鄒守平，黃 強(qiáng)，吳建國，胡維帆，趙 強(qiáng)，葉 力

·臨床醫(yī)學(xué)··短篇論著·

閉合復(fù)位空心釘固定治療艦員距骨骨折22例療效觀察

鄒守平，黃 強(qiáng)，吳建國，胡維帆，趙 強(qiáng)，葉 力

目的 探討艦員距骨骨折的診治方法。方法 對22例艦員距骨骨折應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 22例均獲隨訪,時間12～30個月,骨折愈合16例,愈合時間3.5～11個月。距骨頸部骨折20例愈合14例,Ⅰ型6例均愈合,Ⅱ型9例愈合7例,Ⅲ型4例愈合1例；無菌性壞死6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例；距骨體部骨折2例均愈合。按Kenwright功能標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)9例,良7例,可4例,差2例,優(yōu)良率72.7%。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療艦員距骨骨折易操作,療效滿意,是一種實用的內(nèi)固定方法。

艦員；距骨骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮固定

距骨骨折是踝部的一種嚴(yán)重?fù)p傷,隨著我國海軍艦艇訓(xùn)練強(qiáng)度不斷增加,艦員距骨骨折逐漸增多,由于距骨特殊的血供特點,容易發(fā)生缺血壞死,繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,處理較為困難。本院2008年8月-2013年5月收治22例距骨骨折艦員,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者22例,均為男性,年齡19～42歲,平均年齡21.5歲,左側(cè)10例,右側(cè)12例。距骨頸部骨折20例,按Hawkins［1］分型:Ⅰ型6例,Ⅱ型9例,Ⅲ型4例,Ⅳ型1例。距骨體部骨折2例,按Sneppen［2］分型:Ⅱ型2例。1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉,患者仰臥位,手法復(fù)位,復(fù)位時必須先行踝關(guān)節(jié)極度背伸,這樣可使脛距后間隙擴(kuò)大,距骨體才能通過此間隙入踝穴,然后跖屈達(dá)到復(fù)位,若不成功,可在跟骨上用1枚斯氏針進(jìn)行牽引,使脛骨與跟骨的空隙增寬,然后撬拔復(fù)位,反復(fù)進(jìn)行跖屈、背伸,使距骨盡量達(dá)到解剖復(fù)位,在C型臂X線機(jī)透視下,用2～3枚克氏針自前向后通過骨折線臨時固定,在克氏針尾部切開皮膚,測量克氏針在距骨內(nèi)長度,鉆孔、攻絲,擰入長度合適的空心釘,拔出克氏針,縫合皮膚,敷料包扎,石膏托外固定。術(shù)后申請高壓氧治療,短腿石膏或保護(hù)支具固定8～12周后患肢不負(fù)重行走,骨折愈合后患肢才能完全負(fù)重。

2 結(jié)果

22例均獲隨訪,時間12～30個月,骨折愈合16例,愈合時間3.5～11個月。距骨頸部骨折20例愈合14例,Ⅰ型6例均愈合,Ⅱ型9例愈合7例,Ⅲ型4例愈合1例；無菌性壞死6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例；距骨體部骨折2例均愈合。按Kenwright［3］功能標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(傷足無不適,踝關(guān)節(jié)及距骨周圍關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常人90%,X線檢查正常)9例,良(在劇烈運(yùn)動或不平地面行走時有輕微不適,踝關(guān)節(jié)活動度達(dá)正常人50%～90%,X線片見輕度退變)7例,可(中度活動時疼痛,活動度為正常人的25%～50%,X線片見中度退變)4例,差(經(jīng)常酸痛不適,活動度＜25%,X線片示顯著退變)2例,優(yōu)良率72.7%。見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后X線片

3 討論

3.1 距骨的解剖和血供特點 距骨上與脛骨下端相連,下與跟骨和舟狀骨相連,其表面3/5為軟骨面。當(dāng)距骨骨折、脫位時,經(jīng)常將周圍的軟組織撕裂,從而破壞了距骨的血供,導(dǎo)致骨折不愈合、缺血性壞死。距骨的血供主要來自脛后動脈的跗骨管動脈,三角支后結(jié)節(jié)支,脛前動脈的頸上支和跗骨竇動脈以及腓動脈的穿支和后結(jié)節(jié)支,跗骨管動脈通常比三角支和跗骨竇動脈都來得細(xì)小。以上的這些動脈相互吻合,形成了一個骨膜血管網(wǎng),覆蓋于全部的距骨非關(guān)節(jié)面上,環(huán)繞著跗骨管、跗骨竇、距骨頸的上面和距骨體部的內(nèi)側(cè)面形成了一個距骨動脈環(huán)。距骨本身無獨立的滋養(yǎng)血管,僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊供應(yīng)其血運(yùn),整個距骨的頭頸部較體部的血運(yùn)豐富,這些解剖與血供特點,在距骨骨折脫位時,進(jìn)入距骨的血管易受損傷,未斷裂的血管因局部軟組織挫傷、腫脹及骨折脫位的擠壓導(dǎo)致血供受阻,?？砂l(fā)生距骨缺血壞死。

