甘建輝，于虹

(河北聯(lián)合大學附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科，唐山 063000)

鹽酸氫嗎啡酮用于骨科術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛60例

甘建輝，于虹

(河北聯(lián)合大學附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科，唐山 063000)

目的 探討鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA) 的臨床效果。方法 選擇骨科擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)并要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者120例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為嗎啡酮組(H組)和嗎啡組(M組)各60例。H組術(shù)后鎮(zhèn)痛給予鎮(zhèn)痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因+10 μg·mL-1鹽酸氫嗎啡酮，背景輸注速度4 mL·h-1，追加劑量4 mL，鎖時10 min；M組術(shù)后鎮(zhèn)痛給予鎮(zhèn)痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因+50 μg·mL-1鹽酸嗎啡，背景輸注速度4 mL·h-1，追加劑量4 mL，鎖時10 min。觀察并記錄患者鎮(zhèn)痛開始2 h(t0)，4 h(t1)，8 h(t2)，12 h(t3)，24 h(t4)及撤泵后2 h(t5)視覺模擬評分(VAS)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、總按壓次數(shù)、總用藥量和不良反應。 結(jié)果 t3時，H組靜息狀態(tài)VAS小于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他時刻兩組患者靜息和運動狀態(tài)下VAS差異無統(tǒng)計學意義。t5時兩組VAS評分均明顯高于t4，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者各時間點MAP、SPO2、RR、HR、總按壓次數(shù)和總用藥量差異無統(tǒng)計學意義；M組皮膚瘙癢3例，H組0例，M組瘙癢發(fā)生率高于H組(P<0.05)。結(jié)論 鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于下肢手術(shù)患者PCEA安全有效，不良反應發(fā)生率低于嗎啡。

氫嗎啡酮，鹽酸；嗎啡；手術(shù)，骨科，下肢；鎮(zhèn)痛，術(shù)后；硬膜外自控鎮(zhèn)痛

鹽酸氫嗎啡酮在歐美等發(fā)達國家一直屬于麻醉與鎮(zhèn)痛一線用藥。作為嗎啡的半合成衍生物，該藥延續(xù)了嗎啡的強大優(yōu)點，又摒棄了部分缺點，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的8～10倍。國外研究表明，當其臨床給藥劑量為嗎啡的20%時可以達到與嗎啡同等的鎮(zhèn)痛效果[1]。鹽酸氫嗎啡酮在國外被廣泛用于緩解術(shù)后痛及癌痛等劇烈疼痛[2]，國產(chǎn)注射液已投入臨床使用，筆者在本試驗中觀察其硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年7月至2014年3月間擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)并要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者120例，年齡18～60歲，體質(zhì)量50～80 kg，身高156～176 cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：①溝通表達能力正常；②擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢手術(shù)并要求術(shù)后鎮(zhèn)痛者；③無嚴重的心、腦、肝、腎系統(tǒng)疾病。排除標準：①溝通表達能力受限；②長期服用阿片類、非甾體類或其他鎮(zhèn)痛藥物；③對鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物過敏；④疼痛敏感性異常。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為鹽酸氫嗎啡酮組(H組)和嗎啡組(M組)各60例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過河北聯(lián)合大學附屬唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審查，每例患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、心電圖和血氧飽和度。選擇L3-4腰椎間隙，給予2%利多卡因2 mL局部麻醉(局麻)后穿刺，腦脊液溢出后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.1%羅哌卡因20～25 mg，硬膜外向頭端置管，麻醉平面控制在T10以下。平面控制完畢后常規(guī)面罩吸氧，氧流量3～4 L·min-1。如術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，硬膜外酌情追注2%利多卡因。術(shù)畢靜脈推注托烷司瓊5 mg。術(shù)畢將兩組共120臺相同型號、規(guī)格、容量，性能完好的鎮(zhèn)痛泵按隨機分組分配，與患者的硬膜外導管連接，待患者生命體征平穩(wěn)后送回病房。按時隨訪每例患者并于24 h后撤除硬膜外鎮(zhèn)痛泵及導管。

兩組硬膜外鎮(zhèn)痛泵由麻醉醫(yī)生配制。H組鎮(zhèn)痛泵：60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因+10 μg·mL-1鹽酸氫嗎啡酮，背景輸注速度4 mL·h-1，追加劑量4 mL，鎖時10 min[配制方法：1.192%甲硫酸羅哌卡因(浙江海力生制藥有限公司，規(guī)格：10 mL：119.2 mg,批準文號：國藥準字H20090049)1 mL(含甲磺酸羅哌卡因約12 mg)，鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，規(guī)格：2 mL：2 mg，批準文號：國藥準字H20120100)2 mg，加0.9%氯化鈉注射液至200 mL]； M組鎮(zhèn)痛泵，60 μg·mL-1甲磺酸羅哌卡因+50 μg·mL-1鹽酸嗎啡，背景輸注速度4 mL·h-1，追加劑量4 mL，鎖時10 min[配制方法：1.192%甲硫酸羅哌卡因1 mL，鹽酸嗎啡注射液(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：1 mL：10 mg，批準文號：國藥準字H20013351)10 mg，加0.9%氯化鈉注射液至200 mL]。

