李碧瑩

(寧波市鄞州區(qū)茅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波315193)

兒童支原體肺炎心血管系統(tǒng)損害相關(guān)因素分析

李碧瑩

(寧波市鄞州區(qū)茅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波315193)

目的 探討支原體肺炎患兒心血管系統(tǒng)損害的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析自2013年1月至2014年6月期間寧波市鄞州區(qū)茅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的189例支原體肺炎患兒的臨床資料，采集患血管系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)，并對(duì)發(fā)生心血管系統(tǒng)損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素以及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發(fā)肺外心血管系統(tǒng)損害，發(fā)病率為22.2%；多因素Logistic回歸分析提示：年齡(OR=2.452)、熱程(OR=1.337)、C-反應(yīng)蛋白(OR=1.563)、發(fā)熱程度(OR=1.310)、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時(shí)間(OR=2.452)與支原體肺炎患兒肺外心血管系統(tǒng)損害均呈正相關(guān)(均P<0.05)，而CD4+/CD8+比值升高(OR=0.679)則為保護(hù)性因素(P<0.05)。結(jié)論 年齡、熱程、高C-反應(yīng)蛋白、發(fā)熱程度、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時(shí)間及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的高危因素，臨床應(yīng)根據(jù)這些高危因素制定防止措施以改善患兒的預(yù)后。

支原體肺炎；心血管系統(tǒng)；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

小兒支原體(MP)肺炎感染的發(fā)病率近些年呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)。目前，已經(jīng)成為小兒呼吸道感染性疾病的主要病原體之一[1]。肺炎支原體感染除引起小兒呼吸系統(tǒng)疾病外，還可以引起患兒肺外器官組織的損害。有研究顯示，心血管系統(tǒng)的損害比率位居肺外損傷的第二位[2]，其心血管系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)不典型和非特異性，容易導(dǎo)致漏診和誤診，給患兒的預(yù)后造成不良影響[3]，因此，對(duì)于了解MP感染患兒心血管系統(tǒng)損害的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，本研究旨在通過(guò)回顧性分析寧波市鄞州區(qū)茅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治189例MP感染患兒的臨床資料，對(duì)患兒心血管系統(tǒng)損害臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床分析，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2014年6月寧波市鄞州區(qū)茅山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的189例MP感染患兒，其中男117例，女72例；年齡3個(gè)月～12歲，平均(6.9±1.7)歲；MP感染病程1天～1月，平均(8.1±2.6)天；發(fā)熱熱程為1～13天，平均(6.5±1.5)天；收治患兒的MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社2002年《實(shí)用兒科學(xué)》[4]執(zhí)行：急性期患兒血清支原體免疫球蛋白M(PM-IgM)滴度≥1:80，恢復(fù)期患兒PM-IgM較急性期升高4倍以上，且經(jīng)胸部X線片或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)證實(shí)為肺部感染者；共有42例患兒出現(xiàn)肺外心血管系統(tǒng)損害，心血管系統(tǒng)的判定標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3-4]：①臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶心悸、乏力、肺部啰音等呼吸系統(tǒng)癥狀體征；②心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)中心肌酶譜肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；③心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩、房性早搏或室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變或者QRS波群低電壓；④超聲心動(dòng)圖及X線片提示心臟擴(kuò)大或者心臟室壁運(yùn)動(dòng)減弱。

1.2 研究方法

本研究應(yīng)用回顧性調(diào)查方法，由兩位專人收集所有患兒的住院病歷及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料等，收集的主要內(nèi)容包括患兒的年齡、性別、MP感染病程、發(fā)熱程度、熱程、臨床癥狀及體征；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如CK-MB、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶等(LDH)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及中性粒細(xì)胞百分比、血清CD4+/CD8+比值、血沉(ESR)、血漿C-反應(yīng)蛋白(CRP)；患者治療情況如糖皮質(zhì)激素應(yīng)用起始時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時(shí)間、白蛋白應(yīng)用起始時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)

在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發(fā)肺外損害，發(fā)病率為22.2%，其臨床特點(diǎn)中，心電圖異常表現(xiàn)中竇性心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩發(fā)生率較高，其次為ST-T段改變和房早/室早；心肌酶譜檢測(cè)中CK-MB陽(yáng)性率較高，占54.8%，見表1。