3.2 閉合復(fù)位空心釘固定優(yōu)點 (1)閉合復(fù)位能夠減少對局部軟組織和血運(yùn)的破壞和干擾,骨膜和血管破壞少,從而減少了距骨缺血壞死的發(fā)生；(2)采用空心釘固定加壓效果確切,距骨骨折端緊密加壓,能使壞死率降低10%左右［4］；(3)操作安全簡單,微創(chuàng),手術(shù)切口小,手術(shù)時間短。

3.3 注意事項 (1)盡早手術(shù),尤其是傷后6 h以內(nèi)手術(shù)治療,脫位的距骨得到復(fù)位,并經(jīng)堅強(qiáng)內(nèi)固定后,能夠盡早恢復(fù)局部解剖形態(tài),減少組織壓力,更快消除水腫和解除血管痙攣,同時早期手術(shù)易于復(fù)位,對周圍血運(yùn)損傷較輕,因而對距骨血運(yùn)的破壞也較少,從而最大限度保證了距骨的血供；(2)骨折、脫位復(fù)位后可反復(fù)進(jìn)行跖屈、背伸,利用踝穴的模造作用,使距骨盡量達(dá)到解剖復(fù)位；(3)進(jìn)針時應(yīng)定點準(zhǔn)確,避免反復(fù)多次穿針?biāo)斐傻尼t(yī)源性損傷；(4)空心釘固定2枚或2枚以上,方向要平行,螺釘長度適當(dāng),更大限度達(dá)到加壓協(xié)同作用；(5)須對螺釘尾部行埋頭處理；(6)術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)距骨周圍韌帶,尤其是內(nèi)側(cè)三角韌帶,因殘存的韌帶可能是距骨損傷后僅剩的血供來源；(7)禁止早期負(fù)重,楊小奇等［5］認(rèn)為,禁止早期負(fù)重可以減少壞死率。Lindvall等［6］認(rèn)為延長患肢不負(fù)重時間可減少距骨缺血性壞死和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)根據(jù)X線片骨折愈合情況選擇下肢負(fù)重時間；(8)鼓勵術(shù)后早進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉,以利于關(guān)節(jié)面的磨造,促進(jìn)關(guān)節(jié)面修復(fù),預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；(9)配合高壓氧治療。

艦員是我軍比較特殊的一個群體,隨著我國海軍艦艇訓(xùn)練強(qiáng)度不斷增加,執(zhí)行長航任務(wù)常態(tài)化,因艦艇上下舷梯多,通道狹窄,訓(xùn)練時要求艦員迅速到位,加上海上風(fēng)浪較大,艦艇搖擺等均易致艦員踝部損傷,距骨骨折逐漸增多。艦艇遠(yuǎn)海訓(xùn)練返航時間長,閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療距骨骨折,對內(nèi)固定物及器械要求不高,易于準(zhǔn)備,手術(shù)操作較簡單,療效滿意,是一種實用的內(nèi)固定方法,并宜在醫(yī)院船或配有C臂機(jī)的補(bǔ)給保障船上推廣,以把握最佳手術(shù)時機(jī),減少距骨缺血壞死的發(fā)生。

［1］ Hawkins LG.Fractures of the neck and talus［J］.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(9):991-1002.

［2］ Sneppen O,Bunl O.Fractures of the talus:A study of itsgenesis and morphology based upon cases with associated ankle fractures［J］.Acata Orthop Scand,1974,45(2):307-320.

［3］ Kenwright J,Taylor RG.Major injuries of the talus［J］.J Bone Joint Surg(Br),1970,54(1):36-48.

［4］ Vallier HA,Nork SE,Barei DP,et al.Talar neck fractures:results and outcomes［J］.J Bone Joint Surg(Am),2004,86(8): 1616-1624.

［5］ 楊小奇,茅治湘,錢春曉,等.距骨骨折50例療效分析［J］.臨床骨科雜志,2006,9(1):45-46.

［6］ Lindvall E,Haidukewych G,Dipasuale T,et al.Open reduction and stable fixation of isolated,displaced talar neck and body fractures［J］.JBone Joint Surg(Am),2004,86(10):2229-2234.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.034

2015-01-27)

(本文編輯:彭潤松)

316000 浙江舟山,解放軍第四一三醫(yī)院骨一科(鄒守平、黃強(qiáng)、胡維帆、趙強(qiáng)、葉力),高壓氧科(吳建國)