孫曉秦，王 偉，陳和瓊，王曉紅，姚麗萍，胡興煥，郭仲淼，王 莎

(1.陜西省安康市人民醫(yī)院，陜西安康725000；2.陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西安康 725000)

非藥物全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩效果分析

孫曉秦1，王 偉2，陳和瓊2，王曉紅2，姚麗萍2，胡興煥2，郭仲淼2，王 莎2

(1.陜西省安康市人民醫(yī)院，陜西安康725000；2.陜西省安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院，陜西安康 725000)

目的 觀察非藥物鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的效果。方法 采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院2013年12月至2015年2月經(jīng)陰道分娩的460例產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 采用非藥物鎮(zhèn)痛的觀察組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程的疼痛程度較采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-8.247、-2.201，均P<0.05)；觀察組的第一、第二、第三產(chǎn)程時間較對照組均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-10.273、-3.476、-6.183，均P<0.05)；觀察組較對照組的鎮(zhèn)痛費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-20.288，P<0.05)。結(jié)論 非藥物鎮(zhèn)痛分娩方法能夠明顯降低患者分娩疼痛，具有費(fèi)用低廉、操作簡單、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步應(yīng)用推廣。

非藥物鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛；陰道分娩；效果

分娩疼痛給產(chǎn)婦及胎兒帶來了一系列不良影響，疼痛不僅給孕婦帶來焦慮、煩躁、恐懼情緒，還可能造成產(chǎn)力異常及胎兒窘迫等并發(fā)癥；使產(chǎn)婦因懼怕自然分娩疼痛帶來相關(guān)并發(fā)癥而選擇剖宮產(chǎn)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率顯著上升[1]。2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無指征剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最[2]。高剖宮產(chǎn)率給母兒帶來嚴(yán)重的影響，為解決這一問題，近年來國內(nèi)外廣泛采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩，以降低剖宮產(chǎn)率，且已成為主流方式；但是，有研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛對子宮收縮有抑制作用，可能導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、增加剖宮產(chǎn)率[3]。為此，本文對非藥物鎮(zhèn)痛分娩進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院2013年12月至2015年2月經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦460例，隨機(jī)分為采用非藥物鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦為觀察組(A組)，采用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦為對照組(B組)；兩組各230例。兩組同時滿足的條件是：足月單胎、初產(chǎn)婦、無妊娠合并癥和并發(fā)癥、無明顯頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)情況良好，無產(chǎn)道異常、經(jīng)陰道試產(chǎn)。A組還需滿足：無癲癇病史、體內(nèi)無金屬物植入。B組還需滿足：無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥。兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、身高、年齡、孕周一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)體重指數(shù)(kg/m2)身高(cm)年齡(歲)孕周(周)A組23024.50±2.98159.78±5.5125.53±3.5539.60±1.20B組23023.76±3.09161.91±4.1226.30±4.0538.50±2.30t1.210-0.993-1.0520.562P0.2290.3530.2950.456

1.2 非藥物鎮(zhèn)痛分娩組的鎮(zhèn)痛操作方法

采用安徽頤諾健科技公司生產(chǎn)的YZT-03型非藥物鎮(zhèn)痛分娩儀。

孕婦臨產(chǎn)后(從第一產(chǎn)程潛伏期開始)，征得孕婦及家屬知情同意并簽字后，分別在產(chǎn)婦下述4個部位(E、F、G、H)粘貼電極片及導(dǎo)線與主機(jī)相連。①部位E：背部脊柱兩側(cè)，第10胸椎(T10)棘突下旁開3cm處；②部位F：背部脊柱兩側(cè)，第12胸椎至第1腰椎部(T12～L1)旁開3cm處；③部位G：骶部，在髂后上棘內(nèi)下方正對第2骶骨后孔處骶神經(jīng)S2；④部位H：在髂后上棘內(nèi)下方，正對第4骶骨后孔處骶神經(jīng)S4。連接完成后，根據(jù)治療參數(shù)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以引起肌肉細(xì)微顫動至產(chǎn)婦能夠耐受的強(qiáng)度為宜，約10分鐘后產(chǎn)婦能夠明顯感覺疼痛程度減低，再配合使用分娩球，直至胎兒及胎盤娩出。