2.2 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的單因素Logistic回歸分析

年齡、病程、熱程、發(fā)熱程度、WBC計(jì)數(shù)降低、血清CD4+/CD8+比值低、血漿CRP水平、大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用起始時(shí)間、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用起始時(shí)間與肺外心血管系統(tǒng)損害呈現(xiàn)正相關(guān)(P<0.05)，見表2。

表1 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)

Table 1 Clinical manifestations of cardiovascular system damage among children with MP

表2 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的單因素Logistic回歸分析

2.3 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生心血管損害為因變量，相關(guān)危險(xiǎn)因素為自變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析提示：年齡、熱程、CRP、發(fā)熱程度、大環(huán)內(nèi)酯類坑生素應(yīng)用起始時(shí)間與肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害均呈正相關(guān)(均P<0.05)，而CD4+/CD8+則為保護(hù)性因素(P<0.05)，見表3。

表3 肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 支原體肺炎肺外器官損傷

目前支原體肺炎患兒發(fā)生肺外器官損害的比例較高，Akihiro等[5]報(bào)道MP感染患兒肺外器官損害的發(fā)生率在26.7%～48.8%左右，而在報(bào)道發(fā)生肺外器官損害的具體部位如心血管系統(tǒng)損害的比例方面有較大差異，國(guó)外Smith等[6]報(bào)道顯示MP感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的發(fā)生率在8.7%～26.5%左右，本研究顯示，在189例肺炎支原體感染患兒中，共有42例并發(fā)心血管損害，發(fā)病率為22.2%，高于國(guó)內(nèi)陳詠麗等[7]報(bào)道的MP感染患兒發(fā)生肺外心血管系統(tǒng)損害的13.4%，而低于李呈媚等[8]報(bào)道的30.2%。本組中42例心血管系統(tǒng)損害的患兒心電圖異常表現(xiàn)中竇性心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩發(fā)生率較高，其次為ST-T段改變和房早/室早；心肌酶譜檢測(cè)中CK-MB陽(yáng)性率可達(dá)54.8%，與趙小花等[9]報(bào)道基本一致。

3.2 小兒支原體感染肺炎繼發(fā)肺外心血管系統(tǒng)損害的機(jī)制

目前，對(duì)于小兒MP感染繼發(fā)肺外心血管系統(tǒng)損害的機(jī)制尚未研究清楚，可能的機(jī)制主要有一下幾點(diǎn)：第一，通過(guò)免疫機(jī)制損傷心肌細(xì)胞及間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，MP和部分臟器存在共同的抗原，激活的淋巴細(xì)胞生成相應(yīng)的抗自身抗體，進(jìn)而造成器官組織的損害；另外循環(huán)中的免疫復(fù)合物沉積在毛細(xì)血管基底部可導(dǎo)致循環(huán)中補(bǔ)體激活，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子、溶酶體酶、酸性水解酶等大量釋放導(dǎo)致肺外器官組織出現(xiàn)免疫損害[1,8];第二，MP可分泌毒素直接通過(guò)血循環(huán)損害包括心肌組織;第三，MP可通過(guò)血液、淋巴液等直接侵襲心肌間質(zhì)及心肌細(xì)胞[6]。

