崔凱，譚榮，陳曉明，劉濤，田天，張曄，孫術(shù)華

(北京市解放軍第306醫(yī)院全軍脊柱外科中心，北京 100101)

臨床經(jīng)驗

微創(chuàng)通道與傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的近期療效對比

崔凱，譚榮*，陳曉明，劉濤，田天，張曄，孫術(shù)華

(北京市解放軍第306醫(yī)院全軍脊柱外科中心，北京 100101)

目的 對Quadrant微創(chuàng)通道下腰椎后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)腰椎后路減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的短期臨床結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)對照研究。方法 回顧我院自2013年6月至2014年6月收治的單責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄癥患者共107 例，隨機(jī)分為兩組，微創(chuàng)組接受Quadrant微創(chuàng)通道下腰椎后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，傳統(tǒng)組接受傳統(tǒng)腰椎后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。比較二者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中射線暴露、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等數(shù)據(jù)，應(yīng)用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、JOA改善指數(shù)分級評估兩組早期臨床療效。結(jié)果 兩組患者手術(shù)效果明顯，切口愈合良好，責(zé)任節(jié)段內(nèi)固定位置滿意、融合良好。微創(chuàng)組相較傳統(tǒng)組在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等方面數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組在手術(shù)時間、術(shù)中射線暴露比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組患者術(shù)前與術(shù)后的JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)數(shù)據(jù)相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)后ODI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)后JOA評分、下肢痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。JOA改善指數(shù)：微創(chuàng)組優(yōu)良率96%，傳統(tǒng)組優(yōu)良率94%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)后短期隨訪顯示，兩組患者手術(shù)優(yōu)良率、融合率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，微創(chuàng)組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、康復(fù)速度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組患者。

Quadrant微創(chuàng)通道；融合術(shù)；腰椎管狹窄癥；腰椎

自20世紀(jì)80年代Harms等[1]提出腰椎后路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)以來，由于該術(shù)式在控制出血量、保持脊柱穩(wěn)定性、減少手術(shù)并發(fā)癥方面較后路椎間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)優(yōu)勢明顯[2]，近來被廣泛采用治療腰椎退行性疾患。自2003年Foley[3]首次描述了微創(chuàng)通道輔助下TLIF(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)以來，各種微創(chuàng)術(shù)式及配套器械目前日趨成熟，Quadrant通道就是在椎間盤鏡系統(tǒng)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一套微創(chuàng)撐開照明系統(tǒng)，該系統(tǒng)可提供一定的操作空間，可在直視下完成手術(shù)部位的固定、融合。我院自2013年6月開始使用Quadrant微創(chuàng)通道TLIF術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥，并進(jìn)行了隨機(jī)對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年6月我科收治的107 例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)所有患者均有明顯的間歇性跛行癥狀，部分伴有腰腿痛癥狀；b)結(jié)合患者癥狀、體征、影像學(xué)資料，明確為單責(zé)任節(jié)段；c)經(jīng)過3個月以上科學(xué)保守治療無明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查不吻合；b)體格檢查和/或影像學(xué)資料顯示多節(jié)段退變；c)合并嚴(yán)重多系統(tǒng)疾病患者；d)腰椎滑脫(Ⅰ°以上)、腰椎感染、腰椎腫瘤及嚴(yán)重椎管狹窄需行全椎板切除減壓病例；e)腰椎同節(jié)段手術(shù)史病例。全部患者術(shù)前按照簡單隨機(jī)分組，54 例患者接受MIS-TLIF手術(shù)治療，納入微創(chuàng)組，其中男性38例，女性16例；平均65歲；L4～520 例，L5S134例。53 例患者接受TLIF手術(shù)治療，納入傳統(tǒng)組，男性30 例，女性23 例；平均67 歲；L3～41 例，L4～522 例，L5S130 例。所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、屈伸動力位X線片、腰椎CT、腰椎MRI檢查，明確責(zé)任間隙所在，是否存在突出間盤鈣化、峽部裂、滑脫等情況。術(shù)前征得所有患者知情同意。所有數(shù)據(jù)均由同一組醫(yī)師得出，手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

1.2 手術(shù)方法微創(chuàng)組 全麻后，患者俯臥于手術(shù)床，腹部懸空。C型臂透視確定責(zé)任間隙。取后正中切口長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下，潛行松解深筋膜至棘突旁1 cm，切開腰背筋膜，手指鈍性分離骶棘肌至椎板。依次安置逐級擴(kuò)張器、撐開葉片、“Y”形導(dǎo)光束。再次定位間隙無誤后常規(guī)TLIF手術(shù)操作，減壓固定完成后，沖洗傷口，逐層縫合，所有54 例患者未放置引流。傳統(tǒng)組：常規(guī)后路正中切口長約7 cm，標(biāo)準(zhǔn)TLIF手術(shù)操作，縫合前給予常規(guī)放置引流管1根。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、維持電解質(zhì)平衡等治療，根據(jù)情況使用甘露醇、激素等藥物治療。傳統(tǒng)組術(shù)后24～48 h拔除傷口引流管。兩組患者術(shù)后2 d復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片并開始直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3～5 d佩戴支具下地功能鍛煉，1周后可開始腰背肌功能鍛煉，佩戴支具3個月。