1.3 椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩組鎮(zhèn)痛操作方法

當(dāng)產(chǎn)婦宮縮規(guī)律并感到明顯腹痛時(宮口開大2～3cm)，征得孕婦及家屬知情同意并簽字后，首先輸注晶體液1 000mL，并在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下，取左側(cè)臥位，選取L2～L3或L3～L4間隙穿刺成功后，一次性注入小劑量麻醉藥液(羅哌卡因2.5mg+舒芬太尼2.5μg)于蛛網(wǎng)膜下腔，同時置管硬膜外腔，確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后，開始經(jīng)硬膜外導(dǎo)管將麻醉藥液(100mL 0.9%氯化鈉注射液中溶入鹽酸羅哌卡因100mg+舒芬太尼50μg)以每小時5～6mL速率用微量自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)輸注，然后根據(jù)鎮(zhèn)痛滿意程度追加劑量；追加劑量為每次3mL，維持鎮(zhèn)痛至宮口開全時停止注藥，待胎兒娩出后再重新開放，以增強(qiáng)縫合會陰傷口時的鎮(zhèn)痛效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛指標(biāo)

采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)，分為0～10分，其中0分為無痛；3分及以下為輕微疼痛，患者能忍受；4～6分為患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～9分為患者疼痛難忍；10分為劇痛。根據(jù)評分評價兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后第一、第二、第三產(chǎn)程疼痛情況。

1.4.2 記錄臨床資料

記錄剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛醫(yī)療費(fèi)用、胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息率等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛程度情況

A組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程的疼痛程度較B組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組第一產(chǎn)程活躍期及第三產(chǎn)程的疼痛程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說明B組在使用椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥物后與A組鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，見表2。

組別例數(shù)(n) 第一產(chǎn)程 潛伏期*活躍期第二產(chǎn)程**第三產(chǎn)程A組2302.56±1.414.13±1.495.34±1.785.28±1.78B組2304.63±1.234.77±2.125.87±2.125.58±1.92t-8.247-1.777-2.201-0.905P0.0000.0770.0290.366

注：*A組潛伏期使用非藥物鎮(zhèn)痛，B組未使用；**B組在第二產(chǎn)程中關(guān)閉微量自控鎮(zhèn)痛泵，而A組全程使用非藥物鎮(zhèn)痛裝置。

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間及鎮(zhèn)痛費(fèi)用情況

A組較B組各產(chǎn)程時間均明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；A組較B組鎮(zhèn)痛費(fèi)用明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of parturition time and analgesia cost between two groups

2.3 兩組分娩方式及剖宮產(chǎn)情況

A組剖宮產(chǎn)數(shù)為46例，剖宮產(chǎn)率20.00%；B組剖宮產(chǎn)數(shù)為48例，剖宮產(chǎn)率20.87%，兩組分娩方式中剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.204，P>0.05)。

2.4 兩組胎兒窘迫及新生兒Apgar評分情況

A組胎兒窘迫為13例，占5.65%，新生兒Apgar評分4～7分者為7例，≥8分者為223例，占96.96%；B組胎兒窘迫為12例，占5.22%，Apgar評分4～7分者為5例，≥8分者為225例，占97.83%。兩組胎兒窘迫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.073，P>0.05)，兩組新生兒Apgar評分≥8分者的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.098，P>0.05)。

3 討論

3.1 疼痛對分娩的影響

有文獻(xiàn)報(bào)道，98%以上的產(chǎn)婦在面對分娩時都會滋生嚴(yán)重的緊張、恐懼、煩躁、焦慮等不良心理[4]，不良的心理情緒使得產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的含量水平上升，神經(jīng)敏感度增強(qiáng)，疼痛感加劇，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦血壓異常升高，這會對子宮胎盤的供血造成影響，導(dǎo)致血流灌注量減少，引發(fā)宮內(nèi)胎兒缺氧或酸中毒，也容易導(dǎo)致宮縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后大出血、難產(chǎn)等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥[5-7]。

