王世魁，周全

(中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，云南 開遠(yuǎn) 661600)

短 篇

手術(shù)治療涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折

王世魁，周全

(中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，云南 開遠(yuǎn) 661600)

目的 探討涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折手術(shù)治療方法。方法 取2013年1月至2014年8月中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科收治此類患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質(zhì)疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例，均采取手術(shù)治療。術(shù)中存在涉及脛骨前結(jié)節(jié)下脛腓前韌帶起點(diǎn)部位撕脫骨折，一般手術(shù)處理時(shí)容易忽略，我科單獨(dú)就此類損傷進(jìn)行處理并手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后效果良好。結(jié)果 全部病例手術(shù)切口一期愈合，按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分半年隨訪優(yōu)良率100%。結(jié)論 在涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折的手術(shù)治療時(shí)，腓骨有前移情況，單純閉合復(fù)位固定治療時(shí)不能恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，需要手術(shù)特殊處理，才能恢復(fù)滿意的踝關(guān)節(jié)功能。

雙踝骨折；涉及；脛骨結(jié)節(jié)；脛腓關(guān)節(jié)

雙踝骨折比較常見，約占全身骨折的3.83%。在雙踝骨折中，有一種類型骨折被稱為Dupuytren骨折，由法國(guó)外科醫(yī)生Dafon Guillaume Dupuytren于1800年首先描述。在Dupuytren骨折中，有一種按照AO分型[1]為BⅢ型或者CⅡ型的骨折，下脛腓關(guān)節(jié)分離的治療有特殊要求，需要注意。本文主要介紹此種骨折治療時(shí)的注意點(diǎn)，既往中文文獻(xiàn)很少提及，特此報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年8月收治涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質(zhì)疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例。

1.2 手術(shù)方法 患者收住入院后，伴有距骨脫位者先行手術(shù)復(fù)位，臨時(shí)石膏固定。待腫脹消退，以踝關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)皺紋為標(biāo)準(zhǔn)，安排手術(shù)。擇期手術(shù)時(shí)間控制在7～10 d之間。手術(shù)順序：內(nèi)踝—外踝—下脛腓關(guān)節(jié)前韌帶脛骨起點(diǎn)部位骨折—下脛腓關(guān)節(jié)依次進(jìn)行固定。內(nèi)踝骨折采取內(nèi)踝弧形切口，顯露骨折部位進(jìn)行復(fù)位后給予2枚空心釘按照標(biāo)準(zhǔn)AO技術(shù)給予固定，或采用1枚空心釘或皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘加另外1枚2 mm克氏針防旋手術(shù)方法進(jìn)行固定。外踝骨折根據(jù)Weleb分型采用外踝解剖鋼板或者1/3管型鋼板固定(骨折線在脛骨關(guān)節(jié)面以下，骨折塊較小者采取克氏針張力帶固定；在脛骨關(guān)節(jié)面平面，外踝解剖鋼板；在脛骨關(guān)節(jié)面以上，涉及腓骨下1/3骨折或者中1/3骨折采取1/3管型鋼板固定(Dupuytren骨折的一個(gè)亞型)。內(nèi)外踝固定完畢后，從腓骨前緣向內(nèi)側(cè)剝離，顯露脛腓關(guān)節(jié)前聯(lián)合韌帶起點(diǎn)，可見脛骨前結(jié)節(jié)從脛骨部位撕脫骨折，骨折塊較大，10 例均在2 cm×3 cm×1 cm大小，先行骨折塊復(fù)位，復(fù)位滿意后給予1枚普通皮質(zhì)骨螺釘或空心釘固定，然后向下壓腓骨，并用大巾鉗擠壓下脛腓聯(lián)合并背伸足部恢復(fù)踝穴滿意后，橫行經(jīng)過外踝鋼板螺釘預(yù)留孔橫行穿入普通皮質(zhì)骨螺釘，或者3.5 mm空心釘固定。

2 結(jié) 果

所有病例均采取手術(shù)治療，傷口一期愈合。術(shù)后12～14 d傷口愈合出院，無感染及傷口愈合問題。術(shù)后6個(gè)月隨訪按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝—后足評(píng)分優(yōu)良率100%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

