楊斌，柳達，楊蕾

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

護 理

護理干預(yù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)體位擺放中的作用

楊斌，柳達，楊蕾

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討護理干預(yù)在降低人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體位擺放并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法 2013年7月至2014年7月將全身麻醉下進行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的160 例患者，分為兩組。觀察組80 例，男32 例，女48 例；年齡39～70 歲，平均年齡41.42 歲。對照組80 例，男34 例，女46 例；年齡37～66 歲，平均年齡40.53 歲。對照組采用傳統(tǒng)的側(cè)臥位擺放方法，觀察組在傳統(tǒng)手術(shù)體位擺放的基礎(chǔ)上進行術(shù)前、術(shù)中、其他細節(jié)等方面護理干預(yù)。分別記錄兩組患者術(shù)后皮膚、神經(jīng)損傷情況。通過理論與實際情況分析，總結(jié)擺放手術(shù)體位的要點，避免手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 采用傳統(tǒng)擺放方法的對照組在手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生皮膚壓瘡20 例，神經(jīng)損傷4 例。進行護理干預(yù)的實驗組在手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生皮膚壓瘡2 例，無一例神經(jīng)損傷。結(jié)論 通過護理干預(yù)后，觀察組患者在擺放側(cè)臥位所產(chǎn)生的并發(fā)癥明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提高了手術(shù)成功率。

擺放方法；并發(fā)癥；手術(shù)體位要求；護理干預(yù)

手術(shù)體位是外科手術(shù)成功的基礎(chǔ)，整個手術(shù)團隊成員應(yīng)對手術(shù)患者體位給予特別關(guān)注，隨著科技的進步，外科手術(shù)需求也發(fā)生了改變。一些新型、復(fù)雜、疑難大手術(shù)對于如何使患者處于安全臥位，并提供足夠的術(shù)野提出了特殊的要求，而患者本身的自然條件也在擺放體位上給我們帶來了困難，巡回護士必須在整個手術(shù)過程中關(guān)注患者體位細節(jié)和可能出現(xiàn)的損傷。2013年7月至2014年7月，我們在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體位擺放過程中加強護理干預(yù)，有效避免了手術(shù)體位并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究的160 例患者均于2013年7月至2014年7月期間在全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，入院患者均無手術(shù)禁忌證，排除重大疾病。將其隨機分為兩組，對照組80 例，男34 例，女46 例；年齡37～66 歲，平均年齡40.53 歲。觀察組80 例，男32 例，女48 例；年齡39～70 歲，平均年齡41.42 歲。兩組患者在年齡、病因、性別構(gòu)成比等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且均自愿參加，符合倫理學(xué)要求。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，取健側(cè)臥位，患側(cè)在上，腋下置墊保護腋神經(jīng)及周圍組織，盆托固定保持患者體位，麻醉成功后，常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單，貼皮膚保護膜。取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織電凝止血，切開闊筋膜，暴露臀大肌，沿肌纖維走行方向鈍性分離并向兩側(cè)牽開臀大肌，顯露髖關(guān)節(jié)外旋肌群。將髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，自股骨轉(zhuǎn)子窩髖關(guān)節(jié)外旋肌群止點處切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌及股方肌上部，暴露髖關(guān)節(jié)后部。舌形切開關(guān)節(jié)囊，見股骨頭少許變形，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，充分吸引清除陳舊積血后于小轉(zhuǎn)子上緣以上約1.5 cm處，做股骨頸截骨，取出股骨頭，咬骨鉗清理髖臼。于適當(dāng)位置及角度逐步用髖臼銼清理髖臼且深度適合假體，見點狀出血，用試模匹配后，借助脈沖沖洗系統(tǒng)用生理鹽水(含慶大霉素)沖洗髖臼。將假體臼杯于外展45°、前傾20°安裝于髖臼內(nèi)，充分壓配后安裝內(nèi)襯。處理股骨端：用開髓器于股骨近段開髓，用髓腔挫逐步擴大髓腔直至應(yīng)用合適的髓腔挫為止，繼續(xù)用脈沖沖洗系統(tǒng)沖洗股骨腔，置入股骨柄假體，安裝球頭試模匹配后，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測試滿意后，安裝球頭，復(fù)位，將髖關(guān)節(jié)分別進行屈曲90°、內(nèi)旋、伸直、縱向牽引、后伸、外旋活動，證實活動性、穩(wěn)定性良好，借助脈沖沖洗系統(tǒng)用生理鹽水充分沖洗整個關(guān)節(jié)腔隙，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置膠管引梳管1枚，用電刀凝血功能確切止血，將2.5轉(zhuǎn)頭安裝到電鉆于股骨大粗隆后外側(cè)皮質(zhì)處鉆孔3個，用強生0號長效可吸收線將所切斷的梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌及股方肌及部分關(guān)節(jié)囊重新縫合固定；清點紗布、縫合針、廠家器械無誤后逐層關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 對照組采用傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放方法 巡回護士將運送患者平車固定好，協(xié)助患者平臥于手術(shù)床，并守候在手術(shù)床旁協(xié)助麻醉醫(yī)師完成全身麻醉妥善固定好氣管導(dǎo)管后，用眼貼進行眼部保護，麻醉醫(yī)師保護好頭部，巡回護士保護好靜脈通路和其他管路，麻醉師、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士共同協(xié)作，步調(diào)一致，按照手術(shù)需要，使患者左側(cè)或右側(cè)臥位，頭下墊一個軟枕，下側(cè)手臂前伸固定于托手板上，上側(cè)手臂固定于手架上，上下手臂注意用約束帶妥善固定。腋下墊一棉質(zhì)軟枕保護手臂，下肢兩腿之間夾一薄型墊，下腿自然屈曲，上腿按照手術(shù)需要擺放?；颊邜u骨聯(lián)合處、骶尾部分別用骨盆固定托固定，再用固定帶固定。在手術(shù)過程中，麻醉藥物的副作用會使患者的行為和能力都受到限制，因此患者自身感覺無法表達，此時需要護理人員的細心與密切的觀察患者肢體是否處于功能位及生命指標(biāo)的變化，隨時檢查體位有無改變、支持防護物有無滑動，以便隨時調(diào)整。

