林子軍

【摘 要】 目的：探討老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)和早期合理的治療方法。方法：對(duì)29例手術(shù)治療的老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)時(shí)機(jī)及效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：入院后24h內(nèi)診斷手術(shù)25例，超過(guò)24h4例。術(shù)前明確診斷23例，其中B超提示診斷3例，CT提示診斷2例；診斷不明剖腹探查手術(shù)7例。單純闌尾切除19例，闌尾切除及腹腔置管引流7例，單純切開(kāi)引流3例。治愈28例（96.55%），死亡1例。結(jié)論：老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)多樣化，病情發(fā)展迅速，闌尾容易穿孔，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，應(yīng)早診斷、早手術(shù)，以提高治愈率。

【關(guān)鍵詞】 老年人 急性闌尾炎 診斷和治療

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男19例，女10例；年齡60～70歲17例，71～80歲10例，80歲以上2例。發(fā)病至就診時(shí)間24h以?xún)?nèi)4例（13.79%），24～48h7例（24.14%），超過(guò)48h18例（62.07%）。

1.2 臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度的下腹痛或腹脹，但典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史只有11例。麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近有固定壓痛點(diǎn)15例；典型右下腹壓痛、反跳痛10例，但腹肌緊張不明顯。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×10～9/L7例，中性粒細(xì)胞在80%以上12例。白細(xì)胞數(shù)不高者達(dá)22例。體溫高于37.5℃9例。術(shù)前出現(xiàn)休克或休克早期表現(xiàn)者6例。合并慢性病19例，依次為冠心病、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病，肺氣腫、腦梗死等。

2 診斷與治療

本組病例入院后24h內(nèi)診斷手術(shù)25例，超過(guò)24h診斷手術(shù)4例，其中B超檢查提示診斷3例，CT檢查提示診斷2例。診斷不明確剖腹探查手術(shù)7例。單純闌尾切除術(shù)19例，闌尾切除及腹腔置管引流術(shù)7例，單純切開(kāi)引流術(shù)3例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)闌尾壞疽穿孔13例，穿孔率44.82%。術(shù)前對(duì)休克或出現(xiàn)早休克期表現(xiàn)者快速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，應(yīng)用大劑量的山茛菪堿、地塞米松和足量的抗生素，力爭(zhēng)在最短的時(shí)間內(nèi)改善休克狀態(tài)，盡早手術(shù)。全部應(yīng)用硬膜外阻滯麻醉，對(duì)有心肺嚴(yán)重疾病者，作好全麻或隨時(shí)心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

治愈28例，治愈率96.55%。死亡1例，術(shù)后分別死于中毒性休克、急性心肌梗死，死亡率3.44%，平均住院15d。

4 討論

4.1 老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷主要依靠病史，典型病例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴隨消化道癥狀，以納差、惡心或嘔吐表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的較為少見(jiàn)，但它在絕大多數(shù)急性闌尾炎患者中伴隨在；體格檢查可有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛伴反跳痛或肌緊張，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。但是，老年人由于其生理特點(diǎn)，導(dǎo)致其急性闌尾炎具有以下臨床特點(diǎn)：①老年人腹肌萎縮、腹壁松弛，所以疼痛及局部壓痛多不明顯，極易誤診，機(jī)體處于衰退狀態(tài)，對(duì)痛覺(jué)和應(yīng)激反應(yīng)遲鈍；全身反應(yīng)低下，同時(shí)多伴有慢性疾患，發(fā)病后對(duì)其嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠而延誤了就診。本組發(fā)病24h內(nèi)就診者僅13.79%，而超過(guò)48h就診達(dá)60.34%；②臨床表現(xiàn)不典型：老年人急性闌尾炎起病緩慢，癥狀、體征不明顯，臨床表現(xiàn)常與病理變化不相符合，即病理變化雖重而全身及局部表現(xiàn)較輕；③穿孔率高：老年人闌尾黏膜變薄、脂肪浸潤(rùn)和闌尾組織纖維化，闌尾動(dòng)脈常有硬化，組織供血減少，急性炎癥時(shí)血管腔很快閉塞，闌尾容易缺血壞死。當(dāng)存在勞累、受涼、飲食不當(dāng)?shù)日T因時(shí)，極易造成闌尾炎急性發(fā)作，加之可能存在糞石梗阻等因素易發(fā)生闌尾壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎甚至感染性休克。有報(bào)告24h內(nèi)穿孔者占24.1%，最短可在18h內(nèi)穿孔、滲出，如不及時(shí)手術(shù)容易出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死于膿毒癥及心肺并發(fā)癥。因此老年人急性闌尾炎雖然起病緩慢，但病情發(fā)展快，炎癥易擴(kuò)散，穿孔率高。本組闌尾穿孔率為44.82%。