1.4 資料收集 統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中射線暴露、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等手術(shù)相關(guān)資料。在患者手術(shù)前、出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月收集隨訪資料。對患者進(jìn)行日本骨科學(xué)會評分法(Japanese orthopedic association，JOA)、下肢痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(the oswestry disability index，ODI)評定。采用JOA改善指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)評價治療效果。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)分析 微創(chuàng)組相較傳統(tǒng)組在切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中射線暴露方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料±s)

2.2 臨床指標(biāo)分析 107 例患者均獲得2～12個月(平均7個月)隨訪。微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組患者術(shù)前與術(shù)后的JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)后ODI指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)后JOA評分、下肢痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。通過JOA改善指數(shù)評價治療效果：微創(chuàng)組優(yōu)良率為96%，傳統(tǒng)組優(yōu)良率為94%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表2 兩組患者VAS評分、JOA評分及ODI指數(shù)比較，分)

表3 兩組JOA改善指數(shù)比較

2.3 影像學(xué)評價 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動、斷裂、斷棒等情況，椎間融合器位置滿意，融合現(xiàn)象良好。

2.4 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后癥狀改善確切，無切口并發(fā)癥出現(xiàn)。微創(chuàng)組2 例患者出現(xiàn)下地功能鍛煉后原有癥狀側(cè)下肢疼痛麻木復(fù)現(xiàn)，傳統(tǒng)組有2 例患者出現(xiàn)術(shù)后下肢麻木癥狀無明顯緩解，以上患者經(jīng)嚴(yán)格臥床、脫水治療、激素治療后癥狀明顯緩解。傳統(tǒng)組有1 例患者術(shù)中減壓時損傷硬膜囊致腦脊液漏，術(shù)中給予醫(yī)用耳腦膠修補(bǔ)，術(shù)后無不適癥狀，引流量無明顯增多。

3 討 論

3.1 PLIF與MIS-TLIF TLIF術(shù)式自20世紀(jì)80年代提出以來，由于其療效與PLIF相當(dāng)，但擁有更低的并發(fā)癥發(fā)生率[2]，現(xiàn)已被越來越多的脊柱外科醫(yī)生接受，目前臨床上被廣泛應(yīng)用于治療各種腰椎退變性疾病[4]。傳統(tǒng)的開放性TLIF手術(shù)采用后正中切口，需要廣泛剝離雙側(cè)椎旁軟組織，常導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)支配和萎縮，患者術(shù)后可能長期殘留腰背部疼痛等癥狀[5-6]。與此同時，微創(chuàng)領(lǐng)域也在不斷發(fā)展。20世紀(jì)90年代，Smith等[7]發(fā)明了椎間盤鏡系統(tǒng)(microendoscopic discectomy，MED)，主要用來處理目標(biāo)節(jié)段椎間盤。X-Tube可擴(kuò)張通道管系統(tǒng)是在MED基礎(chǔ)上逐步演進(jìn)而來，該系統(tǒng)可擴(kuò)張通道底部，提供手術(shù)操作空間，可以完成目標(biāo)節(jié)段的減壓、固定、融合。Quadrant微創(chuàng)通道的出現(xiàn)更好地豐富了這一領(lǐng)域，其特點是：通道鈍性剝離多裂肌束，可準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)節(jié)段，避免廣泛剝離椎旁肌及軟組織；縱向、橫向兩個擴(kuò)張器同時撐開通道頂部和底部，張力均勻分布，降低了顯露操作時椎板拉鉤牽拉對局部肌肉加載的異常負(fù)荷，減少椎旁肌群缺血、壞死、去神經(jīng)性萎縮等情況的發(fā)生[8]；在置釘、減壓操作時可根據(jù)需要在一定范圍內(nèi)調(diào)整操作空間。

3.2 MIS-TLIF手術(shù)體會 術(shù)前首先使用克氏針定位責(zé)任節(jié)段椎弓根水平，以此水平為參考，取后正中切口。術(shù)前需根據(jù)患者骶骨角大小預(yù)估手術(shù)切口大小，切口過小會造成操作空間狹小、置釘困難，導(dǎo)致皮緣壞死，切口愈合不佳[9]，切口過大會造成不必要的損傷。腰背筋膜堅韌張力大，需充分切開。置入逐級撐開器時，導(dǎo)針及逐級擴(kuò)張管需緊貼椎板操作，否則會有肌肉軟組織嵌頓。撐開葉片需放置到位，型號選擇寧大勿小，撐開操作時一側(cè)借助連接器穩(wěn)定于切口內(nèi)，另一側(cè)橫向撐開。植入螺釘時可調(diào)整撐開葉片方向，必要時可潛行擴(kuò)大腰背筋膜切口甚至適當(dāng)延長手術(shù)切口。充分減壓是整個手術(shù)的核心，術(shù)前仔細(xì)閱片、術(shù)中反復(fù)探查都是必不可少的環(huán)節(jié)，拋開減壓而單純強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)、置釘、融合都是不可取的。減壓徹底再輔以其他安全有效的術(shù)式操作，才是妥善之選。由于該項術(shù)式采用經(jīng)間隙入路，植入椎弓根螺釘可較容易獲得合理外展角，所以在目標(biāo)節(jié)段為L5S1時將更有優(yōu)勢。