1.4 傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)擺放體位方法易出現(xiàn)的并發(fā)癥 a)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：患者進行全身麻醉后，骨骼肌張力降低，心肌被抑制，血管平滑肌松弛，各種生理反射被抑制，難以自身代償升高血壓[1]，失去控制血壓能力，手術(shù)體位改變?nèi)菀桩a(chǎn)生循環(huán)體位并發(fā)癥，尤其是年老患者與體質(zhì)虛弱患者，突然變換體位可導(dǎo)致血壓驟降，甚至出現(xiàn)猝死危險[2]。b)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：側(cè)臥位時下側(cè)胸壁受壓，胸廓活動受限，減小胸廓的有效容積，膈肌向頭側(cè)偏移，肺的功能余氣量減少，重力影響下側(cè)肺血流增加，通氣血量比保持穩(wěn)定，由于血輸出量降低和麻醉抑制血流的自動調(diào)節(jié)功能，致使上側(cè)肺血流減少，通氣血流比異常，可能出現(xiàn)低氧血癥。植入氣管導(dǎo)管的強直性脊柱炎的患者在擺放體位時，如手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護士相互配合不協(xié)調(diào)，非常容易氣管導(dǎo)管移位甚至拔出，導(dǎo)致上呼吸道梗阻或無效通氣。c)脊髓損傷：全身麻醉導(dǎo)致肌肉完全松弛，脊柱和各個關(guān)節(jié)處于完全無支撐無保護狀態(tài)[2]，頸椎、腰椎、關(guān)節(jié)極易損傷，對擺放體位參與人員要求高。d)手術(shù)患者皮膚損傷：手術(shù)壓瘡是指手術(shù)開始到術(shù)后6 d所產(chǎn)生的壓瘡[3]；手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率4.7%～66%[4]。側(cè)臥位壓瘡好發(fā)部位較多：眼部、耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)和內(nèi)外踝。發(fā)生率較高的是腋下墊體位墊處，其次為髂前上棘和血壓計袖帶處。使用骨盆盆托的原因，患者恥骨聯(lián)合處和骶尾部也常產(chǎn)生皮膚壓紅甚至破損。側(cè)臥位使關(guān)節(jié)彎曲和血管扭轉(zhuǎn)，回心血量減少，手術(shù)時間長，肢體固定制動，活動受限，肢體壓力不能緩解。麻藥使骨骼肌松弛，保護性反射消失，在進行髖關(guān)節(jié)復(fù)位過度牽拉時造成的皮膚損失也毫無察覺。手術(shù)床過硬，體位架安裝不當(dāng)，約束帶過硬使局部組織缺血缺氧。復(fù)雜髖關(guān)節(jié)術(shù)中輸入大量低溫庫存血，大量冷鹽水沖洗體腔，外周血運不良，導(dǎo)致區(qū)域血運減少。e)周圍神經(jīng)損傷：全身麻醉后患者肌肉松弛，生理反應(yīng)減弱，組織、神經(jīng)、血管所受的壓力及剪張力超過其代謝程度所引起損傷[3]；當(dāng)上肢外展超過90°時，臂叢神經(jīng)因受鎖骨第一肋骨及胸小肌腱部的擠壓及過度牽拉而損傷，表現(xiàn)為上肢發(fā)麻、酸痛、橈動脈搏動減弱。

