亡率分別為5.4%、5.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與李麗娜等于2006年報(bào)道重型顱腦損傷的死亡率為8.0%相比，差異可能是由于研究對(duì)象的范圍不同、地域差異以及醫(yī)療衛(wèi)生條件等造成的。

3.2 兒童外傷性顱腦損傷的主要?jiǎng)?chuàng)傷原因

研究結(jié)果顯示，嬰幼兒組的兒童顱腦損傷的原因依次為墜落、打擊、車禍；學(xué)齡前組的兒童顱腦損傷的原因依次為墜落、車禍、打擊；學(xué)齡組的兒童顱腦損傷的原因依次為交通、打擊、墜落。墜落是兒童顱腦損傷的重要原因，兒童正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，比較好動(dòng)，但是又缺乏有效的自我保護(hù)意識(shí)，加上家屬、學(xué)校監(jiān)管不力，因此更容易發(fā)生顱腦損傷?？梢钥闯觯S著年齡的增長，車禍及打擊逐漸成為兒童顱腦損傷的重要原因。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，私家車的數(shù)量也劇增，使得兒童暴露于交通、發(fā)生車禍的幾率大大增加，李春燕2007年研究表明部分地區(qū)3～16歲意外傷害最主要的危險(xiǎn)因素為車禍，占意外傷害的比率高達(dá)77.78%～80.77%。同時(shí)也注意到，隨著年齡增長，兒童受到直接或間接打擊導(dǎo)致顱腦損傷的發(fā)生率逐漸增加，原因多為虐待、蓄意打擊[6]。正處于身心發(fā)育期的兒童身體、心理發(fā)育不完全，不能很好地控制、化解不良情緒，因此多有打架斗毆事件發(fā)生，嚴(yán)重者發(fā)生顱腦損傷甚至死亡。

3.3 兒童外傷性顱腦損傷的主要發(fā)生場所

本研究表明，55.45%的顱腦損傷事件發(fā)生在家里，17.27%發(fā)生在戶外。家里及戶外是0～6歲兒童發(fā)生顱腦損傷的重要場所。對(duì)于6～14歲患兒，顱腦損傷多發(fā)生在學(xué)校、戶外及家里。受傷環(huán)境與兒童的生長發(fā)育、社會(huì)活動(dòng)有重要關(guān)系。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童在家里及戶外的時(shí)間最多，而學(xué)齡期兒童學(xué)校是其活動(dòng)的重要場所，由于缺少家庭的監(jiān)管以及自我保護(hù)意識(shí)較弱，容易發(fā)生意外傷害。嬰幼兒受傷時(shí)的活動(dòng)主要為睡覺或者玩耍，較容易從床上或者高處墜落。而隨著年齡增長，兒童的動(dòng)手能力及自我意識(shí)加強(qiáng)，獨(dú)立活動(dòng)增加，比如跑跳、騎車，缺乏有效的防護(hù)，顱腦損傷的幾率也會(huì)增加。因此，應(yīng)該采取針對(duì)性措施預(yù)防意外傷害的發(fā)生。加強(qiáng)社會(huì)宣傳，增加社會(huì)愛護(hù)、保護(hù)兒童的意識(shí)。使家長認(rèn)識(shí)到兒童顱腦損傷的危害及其對(duì)兒童身心發(fā)展的不良影響，從而更好的監(jiān)管、教育兒童，增強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)。同時(shí)，加強(qiáng)學(xué)校對(duì)兒童的心理健康教育，健全兒童心智發(fā)展，促進(jìn)兒童間和諧友好的成長環(huán)境，并加強(qiáng)中小學(xué)生交通安全教育，減少車禍的發(fā)生。

[1]安琳,何海宏. 2004年中國城鄉(xiāng)1～14歲兒童死因分析[J].中國婦幼健康研究,2007,18(1):1-3.

[2]Muscara F, Catroppa C, Eren S,etal.The impact of injury severity on long-term social outcome following paediatric traumatic brain injury[J]. Neuropsychol Rehabil,2009(4),19:541-561.

[3]Teasdale G, Maas A, Lecky F,etal. The Glasgow Coma Scale at 40 years: Standing the test of time[J].Lancet Neurol,2014,13(8):844-854.