需要強(qiáng)調(diào)，由于采用微創(chuàng)器械，術(shù)野較小，術(shù)者將承擔(dān)大量獨(dú)立工作，故MIS-PLIF術(shù)式要求術(shù)者有一定數(shù)量的開放手術(shù)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭。

3.3 臨床結(jié)果分析 微創(chuàng)組手術(shù)時間與傳統(tǒng)手術(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，微創(chuàng)組在顯露環(huán)節(jié)占用時間較開放組少，而在置釘環(huán)節(jié)占用時間較開放組多。術(shù)中C型臂定位一般用于手術(shù)開始、置釘前、置釘后、椎間融合器植入后幾個時間點，兩組患者接受透視次數(shù)相仿，射線暴露劑量無明顯差異。由于采用微創(chuàng)器械，微創(chuàng)組在切口長度、術(shù)中出血量方面有明顯優(yōu)勢[10]，而且經(jīng)過54 例患者實踐驗證，使用Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)行單節(jié)段TLIF手術(shù)，在關(guān)閉切口前使用骨蠟、雙極電凝等充分止血的前提下，不需常規(guī)放置傷口引流管。由于術(shù)中出血少，術(shù)后隱性失血(引流)少，無引流管影響，微創(chuàng)組患者在術(shù)后36～48 h即可行站立位功能鍛煉。兩組患者術(shù)后的JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)均較術(shù)前有顯著改善。兩組術(shù)后ODI指數(shù)的差異我們分析主要來自于：微創(chuàng)系統(tǒng)的使用將患者的軟組織損傷情況大大減低[11]；沒有常規(guī)放置引流管，減少一處軟組織損傷；使用微創(chuàng)術(shù)式對患者有一定心理影響，患者可較早下地功能鍛煉，對術(shù)后康復(fù)有不可忽視的作用。通過計算JOA改善指數(shù)，可以直觀的評價手術(shù)效果。微創(chuàng)組優(yōu)良率96%，傳統(tǒng)組優(yōu)良率94%，患者均獲得滿意的療效。近期隨訪影像學(xué)檢查提示目標(biāo)節(jié)段內(nèi)固定位置滿意，融合確實[12]，有良好骨融合影像學(xué)表現(xiàn)。

綜上所述，對于單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，TLIF與MIS-TLIF手術(shù)均可明確改善患者的癥狀，提供確切的臨床效果，接受微創(chuàng)術(shù)式的患者失血小、軟組織損傷輕、康復(fù)速度快，比傳統(tǒng)手術(shù)有明顯的優(yōu)越性。但由于隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效對比還有待于進(jìn)一步觀察研究。

[1]Harms J，Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses：dorsal traction-reposition and anterior fusion(author’s transl)[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982，120(3)：343-347.

[2]趙冬冬，王齊，殷成，等.微創(chuàng)與開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療退變性疾病的臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(9)：902-906.

[3]Foley KY，Holly LT，Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine，2003，28(15)：26-35.

[4]蔣偉宇，馬維虎，趙劉軍，等.TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫的療效分析[J].實用骨科雜志，2009，15(7)：484-486.

[5]Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posteriorlumbarspine surgery a histologic and histechemical analyses in humans[J].Spine，1994，19(22)：2598.

[6]Suwa H，Hanakita J，Ohshita N，etal.Postoperative changesinparaspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedure[J].NeurolMed Chir，2000，40(3)：151-155.

[7]Smith M，F(xiàn)oly K.Microendoscopic Discectomy[J].Neurosurg，1998，43(3)：702.

[8]徐海棟，付強(qiáng)，趙建寧.Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)下Colflex非融合固定治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2013，26(11)：1172-1174.

[9]Musacchio M，Patel N，Bagan B，etal.Mnimally invasive lumbar laminectomy via a dualtube technique：evaluation in a cadaver model[J].Surgeurol，2007，67(4)：348-352.

[10]林海濱，吳獻(xiàn)偉，李榮議，等.Metrx Quadrant可擴(kuò)張通道管微創(chuàng)系統(tǒng)在腰椎滑脫手術(shù)中的初步應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(25)：1756-1759.

[11]Park Y，Ha JW.Comparison of one-level posteriorlumbarinter-bodyfusion performed with aminimallyinvasive approachor a traditional open approach[J].Spine，2007，32(5)：537-543.

[12]Peng CW，Yue WM，Poh SY，etal.Clinical and radiological outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbarinterbody fusion[J].Spine，2009，34(13)：1385-1389.

1008-5572(2015)10-0914-03

R681.5+7

B

2015-01-05

崔凱(1982- )，男，主治醫(yī)師，北京市解放軍第306醫(yī)院全軍脊柱外科中心，100101。

*本文通訊作者：譚榮