3.3 小兒支原體感染肺炎繼發(fā)肺外心血管系統(tǒng)損害影響因素

本研究經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示，年齡、熱程、高CRP、發(fā)熱程度、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時(shí)間≥1周及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的高危因素。首先，年齡是影響肺外并發(fā)癥的重要因素，年齡越大的小兒其免疫系統(tǒng)的功能日趨成熟和完善、支原體肺炎感染后誘發(fā)的免疫反應(yīng)較強(qiáng)烈，對(duì)心肌間質(zhì)血管及心肌細(xì)胞的免疫損傷較重，Hawkins等[10]亦報(bào)道了患有MP感染的中位月齡小于36個(gè)月的患兒CK-MB陽(yáng)性率及平均值明顯低于3～6歲的患兒，心肌損害程度隨著年齡增大而增大。本研究中年齡>3歲的患兒發(fā)生肺外心血管系統(tǒng)系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤3歲的2.452倍(OR=2.452)。其次，熱程及發(fā)熱程度亦是發(fā)生肺外心血管系統(tǒng)損害的高危因素。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及發(fā)熱的程度可間接反映MP感染患兒體內(nèi)的炎癥反應(yīng)的狀況，一旦患兒出現(xiàn)高熱、或者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且未見退熱，提示炎癥程度較重，或炎癥未有效控制導(dǎo)致進(jìn)一步惡化，極易出現(xiàn)肺外器官的損害，由于小兒心肌發(fā)育未成熟，易感性較強(qiáng)，對(duì)外界刺激敏感，極易發(fā)生心肌損害。國(guó)內(nèi)黃建平等[11]報(bào)道顯示熱程大于10天的患兒其發(fā)生肺外器官損害的風(fēng)險(xiǎn)是熱程小于10天患兒的2.016倍(95%CI為1.147～3.405)，此外陳莉萍等[12]報(bào)道患兒出現(xiàn)≥39.1℃的高熱后，其發(fā)生肺外心肌損害的機(jī)率明顯高于中低熱及正常體溫患兒。再次，支原體肺炎患兒可表現(xiàn)為體液免疫功能及細(xì)胞免疫功能紊亂而出現(xiàn)T細(xì)胞不足，進(jìn)而使CD4+輔助性T細(xì)胞及NK細(xì)胞活化障礙，最終導(dǎo)致患兒血漿CD4+/CD8+比值下降，患兒可在有效敏感的抗生素治療情況下，病情遷延不愈，易出現(xiàn)肺外器官損害現(xiàn)象。另外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素尤其是阿奇霉素是目前治療肺炎支原體感染的最主要的抗感染一線藥物，該類藥物抗感染作用強(qiáng)，目前已被證實(shí)[13]，臨床上早期應(yīng)用能夠明顯縮短患兒的住院時(shí)間以及熱程，可以極大的改善患兒的預(yù)后，因此早期給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療在某種程度上可以起到預(yù)防或者減輕肺外心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)率。除此之外，CRP是反應(yīng)炎癥過(guò)程及其炎癥組織損傷的一個(gè)有效指標(biāo)，該指標(biāo)較穩(wěn)定，不受性別、年齡、貧血等影響，對(duì)判斷組織損傷程度有較好的靈敏性與特異性，CRP越高提示炎癥的程度及組織的炎性損傷越重，患兒發(fā)生肺外心血管系統(tǒng)損害的風(fēng)險(xiǎn)越大或是損傷的程度較重。

綜上所述，肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的發(fā)生率較高，心電圖及心肌酶譜異常較常見；年齡、熱程、CRP、發(fā)熱程度、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用起始時(shí)間及低血清CD4+/CD8+比值是肺炎支原體感染患兒肺外心血管系統(tǒng)損害的高危因素。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Related risk factors of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumonia

LI Bi-ying

(NingboYinzhouDistrictMaoshanCommunityHealthServiceCenter,ZhejiangNingbo315193,China)

Objective To investigate the clinical characteristics of cardiovascular system damage in children with mycoplasma pneumoniae (MP) and related risk factors. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 189 children with MP treated during the period of January 2013 to June 2014 in Ningbo Yinzhou District Maoshan Community Health Service Center, and clinical manifestations of cardiovascular system damage were collected. Related risk factors of cardiovascular system damage were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results Of 189 cases with MP, 42 children were complicated with cardiovascular system damage, and the incidence was 22.2%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age (OR=2.452), course of fever (OR=1.337), CRP (OR=1.563), degree of fever (OR=1.310) and starting time of macrolides antibiotics application (OR=2.452) were positively correlated with cardiovascular system damage (allP<0.05), but CD4+/CD8+(OR=0.679)inereasing was protective factors(P<0.05).Conclusion Age, course of fever, CRP, degree of fever, starting time of macrolides antibiotics application and low CD4+/CD8+are high risk factors of cardiovascular system damage in children with MP. Clinical measures should be taken to improve prognosis of patient children against these risk factors.

mycoplasma pneumoniae (MP); cardiovascular system; complications; risk factors

2014-08-04

李碧瑩(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸內(nèi)科疾病的診療工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.026

R725.6

A

1673-5293(2015)03-0476-03