分娩疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦過度通氣，使血液中動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)降低。低碳酸血癥可引起短暫的慢通氣，從而使產(chǎn)婦動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)降低導(dǎo)致胎兒缺氧，監(jiān)護(hù)時可出現(xiàn)胎心晚期減速；此外，周期性子宮收縮達(dá)高峰時，可引起絨毛間隙血流量減少，胎盤氣體交換量下降；疼痛導(dǎo)致的產(chǎn)婦過度換氣也可使胎盤氣體交換在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步減少。在產(chǎn)程中，產(chǎn)婦血液中去甲腎上腺素及腎上腺素釋放的增加使子宮血流下降加重，胎兒缺血缺氧加重，進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高[8]。

3.2 非藥物鎮(zhèn)痛分娩儀的鎮(zhèn)痛原理

分娩疼痛是一個復(fù)雜的疼痛模型，是由于臨產(chǎn)后子宮體肌肉收縮、子宮下段和子宮頸的擴(kuò)張產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，經(jīng)不同的神經(jīng)通路傳至大腦。第一產(chǎn)程的疼痛主要經(jīng)第10對胸神經(jīng)(T10)～T12傳入，第二產(chǎn)程疼痛由第2對骶神經(jīng)(S2)～S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)[8]。YZT-03型分娩鎮(zhèn)痛儀是在計(jì)算機(jī)程序控制下產(chǎn)生一種高精度的脈沖疏密波(L-C-S)，主要阻斷(T10、T12、S2、S4)神經(jīng)的傳導(dǎo)、關(guān)閉脊髓神經(jīng)疼痛閘門，使痛感信息向水平方向擴(kuò)散直至消失，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；同時激活自身中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)(內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng))被不斷合成并釋放，從大腦至脊髓在不同層次上阻斷、舒緩疼痛信息的傳入，也抑制了交感神經(jīng)活動和對疼痛的應(yīng)急反應(yīng)，從而達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的效果。

3.3 非藥物鎮(zhèn)痛分娩的安全性及優(yōu)勢

椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)效果良好，有研究認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛對子宮收縮有抑制，可能導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率，對母嬰可能造成遠(yuǎn)期風(fēng)險和損害[3]；且必須由?？频穆樽磲t(yī)生進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺操作，具有創(chuàng)傷、應(yīng)用藥品及耗材多，且需要麻醉醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，費(fèi)用較高。臨床資料提示椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛均選擇第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大2～3cm)實(shí)施，而第一產(chǎn)程潛伏期均未實(shí)施操作[9-10]；第二產(chǎn)程關(guān)閉微量自控鎮(zhèn)痛泵而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全，本研究觀察結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。

非藥物鎮(zhèn)痛分娩儀無需藥物干預(yù)、無創(chuàng)傷，為純物理神經(jīng)肌肉刺激作用達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，對母兒安全，加速產(chǎn)程進(jìn)展，鎮(zhèn)痛效果可靠，費(fèi)用低廉；且可用于全產(chǎn)程無縫隙鎮(zhèn)痛，效果理想。本次研究證明了第一產(chǎn)程潛伏期及第二產(chǎn)程使用非藥物鎮(zhèn)痛明顯減輕產(chǎn)婦疼痛，鎮(zhèn)痛效果確切并縮短了相應(yīng)產(chǎn)程，有學(xué)者也證實(shí)了這一點(diǎn)[11]。

在非藥物鎮(zhèn)痛的同時，助產(chǎn)師(導(dǎo)樂師)干預(yù)孕婦心理變化，使產(chǎn)婦始終保持輕松、清醒的狀態(tài)，增強(qiáng)自然分娩的自信心，逐漸消除產(chǎn)婦的焦慮與恐懼心理，減少心理因素導(dǎo)致的母兒相關(guān)并發(fā)癥，從而降低剖宮產(chǎn)率[12]。

綜上所述，非藥物鎮(zhèn)痛分娩能夠明顯降低患者分娩疼痛感，且可全產(chǎn)程使用，具有操作簡單、費(fèi)用低廉、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，為無痛分娩提供了新的途徑；同時能夠改善無痛分娩質(zhì)量，減少了無痛分娩術(shù)后并發(fā)癥，提高了分娩質(zhì)量，增加了圍產(chǎn)期安全性，值得臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用與推廣。

[1]Guszkowska M.The effect of exercise and childbirth classes on fear of childbirth and locus of labor pain control[J].Anxiety Stress Coping,2014,27(2):176-189.