4.2 老年人急性闌尾炎的診斷：老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較困難，在臨床診斷過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行認(rèn)真、系統(tǒng)、有序的體格檢查，尤其是腹部檢查。另外，由于老年患者全身反應(yīng)差，白細(xì)胞可以不升高，這時(shí)就應(yīng)該綜合分析，并運(yùn)用c-反應(yīng)蛋白測(cè)定；還可運(yùn)用其他輔助檢查手段如：①CT，尤其螺旋CT檢查對(duì)闌尾穿孔有很高的診斷率，研究表明螺旋CT對(duì)急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確性為93%～98%，典型表現(xiàn)有闌尾周?chē)撃[、腔外游離氣體、闌尾氣腫樣改變；②B超檢查快捷，無(wú)創(chuàng)，準(zhǔn)確率高，診斷有困難時(shí)，可首選應(yīng)用；③腹腔穿刺：通過(guò)腹腔穿刺抽吸液的細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷闌尾炎，陽(yáng)性檢查的預(yù)期價(jià)值為95%，陰性檢查的預(yù)期價(jià)值為94%，因而被認(rèn)為是一項(xiàng)有用的輔助診斷方法。

4.3 老年急性闌尾炎診斷一旦明確，應(yīng)立即行闌尾切除術(shù)。由于老年患者的血管、淋巴管呈退行性改變，闌尾黏膜變薄，脂肪浸潤(rùn)，闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血供氧相對(duì)減少，從而促使老年闌尾炎發(fā)展迅速，易迅速穿孔。而且老年人常合并其他重要臟器的病理改變，加之部分患者或家屬因懼怕手術(shù)而拒絕手術(shù)。老年急性闌尾炎應(yīng)盡早手術(shù)，以免錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)前首先要及時(shí)控制和糾正毒素吸收所致的微循環(huán)障礙，這在患者出現(xiàn)闌尾壞疽、穿孔形成腹膜炎，感染性休克時(shí)更為重要。因微循環(huán)障礙的病理變化是毛細(xì)血管前平滑肌痙攣和休克時(shí)炎癥介質(zhì)釋放所產(chǎn)生的大量氧自由基。

傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為高齡伴有心肺疾病者應(yīng)列為保守治療，而本組患者積極采用不同的手術(shù)方法，及時(shí)處理了急性闌尾炎病灶，避免了其惡化所導(dǎo)致全身并發(fā)癥，同時(shí)妥善處理高血壓、冠心病、改善心肺功能，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、呼吸，及時(shí)糾正代謝失衡，加強(qiáng)代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療等也是成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

總之，急性闌尾炎是危害老年人健康的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由于老年人的生理特點(diǎn)，決定了其急性闌尾炎臨床表現(xiàn)的不典型性，病情的復(fù)雜、多變和兇險(xiǎn)性，診斷和治療上的特殊性及困難性。對(duì)此類(lèi)患者，加強(qiáng)警惕、詳細(xì)的臨床資料采集、充分借助B超等可用的輔助檢查有助于盡早明確診斷，及時(shí)果斷地采取及時(shí)、有效的手術(shù)等綜合治療措施能盡快終止其病理生理變化及其毒性作用，從而改善患者療效；伴發(fā)病的治療在相當(dāng)一部分患者的治療中是重要的一環(huán)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范普通外科分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：142-144.

[2]李敬顯，王桂榮.60例老年急性闌尾炎的正確診斷與合理治療分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，5（8）.endprint