殷建，霍永峰，盛路新，孫曉，殷照陽*

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；2.連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000)

復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)治療

殷建1，霍永峰2，盛路新2，孫曉2，殷照陽2*

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210029；2.連云港市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000)

目的 探討復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的手術(shù)方法及療效。方法 2011年6月至2014年10月收治復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者18 例，其中男性10 例，女性8 例；年齡17～64 歲，平均36 歲。尺骨鷹嘴、肱骨髁間、橈骨頭骨折予以鋼板固定，冠狀突骨折以螺釘、克氏針或“套索”愛惜幫縫線固定，內(nèi)、外側(cè)韌帶復合體止點撕脫性損傷以錨釘縫合修復。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performomce score，MEPS)評價肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者肘關(guān)節(jié)骨折3個月后獲得愈合。肘關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)軸移試驗和內(nèi)翻實驗均為陰性。15 例無疼痛癥狀，1 例靜止時偶有疼痛，2 例活動后疼痛。肘關(guān)節(jié)活動伸直平均角度(28.6±11.4)°，屈曲平均角度(132.6±8.2)°，旋前平均(71.0±9.2)°，旋后平均(55.8±7.4)°，滿足日常生活需要。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分55～92分，平均82分；其中優(yōu)12 例，良3 例，中3 例，差0 例，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論 治療復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位根據(jù)不同骨折類型制定個性化手術(shù)方案，結(jié)合早期功能鍛煉可獲得良好關(guān)節(jié)功能。

肘關(guān)節(jié)；骨折；脫位；外科手術(shù)；骨折固定術(shù)

肘關(guān)節(jié)是上肢最為復雜的關(guān)節(jié)，單純肘關(guān)節(jié)脫位手法復位后往往可以獲得良好的穩(wěn)定性和滿意的功能恢復；而復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位由高能量損傷所致，累及骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶及周圍軟組織，肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)需手術(shù)重建其穩(wěn)定性，治療難度相對較大。自2011年6月至2014年10月我院共收治合并尺骨冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)損傷患者18 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：a)放射線檢查證實存在尺骨近端、橈骨小頭、冠狀突或肱骨遠端l處或多處明顯移位的骨折，合并或不合并肱尺、肱橈關(guān)節(jié)脫位，具有明確手術(shù)指證；b)受傷至手術(shù)時間小于3周；c)肘關(guān)節(jié)閉合性損傷；d)無心肺功能障礙等明顯手術(shù)禁忌證；e)術(shù)前無認知障礙不影響術(shù)后隨訪。排除標準：a)陳舊性肘關(guān)節(jié)骨折脫位；b)合并神經(jīng)、血管損傷的病例；c)既往有肘關(guān)節(jié)手術(shù)病史；d)隨訪資料不完整或不配合治療的患者。

本組符合納入標準的患者共計18 例，其中男性10 例，女性8 例；年齡17～64 歲，平均36 歲。16 例為優(yōu)勢肘。損傷原因：騎車摔傷8 例，車禍6 例，高處墜落傷3 例，運動損傷1 例。按照AO/ASIF分型，肱骨髁間骨折A型3 例，B型2 例，C型4 例。橈骨小頭骨折6 例，Mason分型：Ⅱ型4 例，Mason Ⅲ型2 例。尺骨冠狀突骨折8 例，Regan & Morrey分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型4 例，Ⅲ型1 例。尺骨近端骨折3 例。

1.2 術(shù)前評估及手術(shù)方法 術(shù)前應著重注意軟組織腫脹情況，有無前臂骨筋膜室綜合征及血管、神經(jīng)損傷。術(shù)前常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及肘關(guān)節(jié)三維CT重建，重點觀察骨折移位方向及程度，計劃骨折復位順序及固定方式，屈肘90°～100°位制動，臥床患肢抬高以減輕軟組織的腫脹程度。