[4]Yi W, Liu R, Chen J,etal.Trauma infant neurologic score predicts the outcome of traumatic brain injury in infants[J].Pediatr Neurosurg,2010,46(4):259-266.

[5]李春,黃好峰,李習(xí)珍,等.顱腦損傷治療中應(yīng)注意的若干問題[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(11):1930-1931.

[6]Niamh C Collins, Michal Molcho, Peter Carney,etal.Are boys and girls that different? An analysis of traumatic brain injury in children[J]. Emerg Med J, 2013,30(8):675-678.

[專業(yè)責(zé)任編輯：高 亞]

晚期宮頸癌的雞尾酒療法

德州大學(xué)西南醫(yī)學(xué)中心癌癥研究人員發(fā)現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)化療藥物與阻斷癌細(xì)胞分裂的藥物相結(jié)合，能改善晚期宮頸癌患者的生存時(shí)間。

抗癌雞尾酒療法：化療藥物順鉑與培美曲塞(阻止癌細(xì)胞的分裂藥物)結(jié)合，表現(xiàn)出對(duì)晚期，持續(xù)性或復(fù)發(fā)性宮頸癌可喜的治療結(jié)果。David Miller說：我們發(fā)現(xiàn)培美曲塞聯(lián)合順鉑，是毒性較低，耐受性良好的療法，應(yīng)成為治療宮頸癌的新方法。在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，研究人員發(fā)現(xiàn)，對(duì)于還沒有接受過化療的病人，給予雞尾酒組合療法后有31%的回應(yīng)率，持續(xù)時(shí)間長達(dá)7個(gè)月，并且有12個(gè)月的總生存期。順鉑與化療藥紫杉醇聯(lián)合療法，患者腫瘤響應(yīng)率為29%，持續(xù)時(shí)間最多6個(gè)月，有13個(gè)月的整體存活期。與順鉑-紫杉醇聯(lián)合相比，順鉑與培美曲塞聯(lián)合對(duì)患者表現(xiàn)出較低毒性，因此是一個(gè)更好的選擇。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表在Journal of Clinical Oncology雜志上。

Epidemiological analysis of traumatic brain injury in children

DENG Gang, CHEN Qi-han

(DepartmentofCerebralSurgery,FirstPeople’sHospitalinTongluCounty,ZhejiangTonglu311500,China)

Objective To analyze the risk factors for traumatic brain injury (TBI) among children in different sex and at different ages, so as to provide basis for developing preventive measures. Methods The clinical information of 110 children with TBI treated in First People’s Hospital in Tonglu County were collected, and retrospective analysis was conducted on the aspects of reasons, types, severity and mechanisms of traumatic brain injury, and the environment and activities when injured at different age. Results The incidence of TBI in boys was twice of that of girls (67.37% vs 32.7%). Contusion and laceration of brain, epidural hematoma, intracranial hemorrhage and subdural hematoma were mainly found in boys, and the differences were significant (χ2value was 7.20, 5.21, 6.86 and 6.91, respectively, allP<0.05). The major causes of TBI included fall from high place (54.55%), traffic accident (25.45%), and collisions or blows (14.54%). With age increasing, the incidence of fall down decreased (χ2=6.81,P<0.05). Home (55.45%), outside (17.27%) and school (13.64%) were the places where TBI occurred frequently. The possibility of injury at home decreased with age increasing, but that rose at school (χ2value was 16.28 and 23.96, respectively, bothP<0.05). Most of the activities when TBI occurred were playing (52.73%), walk/run (18.18%) and sleep/rest (12.73%). Compared with other activities, playing was the one with high occurrence of injury, and the incidence of TBI decreased with age increasing (χ2=6.22,P<0.05).Conclusion The incidence of TBI is much higher in boys than in girls. The causes of injury are fall from high place, traffic accident and collisions or blows. With the increasing of age, incidence of TBI has different characteristics and regularity, based on which corresponding preventive measures can be formulated.

traumatic brain injury (TBI); children; risk factors; preventive measures

2014-12-19

鄧 剛(1976)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤的外科診治工作。

陳奇翰，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.065

R726

A

1673-5293(2015)03-0581-03