毛樹偉

【摘 要】目前，全國(guó)實(shí)際參保人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的95%以上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵發(fā)展，意味著醫(yī)保管理由粗放走向精確精細(xì)，由注重政策出臺(tái)轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅卣叩穆鋵?shí)，由注重控制費(fèi)用轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅毓?jié)約費(fèi)用與提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并舉。醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展要求公立醫(yī)院適應(yīng)全民醫(yī)保管理的新形勢(shì)。為此，醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)保制度改革的要求，不斷創(chuàng)新和完善自身管理。

【關(guān)鍵詞】全民醫(yī)保；新形勢(shì)；醫(yī)院；醫(yī)保管理

一、健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

在醫(yī)院管理中醫(yī)保管理是其中非常重要的一部分，想要建立完善的醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)需要多個(gè)部門間相互配合，從源頭做起，環(huán)環(huán)相扣，控制好每一環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂貌缓侠憩F(xiàn)象需及時(shí)預(yù)計(jì)處理。開灤總醫(yī)院已將醫(yī)保管理工作列為全院中心的重點(diǎn)任務(wù)，而且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也在不斷加大對(duì)醫(yī)保管理的支持力度，并成立了一直獨(dú)立的醫(yī)保管理小組，由院長(zhǎng)和主管副院長(zhǎng)分別任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)?？?、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥劑科、物價(jià)科及臨床各科室主任護(hù)士長(zhǎng)組成醫(yī)保管理體系。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個(gè)管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。開灤總醫(yī)院醫(yī)?？圃O(shè)有7名專職人員，對(duì)全院的醫(yī)保管理進(jìn)行具體實(shí)施。目前，開灤總醫(yī)院醫(yī)保專職人員已與醫(yī)院其他部門形成了一種和諧良好的工作關(guān)系，其中醫(yī)保管理人員發(fā)揮了重要作用。同時(shí)對(duì)醫(yī)保專職人員進(jìn)行分工深入各臨床醫(yī)技科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利進(jìn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個(gè)部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂靡约疤子冕t(yī)?；瓞F(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理工作。

二、更新觀念、加強(qiáng)培訓(xùn)

開灤總醫(yī)院作為全市醫(yī)保定點(diǎn)最多、最復(fù)雜的三級(jí)甲等醫(yī)院，面對(duì)各種醫(yī)保政策的復(fù)雜化、多樣化的現(xiàn)狀，體現(xiàn)出了醫(yī)保管理工作的重要性和挑戰(zhàn)性，這就要求醫(yī)保管理人員更新服務(wù)理念、創(chuàng)新管理模式，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)來(lái)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的發(fā)展，從而為臨床醫(yī)療服務(wù)提供準(zhǔn)確、可靠的保障，確保醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。一是每月開展科內(nèi)醫(yī)保管理人員培訓(xùn)，按照分工將自己所分管醫(yī)保管理部門的新政策、新問(wèn)題進(jìn)行解讀，制定實(shí)施方案及流程，在向臨床科室宣傳的同時(shí)將內(nèi)容發(fā)往醫(yī)院信息管理平臺(tái)。二是進(jìn)行醫(yī)院全員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變觀念，樹立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)加強(qiáng)質(zhì)量建設(shè)，提高醫(yī)院品牌價(jià)值與聲譽(yù)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。三是對(duì)特殊科室進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，如對(duì)婦產(chǎn)科門診如何理解生育保險(xiǎn)政策，如何避免上傳錯(cuò)誤進(jìn)行專門培訓(xùn)；對(duì)骨科、神經(jīng)外科、心內(nèi)科如何進(jìn)行材料限價(jià)審批進(jìn)行培訓(xùn)。

三、做好宣傳、優(yōu)化服務(wù)

1.針對(duì)來(lái)開灤總醫(yī)院就診的醫(yī)?；颊?，開灤總醫(yī)院制定了醫(yī)?；颊呔歪t(yī)及住院流程，門診設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，并在醫(yī)院滾動(dòng)大屏幕上公開醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格及醫(yī)保類別。住院期間為醫(yī)?；颊咛峁┳≡好咳涨鍐?，出院時(shí)提供費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)保結(jié)算單，讓病人明明白白消費(fèi)。

2.建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡(luò)，提供快捷有效的信息服務(wù)。醫(yī)保政策的具體實(shí)施，措施正處于不斷調(diào)整、完善之中，對(duì)于工作在一線的醫(yī)護(hù)人員及參保人員在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整的情況，難度較大。為盡快提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策水平和可操作能力，進(jìn)一步建立健全的信息宣傳網(wǎng)絡(luò)。一是為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)落實(shí)到位，醫(yī)保科管理人員進(jìn)行分工，分管各臨床科室，負(fù)責(zé)政策宣傳培訓(xùn)，同時(shí)由各科主任及護(hù)士長(zhǎng)將政策傳達(dá)給每一位醫(yī)護(hù)人員。二是充分利用現(xiàn)代化信息工具，在醫(yī)院綜合信息管理平臺(tái)開灤總醫(yī)院主頁(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)中建立醫(yī)保專欄和新農(nóng)合專欄，及時(shí)將醫(yī)保和新農(nóng)合新政策、新制度發(fā)布到信息管理平臺(tái)，并同時(shí)制定發(fā)布具體實(shí)施流程，以方便臨床醫(yī)護(hù)人員為參保患者提供快捷的醫(yī)療服務(wù)。

四、主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢(shì)，重視各環(huán)節(jié)的管理

為了主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢(shì)，開灤總醫(yī)院完成了醫(yī)院HIS與市職工醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、離休醫(yī)保的并網(wǎng)上線工作。隨著這項(xiàng)工作的完成，相關(guān)部門程序操作發(fā)生了很大變化，其環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)教、護(hù)理、財(cái)務(wù)、物價(jià)、藥劑、信息、住院收費(fèi)處等眾多管理部門。針對(duì)諸多變化，醫(yī)院完善了各個(gè)環(huán)節(jié)的工作缺陷。

五、充分履行監(jiān)管職能、積極維護(hù)醫(yī)保政策和基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

如今國(guó)內(nèi)執(zhí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策還處于低水平、廣覆蓋的狀態(tài)，因此導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用成直線上升趨勢(shì)，以至于成為中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所面臨的重要問(wèn)題。那么，如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又如何降低醫(yī)療成本，成為政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn)。要解決這些問(wèn)題，首先要改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，維護(hù)醫(yī)保政策和基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。其次是制定嚴(yán)格的管理制度。每年初，醫(yī)院根據(jù)我市醫(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對(duì)科室核定費(fèi)用控制考核指標(biāo)，包括次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例。開灤總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部每月進(jìn)行匯總分析，通報(bào)全院，對(duì)超指標(biāo)的醫(yī)保扣款由超標(biāo)科室承擔(dān)。

醫(yī)保管理工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，涉及到醫(yī)院的諸多部門和環(huán)節(jié)。因此，醫(yī)院必須認(rèn)清形勢(shì)，轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，加強(qiáng)管理，狠抓落實(shí)。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會(huì)最大限度地減少醫(yī)保違規(guī)，同時(shí)使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到完善醫(yī)保政策上去。開灤總醫(yī)院全院上下合力形成了“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供了“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，使開灤總醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。endprint