手術(shù)均由同一名醫(yī)師進行操作。尺骨近端骨折應首先復位固定，1 例簡單骨折予以克氏針張力帶固定，2 例粉碎性骨折予以尺骨近端鎖定鋼板固定，同時結(jié)合克氏針和鋼板固定。肱骨髁間骨折予以重建鋼板固定。尺骨冠狀突骨折的處理：2 例Ⅱ型和1 例Ⅲ型骨折以空心螺釘由前向后固定，1 例Ⅱ型骨折塊以克氏針由后向前固定，1 例Ⅱ型和1 例Ⅰ型骨折以2號愛惜幫不可吸收線“U”形穿過骨塊“套索”固定，2 例Ⅰ型冠狀突骨折未予處理。橈骨頭骨折均予以切開復位空心螺釘或鋼板內(nèi)固定。內(nèi)外側(cè)韌帶復合體的處理：合并橈骨頭骨折的6 例探查見伸肌腱及橈側(cè)副韌帶肱骨外髁止點均撕脫，撕脫止點均予以錨釘縫合固定。6 例冠狀突骨折固定后一期探查內(nèi)側(cè)副韌帶，2 例內(nèi)側(cè)韌帶肱骨止點撕脫，予以錨釘縫合固定，其余4 例韌帶連續(xù)性良好。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90°前臂中立位支具固定，鎮(zhèn)痛后肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，應循序漸進，3周內(nèi)主動屈伸活動鍛煉范圍不應超過30°～130°，鍛煉后仍繼續(xù)佩戴肘關(guān)節(jié)支具。術(shù)后6周后去除支具，肘關(guān)節(jié)鍛煉逐漸增大活動范圍并輔助被動功能鍛練。術(shù)后每天給予吲哚美辛口服，每天2次共6周以預防肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎。術(shù)后采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)[1]對肘關(guān)節(jié)功能進行評價，其主要內(nèi)容包括肘關(guān)節(jié)疼痛程度、屈伸活動度、穩(wěn)定性及日常功能。MEPS評分：大于等于90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，小于60分為差。

2 結(jié) 果

術(shù)后18 例患者均獲得隨訪，隨訪時間5～21個月，平均隨訪14.2個月。所有患者關(guān)節(jié)周圍骨折3個月后均獲得愈合，肘關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定。15 例無疼痛癥狀，1 例靜止時偶有疼痛，2 例活動后疼痛。末次隨訪18 例肘關(guān)節(jié)活動伸直平均角度(28.6±11.4)°，屈曲平均角度(132.6±8.2)°，旋前平均角度(71.0±9.2)°，旋后平均角度(55.8±7.4)°，可以滿足日常生活功能需要。2 例肘關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)異位骨化，肘關(guān)節(jié)活動范圍60°～90°，二期手術(shù)松解后改善，活動范圍40°～130°。本組18 例無感染，無神經(jīng)、血管損傷癥狀。采用MEPS評價肘關(guān)節(jié)功能，平均82分(55～93分)，優(yōu)12 例，良3 例，中3 例，差0 例，優(yōu)良率83.3%。 典型病例為一38 歲男性患者，因高處墜落傷入院，診斷為右側(cè)肘關(guān)節(jié)孟氏骨折Ⅱ型，手術(shù)前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)后右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

3 討 論

根據(jù)肘關(guān)節(jié)受到的外力大小及受傷機制不同，可以造成合并關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷的單純肘關(guān)節(jié)脫位，合并尺骨冠狀突骨折、橈骨頭骨折及尺骨鷹嘴骨折的復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位。單純肘關(guān)節(jié)脫位予以手法復位后，經(jīng)過臨時固定、功能鍛煉預后絕大多數(shù)較為滿意。而復雜肘關(guān)節(jié)脫位如肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征、經(jīng)鷹嘴骨折脫位和孟氏骨折容易誤診，且一期處理相對較為棘手，處理不佳往往遺留肘關(guān)節(jié)功能受限。目前對于復雜肘關(guān)節(jié)損傷的處理已經(jīng)達成共識，尺骨鷹嘴骨折和大塊冠狀突骨折需復位固定，橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要結(jié)構(gòu)，移位或粉碎的骨折需鋼板或螺釘，外側(cè)韌帶復合體損傷需一期修復，內(nèi)側(cè)韌帶復合體探查修復和肘關(guān)節(jié)同心圓外固定支架的應用需根據(jù)術(shù)中肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性決定。

圖3 術(shù)后16個月X線片示肘關(guān)節(jié)骨折愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定