涉及脛骨前結(jié)節(jié)伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的雙踝骨折在臨床上較為常見，其影像學(xué)表現(xiàn)近似于Dupuytren骨折，其中一種亞型，此類骨折手術(shù)治療報(bào)告文獻(xiàn)較少，臨床醫(yī)生術(shù)中容易忽略其特殊情況。Dupuytren骨折的定義[2]：Dupuytren骨折時(shí)認(rèn)為雙踝骨折時(shí)，如果內(nèi)踝骨折的同時(shí)脛腓下韌帶斷裂，可以發(fā)生腓骨下端分離，此時(shí)距骨向外側(cè)移位，可在腓骨下端相當(dāng)于聯(lián)合韌帶上方，形成扭轉(zhuǎn)外力，造成腓骨下1/3或者中1/3骨折，成為Dupuytren骨折。此類骨折中，有一部分病例出現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)前方聯(lián)合韌帶脛骨起點(diǎn)部位骨折，且骨折塊較大，既往文獻(xiàn)未將其病例特殊報(bào)道，但在臨床處理此類骨折時(shí)，需要注意。此類骨折存在一種特殊的病理演變機(jī)制：

圖1 雙踝骨折術(shù)前踝關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 三維重建示脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折后導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)分離

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示前方螺釘 部分顯示已經(jīng)復(fù)位并固定

即在內(nèi)外踝骨折的同時(shí)，伴隨脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折，距骨向前移位時(shí)，前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊連同下脛腓前韌帶協(xié)同腓骨向前移位，較正常下脛腓關(guān)節(jié)前移，手術(shù)固定時(shí)需要向下壓腓骨使其脛骨前結(jié)節(jié)復(fù)位，脛骨前結(jié)節(jié)解剖復(fù)位并固定后，下壓腓骨使下脛腓前韌帶緊張后，腓骨位置準(zhǔn)確復(fù)位。當(dāng)距骨向后脫位時(shí)，腓骨連同下脛腓前韌帶協(xié)同下脛腓前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊向后向外移位，腓骨位置較正常關(guān)節(jié)位置后移，復(fù)位時(shí)需要將腓骨前移，距骨向內(nèi)擠壓(內(nèi)踝已經(jīng)復(fù)位固定)并向上牽引足部使其距骨先行復(fù)位，脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊才能準(zhǔn)確解剖復(fù)位，然后輕度下壓腓骨，使其下脛腓前韌帶緊張，腓骨位置才能準(zhǔn)確復(fù)位。距骨的向前向后脫位跟手法復(fù)位的力度及準(zhǔn)確度有關(guān)。我科在處理此類損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有病例為腓骨前移情況?？赡芘c踝關(guān)節(jié)骨折脫位后，一期手法復(fù)位以糾正距骨脫位為主要目的，并腓骨長(zhǎng)短肌肌腱收縮向前推擠兩個(gè)原因有關(guān)。因?yàn)榫喙敲撐患m正后，伴隨的后期腫脹及軟組織損傷情況會(huì)得到及時(shí)有效的緩解。臨床手術(shù)處理中，若術(shù)中單純處理下脛腓聯(lián)合分離時(shí)，容易忽略到涉及脛骨前結(jié)節(jié)脛腓前聯(lián)合部位韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折，往往閉合復(fù)位置釘時(shí)使腓骨處于前移1 cm位置，不處于解剖位置。其主要表現(xiàn)在踝穴增寬的同時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端前移，可能與腓骨中上端肌肉附著部位肌肉牽拉及腓骨長(zhǎng)短肌腱在腓骨后側(cè)收縮時(shí)向前推擠有關(guān)，移位程度平均在1 cm左右。單純手術(shù)閉合復(fù)位行拉力螺釘或者空心釘固定時(shí)，腓骨向前移位無法糾正，踝穴在拍片時(shí)處于正常位置，但實(shí)際解剖在腓骨前移1 cm的位置上與脛骨貼合，故踝穴實(shí)際上未能得到解剖復(fù)位，為后期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎形成創(chuàng)造了條件。根據(jù)上述情況，對(duì)于此類骨折，臨床處理時(shí)，需要根據(jù)涉及內(nèi)外踝骨折的程度進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。涉及內(nèi)外踝骨折時(shí)，先行內(nèi)踝骨折復(fù)位，再行外踝骨折復(fù)位(盡量解剖復(fù)位)，然后向前分離軟組織，顯露脛腓前聯(lián)合脛骨前結(jié)節(jié)部位骨折復(fù)位，將其解剖復(fù)位于脛骨骨折部位，向后壓迫腓骨使其韌帶緊張，并穿過腓骨鋼板或者直接穿過腓骨進(jìn)行下脛腓關(guān)節(jié)分離固定手術(shù)，術(shù)后效果良好。

[1]劉杰，楊舒，李寧，等.骨科疾病診斷分類與功能評(píng)定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：126-127.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：796-797.

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2015-01-12

王世魁(1981- )，男，醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第59中心醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)外科，661660。