[2]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:The WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[3]Leong W L, Sng B L, Sia A T.A comparison between remifentanil and meperidine for labor analgesia:A systematic review[J].Anesth Analg,2011,113(4):818-825.

[4]黃永秋.導(dǎo)樂陪伴無痛分娩對產(chǎn)婦分娩質(zhì)量的效果觀察[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2013,37(4):279-280.

[5]鄭燕,任玲玲,張明明,等.無痛分娩148例臨床分析[J].中國婦幼健康研究,2012,23(4):484-486.

[6]滕小英,楊優(yōu)燕.硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)樂式分娩的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(17):69,90.

[7]白雁榮,范國義.導(dǎo)樂陪伴無痛分娩臨床護(hù)理體會[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(12):1507-1508.

[8]葉慧君,江延姣,阮芝芳.分娩疼痛程度及其相關(guān)因素與分娩結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(10):753-757.

[9]張映輝,馬劍芬,沈柏儒,等.3種分娩鎮(zhèn)痛方式的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(5):747-748.

[10]Kainu J P, Sarvela J, Halonen P,etal.Continuous woand infusion with ropivacaine fails to provide adequate andgesia after caesarean section[J].Int J Obstet Anesth,2012,21(2):119-124.

[11]徐靜,馬彥彥,高群,等.GT-4A導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛工作站在潛伏期分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(5):2217-2219.

[12]張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):163.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

蛋白質(zhì)的過度表達(dá)使乳腺癌更具侵襲性

一個國際研究團(tuán)隊(duì)的科學(xué)家發(fā)現(xiàn)了一種新的機(jī)制，它使乳腺癌細(xì)胞更具侵襲性。如果細(xì)胞過度生成某種蛋白質(zhì)，就會降低存活幾率并促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。這一研究發(fā)表在《科學(xué)信號》(Science Signalling)上。雷霍沃特(以色列)威茲曼研究所由Nir Ben-Chetrit 帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)研究了大約2 000名腺癌患者的基因組數(shù)據(jù)。在少數(shù)參與者中，他們發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)生成突觸伸蛋白2(SYNJ2)酶的基因拷貝數(shù)異常增加，這是存活率降低的原因，該酶與EGF受體再循環(huán)有關(guān)，其中也包括HER2受體。此外，該蛋白質(zhì)過度表達(dá)也會促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的發(fā)展。小鼠試驗(yàn)證實(shí)了切斷動物體內(nèi)的SYNJ2時，乳腺腫瘤生長減緩，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移受到削弱。目前正在開發(fā)和研究能影響這一機(jī)制的4種備選活性藥物。

Comparative analysis of parturition effect between nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia

SUN Xiao-qin1, WANG Wei2, CHEN He-qiong2, WANG Xiao-hong2,YAO Li-ping2, HU Xing-huan2, GUO Zhong-miao2, WANG Sha2

(1.ShaanxiAnkangPeople’sHospital,ShaanxiAnkang725000,China；2.AnkangHanbinFirstHospital,ShaanxiAnkang725000,China)

Objective To observe the parturition effect of nonpharmacologic analgesia and intraspinal narcotic analgesia. Methods Retrospective analysis using visual analog pain score (VAS) was conducted on the data of 460 cases undergoing vaginal delivery in Ankang Hanbin First Hospital during December 2013 to February 2015. Results Compared with the control group with intraspinal narcotic analgesia, the pain intensity during the active period of the first birth process and the second birth process decreased significantly in the observation group with nonpharmacologic analgesia (tvalue was -8.247 and -2.201, respectively, bothP<0.05), and duration of three birth processes was shorter in the observation group (tvalue was -10.273, -3.476 and -6.183, respectively, allP<0.05). Meanwhile, analgesia cost of the observation group was significantly less (t=-20.288,P<0.05).Conclusion Nonpharmacologic analgesia can significantly reduce the pain of parturition, and has the advantages of low cost, simple operation, safety and efficiency. So it is worthy of further application.

nonpharmacologic analgesia；intraspinal narcotic analgesia；vaginal delivery；effect

2015-04-24

孫曉琴(1965-)，女，主治醫(yī)生，主要從事婦科內(nèi)鏡及產(chǎn)科無痛分娩的研究。

陳和瓊，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.044

R714.3；R614

A

1673-5293(2015)03-0525-03