圖4 術(shù)后16個月肘關(guān)節(jié)功能外觀照

肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)包括結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)分為四個柱[2]：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱。動力性穩(wěn)定系統(tǒng)主要指肘關(guān)節(jié)周圍肌肉組織。內(nèi)側(cè)柱由肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和內(nèi)側(cè)副韌帶復合體組成，內(nèi)側(cè)副韌帶的前束最為重要，保證肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性；外側(cè)柱由肱骨小頭、橈骨頭及外側(cè)副韌帶復合體組成，維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；前側(cè)柱主要由冠狀突、橈骨頭前部及前方關(guān)節(jié)囊組成，肱肌提供輔助作用。后側(cè)柱由尺骨鷹嘴、后方關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌組成。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定根據(jù)不穩(wěn)的部位分為外翻不穩(wěn)定、內(nèi)翻不穩(wěn)定、前側(cè)不穩(wěn)定和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，而在創(chuàng)傷引起的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定最為常見。目前普遍認為此種類型軟組織損傷是由外向內(nèi)進行[3]，首先是外側(cè)韌帶復合體損傷，然后是前、后關(guān)節(jié)囊，最后內(nèi)側(cè)副韌帶復合體損傷，即Horii環(huán)式的損傷。據(jù)此損傷過程分為三期，Ⅰ期：橈尺側(cè)副韌帶損傷，橈骨頭半脫位，體格檢查軸移實驗陽性。Ⅱ期：骨與韌帶結(jié)構(gòu)進一步損傷，冠狀突棲息于肱骨滑車下方。Ⅲ期：軟組織結(jié)構(gòu)損傷嚴重，冠狀突位于肱骨滑車后方，根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷程度進一步分為ⅢA、ⅢB、ⅢC型，ⅢA型為損傷涉及除內(nèi)側(cè)副韌帶前束以外所有軟組織結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)脫位復位后屈曲90°可以維持復位；ⅢB型為損傷涉及內(nèi)側(cè)副韌帶前束；ⅢC型肱骨遠端內(nèi)側(cè)軟組織完全剝離，肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)定，即使肘關(guān)節(jié)屈曲90°仍不穩(wěn)定，需屈曲110°維持復位。

尺骨冠狀突骨折MorreyⅠ型和無移位的Ⅱ型和Ⅲ型骨折，肘關(guān)節(jié)活動穩(wěn)定可保守治療，而對于移位的Ⅱ型和Ⅲ型骨折則需要復位固定。冠狀突大塊骨折予以螺釘或冠狀突異型鋼板固定，小塊骨折予以“套索”連同關(guān)節(jié)囊固定與尺骨原冠狀突骨折處，而如果骨塊太碎，則取出碎塊，縫合前關(guān)節(jié)囊及肱肌腱。傳統(tǒng)的肘關(guān)節(jié)后方切口剝離范圍大，筆者更傾向于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口暴露尺骨冠狀突骨折，內(nèi)側(cè)入路暴露、固定冠狀突骨折更加方便，使用3.0 mm空心釘、“T”型鋼板固定骨折塊，或“套索”固定冠狀突骨塊，鋼板固定可以獲得穩(wěn)定固定[4-5]，但是容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。而“套索”固定既可以獲得牢靠的固定，又可以使骨折塊和軟組織緊密貼合骨面，是固定冠狀突骨折塊較為理想的辦法。關(guān)于尺骨冠狀突骨折塊應用鋼板或螺釘固定及應用“套索”固定，哪種技術(shù)固定效果更佳尚無定論。肱尺關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最為重要的結(jié)構(gòu)。尺骨冠狀突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分，正常男性成人冠突平均高度、寬度、厚度、滑車切跡開口縱徑分別為17.55 mm，21.52 mm，8.05 mm，20.08 mm[6]。力學實驗同時提示尺骨冠狀突骨折小于1/2高度時不會導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而當尺骨冠狀突骨折超過1/2時，內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，則出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，與Closkey等[7]報道的結(jié)果一致。因此，冠狀突骨折重建冠突的高度和修復內(nèi)側(cè)副韌帶，對于術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有決定性的作用。尺骨冠狀突Ⅱ型以上骨折需要重建時，應至少達到其原高度的50%方能起到骨性阻擋的作用，肘關(guān)節(jié)才能夠維持其功能狀態(tài)。

尺骨鷹嘴是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定相對次要的骨性結(jié)構(gòu)，有研究發(fā)現(xiàn)切除尺骨鷹嘴近端50%不影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而臨床研究也發(fā)現(xiàn)老年人尺骨鷹嘴移位性骨折保守治療效果良好。筆者也發(fā)現(xiàn)老年患者尺骨鷹嘴較大移位的尺骨鷹嘴骨折雖然骨折移位大且不愈合，但是肘關(guān)節(jié)屈伸活動功能良好。但是肱尺關(guān)節(jié)仍然是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最為重要骨性結(jié)構(gòu)，尺骨鷹嘴骨折移位應盡可能解剖復位堅強內(nèi)固定，肱骨髁間骨折予以兩塊不同長度重建鋼板固定，根據(jù)骨折形態(tài)予以90°或平行放置，兩塊鋼板近端應避免位于肱骨干同一高度以避免應力骨折。