1.5 體位擺放標(biāo)準(zhǔn) 提供充足的手術(shù)部位暴露、避免患者壓瘡的發(fā)生、避免不必要的暴露，維護患者尊嚴。維持氣道通暢避免胸部擠壓，實現(xiàn)最佳通氣。提供足夠的靜脈通路，并檢測相關(guān)設(shè)備，謹記麻醉師要記錄尿量、術(shù)中沖洗量，并觀察檢測設(shè)備和引流袋的可視性。維持正常循環(huán)，避免低灌注觀察和保護患者手指、腳趾、生殖器。維持正常循環(huán)以及避免肌肉、神經(jīng)、骨隆突處發(fā)生壓力性損傷[5]。

盡管髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中體位最終由手術(shù)醫(yī)生決定，但應(yīng)與麻醉師、巡回護士共同進行，根據(jù)髖關(guān)節(jié)體位擺放標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)需要，確保患者處于正確體位，降低體位并發(fā)癥的發(fā)生率，對體位進行如下護理干預(yù)(觀察組)：

1.5.1 術(shù)前訪視患者與手術(shù)壓瘡告知結(jié)合 術(shù)前提前一天由巡回護士去病房向主管醫(yī)生了解患者手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵點及手術(shù)難點，向患者及家屬常規(guī)介紹手術(shù)室等情況，做好患者及家屬心理護理，緩解緊張情緒。根據(jù)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表對患者進行綜合評估：年齡、體質(zhì)指數(shù)、受力點皮膚情況、局部組織營養(yǎng)狀況、自理能力、活動能力等。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評分：10～14分為輕度危險，15～19分為高度危險，20分及以上為極度危險。向患者及家屬耐心講解，我們針對全髖關(guān)節(jié)手術(shù)體位特點，制作了側(cè)臥位易受壓點及易損傷部位的圖冊，更直觀的讓患者及家屬了解手術(shù)體位，了解手術(shù)體位產(chǎn)生的風(fēng)險，使其更理解我們的工作，更好的配合手術(shù)。根據(jù)危險等級采取不同程度的護理措施，極高?；颊邞?yīng)上報護士長，科內(nèi)預(yù)防壓瘡小組進行討論。

