張忠民

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630)

骨科技術(shù)

重度腰椎滑脫撬撥復(fù)位術(shù)

張忠民

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東省骨科研究院，廣東 廣州 510630)

重度腰椎滑脫指Ⅲ度(Meyerding分類(lèi))以上的椎體脫位，因外觀畸形、疼痛以及神經(jīng)功能障礙等原因，具備手術(shù)指證。因滑移椎的前移、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致其橫突、椎弓根、神經(jīng)根、硬脊膜囊以及椎體前方腹部大血管的位置發(fā)生顯著改變。斷裂的峽部周?chē)毯劾w維組織增生、脊柱失穩(wěn)造成的黃韌帶肥厚，往往導(dǎo)致硬脊膜被大量增生組織包被。以上因素致使重度腰椎滑脫的外科治療存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的手術(shù)方法。作者在借鑒其他復(fù)位技術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了一種撬撥復(fù)位技術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

以L5椎體峽部裂性滑脫為例。在全身麻醉下，患者取俯臥位。沿后正中切口，充分顯露滑移椎的橫突、關(guān)節(jié)突以及斷裂的峽部。將殘余的峽部等覆蓋滑移椎體附件的骨組織切除，充分顯露滑移椎體椎弓根螺釘?shù)慕馄蕵?biāo)志點(diǎn)(見(jiàn)圖1)。對(duì)于重度滑脫患者，滑移椎體的椎弓根往往纖細(xì)，無(wú)論高度和寬度都比其他椎弓根明顯減小(見(jiàn)圖2)。因此，在植入L5椎弓根螺釘時(shí)，首先開(kāi)孔，插入定位針，進(jìn)行前后位和側(cè)位C型臂透視，加以確認(rèn)釘?shù)赖奈恢煤头较蚴欠駵?zhǔn)確。鉆孔后，探子探測(cè)釘?shù)乐鼙诤颓氨诘耐暾裕俅瓮敢暣_認(rèn)后，植入長(zhǎng)尾椎弓根螺釘。骶骨由于表淺，植入螺釘則相對(duì)簡(jiǎn)單。

將棘上韌帶切斷并向上游離，予以保留。L5殘余的椎板切除，神經(jīng)剝離子分離黃韌帶以及瘢痕組織的黏連，解除硬脊膜的壓迫。由于L5椎體向前嚴(yán)重滑移，L5神經(jīng)根被拉長(zhǎng)，相對(duì)于椎體后緣而后移(見(jiàn)圖3)，并向中線移動(dòng)，緊緊貼附于L5S1椎間隙。因此，在向外側(cè)減壓，尤其在切開(kāi)L5S1椎間盤(pán)纖維環(huán)時(shí)，要高度重視L5神經(jīng)根的走行。

圖1 切除骨組織，顯露椎弓根螺釘解剖標(biāo)志點(diǎn) 圖2 CT示滑移椎體椎弓根高度及寬度減小 圖3 MRI示L5神經(jīng)根

為了避免損傷L5神經(jīng)根，筆者在切除椎板和瘢痕組織后，安放預(yù)彎的鈦棒。先將S1椎弓根螺釘?shù)穆菽告i緊，在長(zhǎng)尾釘旋入螺母過(guò)程中，L5椎體逐步得到提拉復(fù)位，同時(shí)予以螺釘間撐開(kāi)。在L5S1椎間隙適當(dāng)撐開(kāi)后，由于L5椎體已經(jīng)部分復(fù)位，L5神經(jīng)根松弛，并跟隨L5椎體向上向外移位。神經(jīng)剝離子分離S1神經(jīng)根，用小棉片將L5和S1神經(jīng)根分別保護(hù)。尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，術(shù)者插入融合器試模，以骶骨為支點(diǎn)，向上撬動(dòng)L5椎體；助手同時(shí)在螺釘間進(jìn)一步撐開(kāi)，兩側(cè)交替進(jìn)行，盡量使滑脫椎體復(fù)位(圖4)，鎖定L5椎弓根螺釘?shù)穆菽浮?/p>

圖4 撬撥復(fù)位滑移椎體示意圖

清除殘余椎間盤(pán)組織，處理軟骨終板。對(duì)于發(fā)育不良性滑脫，由于S1上終板呈穹窿狀，用骨刀將其鏟平。試模測(cè)試椎間隙高度，盡量選取尺寸大的融合器。將椎板和棘突的軟組織剔除后，剪為骨粒，填入融合器后，將剩余骨粒植入椎間隙，打入融合器。觀察鈦棒長(zhǎng)度是否合適，必要時(shí)交替更換鈦棒，螺釘間加壓。大量生理鹽水沖洗切口，為了確保融合質(zhì)量，也可同時(shí)在橫突間做好植骨床，植入骨條，進(jìn)行環(huán)形融合。修復(fù)棘上韌帶，留置引流管，最后逐層縫合。

技術(shù)要點(diǎn)：a)確保滑移椎體的椎弓根螺釘一次性成功；b)減壓過(guò)程中注意保護(hù)上位神經(jīng)根，必要時(shí)予以解剖顯露該神經(jīng)根，解除瘢痕壓迫；c)注意修復(fù)棘上韌帶。

典型病例一為43 歲女性患者，L5椎體峽部裂性Ⅲ度滑脫，L5椎體向前滑移，行該撬撥復(fù)位術(shù)后滑移的椎體恢復(fù)至Ⅰ 度，術(shù)后3個(gè)月CT示椎間植骨已經(jīng)融合(見(jiàn)圖5～9)。

圖5X線片示L5椎體峽部裂性Ⅲ度滑脫，腰椎前凸增大

圖6 MRI示L5椎體呈前窄后寬改變，L5椎體向前滑移 圖7 術(shù)后全脊柱X線片示腰椎前凸恢復(fù)至正常 圖8 腰椎X線片示滑移的L5椎體恢復(fù)至Ⅰ度 圖9 術(shù)后3個(gè)月CT示椎間植骨已經(jīng)融合

典型病例二為12 歲女性患兒， L5以上脊椎力線向左側(cè)偏移，L5椎體峽部裂性III度滑脫，硬脊膜囊受壓，采用該技術(shù)撬撥復(fù)位后，滑移椎體完全復(fù)位，脊椎中線恢復(fù)(見(jiàn)圖10～15)。

圖10 腰椎前后位X線片示L5S1局部骨密度增高，呈典型的“拿破侖帽子”改變，L5以上脊椎力線向左側(cè)偏移 圖11 側(cè)位X線片示L5椎體Ⅲ度滑脫，L5椎體向前翻轉(zhuǎn)，矢狀面失衡 圖12 CT重建示腰椎峽部裂

圖13 MRI示由于椎體滑移致硬脊膜囊受壓 圖14 術(shù)后側(cè)位X線片示滑移椎體完全復(fù)位 圖15 術(shù)后前后位X線片示脊椎中線恢復(fù)

1008-5572(2015)10-0942-03

R684.7

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2015-08-28

張忠民(1972- )，男，主任醫(yī)師，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，510630。