橈骨頭骨折的治療方法根據(jù)基于Mason分型的Hotchkiss分型，Ⅰ型骨折移位小可予以保守治療；Ⅱ型骨折予以手術(shù)復位內(nèi)固定，固定骨折塊盡可能選擇螺釘固定，若涉及整個橈骨頭骨折可選擇鋼板固定，鋼板需放置于橈骨頭安全區(qū)內(nèi)，而當橈骨頭骨折塊較小(小于橈骨頭25%)且不累及乙狀切跡時可考慮橈骨頭骨塊切除；Ⅲ型骨折選擇橈骨頭置換。對于無法修復的橈骨頭骨折，決定進行橈骨頭切除時應充分評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前，多數(shù)學者認為橈骨頭粉碎骨折同時合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，不宜進行橈骨頭切除，否則易導致肘關(guān)節(jié)嚴重不穩(wěn)，如果行橈骨頭切除需在內(nèi)側(cè)副韌帶完整的前提下。而合并橈骨頭骨折的肘關(guān)節(jié)脫位，無論尺骨冠狀突骨折塊大小均可能增加肘關(guān)節(jié)急性或慢性不穩(wěn)的風險[8]。

肘關(guān)節(jié)骨折脫位致骨性損傷予以復位固定已基本達成共識，但是肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶損傷尤其是內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷是否一期修復尚存在爭議。肘關(guān)節(jié)周圍軟組織韌帶結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶復合體及前方的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)對于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響相對較小。內(nèi)側(cè)韌帶包括前、后、橫束，其中后、橫束與關(guān)節(jié)囊融合在一起起到加強關(guān)節(jié)囊的作用，而前束起于肱骨內(nèi)上髁，止于冠狀突基底部的結(jié)節(jié)，是維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，防止肘關(guān)節(jié)外翻最為重要的結(jié)構(gòu)。在肘關(guān)節(jié)屈曲過程中，前束對抗外翻應力有非常重要的作用，臨床上當尺骨冠突骨折達到或超過1/2時，應盡可能修復尺側(cè)副韌帶前束，以保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。外側(cè)韌帶復合體包括外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和伸肌、旋后肌等結(jié)構(gòu)，復合體對維持關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定約起50%的作用，伸肌起協(xié)同作用[8]。外側(cè)韌帶包括橈側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶，橈側(cè)副韌帶起于肱骨外上髁的外下方，發(fā)出纖維組織一部分止于橈骨環(huán)狀韌帶，另一部分止于尺骨冠突的外下方為橈側(cè)尺副韌帶。后者對于維持肘關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定有重要作用[8-9]，也是對抗肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定的初級限制[10]。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)損傷均應予以修復或韌帶重建，而且兩種技術(shù)治療PLRI損傷在恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能方面均有滿意的結(jié)果[11-12]。

肘關(guān)節(jié)最終功能恢復情況與術(shù)后康復期的功能鍛煉密切相關(guān)?？祻推诜譃樗膫€階段，第一階段(0～3周)：肘關(guān)節(jié)制動以保護肘關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)修復的韌帶；第二階段(3～6周)：肘關(guān)節(jié)主動伸屈功能鍛煉，伸直角度不可超過30°；第三階段(6～12周)：肘關(guān)節(jié)在外力的輔助作用下被動功能鍛煉，逐漸增加屈伸角度；第四階段(12周以后)：肘關(guān)節(jié)屈伸肌肉力量鍛煉。大多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)功能恢復發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，此階段是肘關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵時期，6個月后肘關(guān)節(jié)功能進一步獲得改善難度增大，因此應著重進行術(shù)后6個月期間的功能鍛煉。因此，肘關(guān)節(jié)骨折脫位應很據(jù)不同患者制定個性化手術(shù)方案，合理的骨與軟組織修復固定及早期功能鍛煉可以獲得滿意的肘關(guān)節(jié)功能。

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1008-5572(2015)10-0929-04

連云港市社會發(fā)展計劃項目(ZD1405)；*本文通訊作者：殷照陽

R683.41

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2015-06-12

殷建(1990- )，男，研究生在讀，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，210029。