1.5.2 術(shù)中擺放體位時進行的護理干預(yù) 在患者全身麻醉后，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的側(cè)臥位是最具挑戰(zhàn)性的體位之一，這一體位需要整個手術(shù)團隊共同協(xié)作。對巡回護士而言，與外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的共同合作，是確保成功完成患者體位擺放的策略之一[5]。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士必須步調(diào)一致，分別負責(zé)患者軀干部、頭部、上下肢體，保持患者身體在同一軸線，尤其患者頭部，要根據(jù)頸部和軀干高度調(diào)整頭圈的高度。為更好保護患者耳廓、面部、眼睛，我們采用新型抗壓凝膠頭圈，其主要成分為AKTON聚合體。該材質(zhì)能很好的順應(yīng)身體，充分減少皮膚所受的壓力和剪切力，主要特點能均勻散熱，避免“熱點”形成，驅(qū)散熱氣和濕氣[6]。當(dāng)處于側(cè)臥體位時，患者臥側(cè)的局部肢體則處于受壓狀態(tài)，尤其是上肢，極易出現(xiàn)上肢靜脈回流障礙，進而影響循環(huán)系統(tǒng)。雙上肢的擺放方法：之前采用的上肢擺放方式為下側(cè)手臂用木質(zhì)托手板托起，上側(cè)手臂采用截石位腿架，弊端是容易過分牽拉，引起臂叢神經(jīng)損傷。有研究表明：側(cè)臥位使患者上肢屈曲面前，呈睡眠狀，兩臂之間墊一小軟枕，可有效防止上肢外展過度引起的臂叢神經(jīng)損傷[7]。采用楊丹等[8]制作的上肢約束帶使操作更加便捷，既能起到固定保暖作用，又能方便觀察肢體循環(huán)情況，防止電灼傷等。將雙上肢至于特制的托手板和托手支架上，神經(jīng)走行部位用薄記憶棉墊保護，雙肘關(guān)節(jié)屈曲朝向頭部，雙臂自然呈環(huán)抱狀，降低術(shù)后神經(jīng)損傷和肢體不適率。腋下胸墊也是保護患者免受損傷的重點，傳統(tǒng)的胸墊采用的是油布包裹的硬質(zhì)棉，而且規(guī)格單一，不能適合所有患者的使用。胸墊的高度與材質(zhì)要根據(jù)患者的身材特點有不同的要求，材質(zhì)選用高密度記憶海綿，外部采用防水及透氣性極強的敷料包裹，根據(jù)患者身材不同等級，制作出大、中、小三個腋墊。高強度記憶海綿特點是非常柔軟且支撐性良好，能很好保護腋窩部，防止手臂牽拉或外展，能很好保護臂叢神經(jīng)，免使機體受損[9]。胸墊放置的時機，患者麻醉前在患者胸壁下墊軟墊較麻醉后更節(jié)約體位擺放時間，符合節(jié)力原則[10]。在整個手術(shù)過程中，護理人員做到隨時密切觀察生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)情況并向麻醉師匯報。

1.5.3 其他細節(jié)進行的護理干預(yù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行側(cè)臥位擺放時，前后的骨盆托架在保持患者體位時非常關(guān)鍵，如果術(shù)中松弛會導(dǎo)致骨盆傾斜，影響手術(shù)效果，骨盆固定架固定骨盆時壓力較大，恥骨聯(lián)合處與骶尾部接觸點由于長時間受壓，極易產(chǎn)生壓瘡[11]。麻醉學(xué)相關(guān)研究認為[12]，由于人體受到地心力的影響，故而再變換體位時，會引起呼吸、循環(huán)等方面的生理改變。體位改變后，患者身體負重點和支點均發(fā)生變化，軟組織承受的壓力、拉力隨之改變?nèi)缱o理不當(dāng)可引起神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷。我們采用高密度記憶海綿制作成方形小墊，大小在不影響術(shù)區(qū)消毒、操作范圍的前提下做到最大，這樣由于小墊足夠柔軟且增大了受力面積，能很好的預(yù)防患者接觸處皮膚產(chǎn)生壓瘡。其他皮膚嬌嫩脆弱、骨隆突處也應(yīng)注意全面性保護。由于生殖器的特殊性，在進行擺放體位時，一定要特別注意。對于女性乳房，應(yīng)盡量避免擠壓損傷[13]；對于男性生殖器官及女性會陰部，特別是在使用骨盆固定器及骨科牽引手術(shù)，在手術(shù)過程中更應(yīng)該著重保護，為患者翻身時要注意擠壓損傷女性患者兩側(cè)乳房，男性患者注意生殖器避免受壓，導(dǎo)尿管保持通暢?；颊哐鄄坎捎靡淮涡允褂米o眼貼進行保護，以免角膜干燥，效果非常好。術(shù)區(qū)消毒采用安爾碘紗塊或紗球，但注意一定要干濕度適中，在術(shù)區(qū)兩側(cè)墊吸水性強的敷料，一般選擇棉質(zhì)敷料覆蓋，消毒結(jié)束后將棉質(zhì)敷料撤下，避免消毒液灼傷皮膚，手術(shù)區(qū)域敷料采用3L或3M一次性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)專用敷料，防水、防滲透性較棉質(zhì)敷料提高，無菌程度更高，保持患者接觸處皮膚干燥，降低了皮膚因潮濕刺激所引起的過敏反應(yīng)，術(shù)中無菌區(qū)域的保護更可靠。