如撤泵后患者出現(xiàn)不能耐受的疼痛，可口服或肌內(nèi)注射其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 指標的觀測 由另一位對泵內(nèi)藥物和患者分組不知情的麻醉醫(yī)師觀察并記錄每例患者鎮(zhèn)痛開始2 h(t0)，4 h(t1)，8 h(t2)，12 h(t3)，24 h(t4)及撤泵后2 h(t5)視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈博血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)、每例患者總按壓次數(shù)、總用藥量和不良反應情況。VAS：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分重度疼痛。t5時，回訪并記錄患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 各時間點VAS評分 見表1。t3時，H組靜息狀態(tài)VAS小于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他時刻兩組患者靜息和運動狀態(tài)下VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。t5兩組VAS評分均明顯高于t4，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 MAP、SpO2、RR和HR 兩組各時點MAP、SpO2、RR和HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 不良反應 見表2。所有患者都將導尿管留置于撤泵后4 h，因而尿潴留不記為不良反應。兩組惡心嘔吐、呼吸困難、血壓下降等不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。H組皮膚瘙癢發(fā)生率低于M組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛開始后各時點VAS評分分，±s

與M組同時點同狀態(tài)比較，*1P<0.05；與本組t4比較，*2P<0.05

2.4 總按壓次數(shù)和總注藥量 H組患者總按壓(20±14)次，總注藥量(125±59)mL，鹽酸氫嗎啡用量(1.25±5.9)mg；M組總按壓(22±16)次，總注藥(129±63)mL，鹽酸嗎啡用藥量(6.45±3.15) mg。兩組總按壓次數(shù)和總注藥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 患者滿意度 見表3。兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛應用廣泛，自控鎮(zhèn)痛實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛用藥個體化，提高了患者滿意度?；颊咦钥赜材ね怄?zhèn)痛(patient control epidural analgesia，PCEA)通過硬膜外導管將局麻藥或阿片類藥物泵入硬膜外腔，在腰硬聯(lián)合麻醉下完成的手術(shù)應用PCEA更方便，已有較多報道稱其比靜脈自控鎮(zhèn)痛全身不良反應少，藥物可選性更廣。

表2 兩組不良反應統(tǒng)計結(jié)果

與M組比較，*1P<0.05

表3 兩組患者滿意度比較

PCEA藥物多以阿片類藥物配伍局麻藥，兩類藥物椎管內(nèi)產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用[3]，局麻藥可減少阿片類藥物用量和不良反應[4]。

PCEA阿片類藥物的選擇：阿片類藥物注入硬膜外腔后會透過蛛網(wǎng)膜下腔或吸收擴散到血管，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應，蛛網(wǎng)膜存在親水區(qū)和疏水區(qū)，硬膜外阿片類藥物透過該兩區(qū)而作用于脊髓，芬太尼和舒芬太尼這類脂溶性高的藥物易于透過蛛網(wǎng)膜親脂區(qū)，難以通過親水區(qū)，限制了其通過蛛網(wǎng)膜彌散的速率，親脂性使其更易透過豐富的血管而分布于全身，所以芬太尼和舒芬太尼不是硬膜外鎮(zhèn)痛的最優(yōu)之選[5]。嗎啡應用于硬膜外鎮(zhèn)痛，能夠提供良好的脊髓鎮(zhèn)痛效果，但起效緩慢，作用時間長，存在由腦脊液中向頭側(cè)擴散而產(chǎn)生呼吸抑制的風險，加上患者自控鎮(zhèn)痛泵鎖定時間一般設置為10～15 min，而嗎啡起效時間約30 min，當患者自覺鎮(zhèn)痛不足需要按壓注藥時，嗎啡還未完全起效，鎖定時間已經(jīng)解除，患者自覺無效會再次按壓，導致嗎啡在椎管內(nèi)積聚而進一步加大呼吸抑制風險[6]。鹽酸氫嗎啡酮作用機制與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的8～10倍，起效時間10～15 min，在治療血藥濃度下，鹽酸氫嗎啡酮與血漿蛋白結(jié)合率8%～19%，多數(shù)通過肝臟代謝為氫嗎啡酮-3-葡糖甘酸，少量為6-羥基還原代謝產(chǎn)物，均無毒性，較嗎啡成癮性小[7]，更適于老年患者和癌痛患者長期應用[8]，嗎啡酮屬于中度親水阿片類藥物，起效迅速，在一定程度上避免了呼吸抑制，更適用于PCEA。

有研究認為，鹽酸氫嗎啡酮比嗎啡所致皮膚瘙癢和惡心嘔吐少[9-11]，但本試驗并沒有觀察到M組惡心嘔吐更少，但M組患者皮膚瘙癢發(fā)生率更低。此外還應注意，PCEA過程一定要監(jiān)護>24 h，以便及早發(fā)現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等嚴重不良反應。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因可以安全有效地用于骨科下肢手術(shù)PCEA，患者對鎮(zhèn)痛效果滿意。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.011

2014-11-20

2014-12-23

甘建輝(1971-)，男，江西豐城人，主任醫(yī)師，碩士，碩士生導師，研究方向：臨床麻醉、液體治療，麻醉與免疫及疼痛治療等。E-mail：gjh71@163.com。

R971.2；R683

B

1004-0781(2015)07-0889-03