1.5.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計方法 通過收集兩組患者受壓點皮膚情況、肢體麻木情況，利用統(tǒng)計學(xué)方法，將該研究中的數(shù)據(jù)錄入Epidata 3.0，運用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

在進行體位擺放中進行護理干預(yù)后，觀察組腋下皮膚壓瘡1 例，恥骨聯(lián)合處皮膚壓瘡1 例，無尾骨處皮膚壓瘡；對照組腋下皮膚壓瘡6 例，恥骨聯(lián)合處皮膚壓瘡12 例，尾骨處皮膚壓瘡2 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。觀察組無上肢麻木病例，對照組上肢麻木4 例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 實驗組以及對照組皮膚壓瘡發(fā)生比較(例)

3 討 論

手術(shù)整個過程中，患者麻醉后體位的擺放及手術(shù)中體位的護理，與手術(shù)野的顯露、手術(shù)時間長短、手術(shù)的成功與否及術(shù)后恢復(fù)情況有著密切的關(guān)系。因此，在實際工作中，護理人員不僅要做到體位擺放符合手術(shù)要求、使手術(shù)野清晰、便于手術(shù)操作，而且要避免肢體受壓和過度牽拉而造成神經(jīng)肌肉麻痹、損傷和術(shù)后疼痛，充分保持呼吸及循環(huán)功能，最大限度的保證患者舒適與安全[14]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的側(cè)臥位體位具有很大的挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)手術(shù)體位的擺放主要滿足的是麻醉需要與手術(shù)操作，往往忽視了對患者的體位并發(fā)癥。

本次對比研究中，術(shù)前對患者采取的心理干預(yù)護理減輕了患者對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的恐懼、緊張等心理狀態(tài)。術(shù)前的特殊心理狀態(tài)給予充分的疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝困難的信心，減少了恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒的產(chǎn)生。術(shù)中在體位擺放時我們針對患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行了護理干預(yù)降低了皮膚壓瘡及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率。在保護患者的關(guān)鍵部位方面，采用了很多自制的保護性更強的產(chǎn)品，把每個細節(jié)都做到位，全面保護患者。為患者營造了一個安全、舒適的手術(shù)環(huán)境，安全順利地通過手術(shù)期[6]。

最后統(tǒng)計的研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：行護理干預(yù)的患者發(fā)生皮膚壓瘡及神經(jīng)損傷并發(fā)癥的概率明顯下降，與傳統(tǒng)方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示護理干預(yù)的有效性。我們應(yīng)對所有患者的體位需求予以重視，通過整個手術(shù)團隊共同努力，使患者產(chǎn)生體位并發(fā)癥的概率降到最低。

本文著重總結(jié)了我們在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)體位擺放方面的經(jīng)驗，我們也會在以后的臨床工作中不斷學(xué)習(xí)總結(jié)相關(guān)知識，改良體位用具，探討出既滿足手術(shù)、麻醉需要，又讓患者更安全的體位擺放方法。

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1008-5572(2015)10-0955-04

R473.6

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2015-06-19

楊斌(1986- )，男，護師，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004。