曹梅利，趙潔瓊，費(fèi)國雄

·臨床醫(yī)學(xué)··短篇論著·

肝癌切除與肝癌聯(lián)合脾切除術(shù)后并發(fā)肝功能不全相關(guān)因素分析

曹梅利，趙潔瓊，費(fèi)國雄

肝癌切除；脾切除術(shù)；肝功能不全

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是世界范圍最常見致死性惡性腫瘤之一［1］。目前公認(rèn)肝癌與肝炎密切相關(guān)［2-3］,原發(fā)性肝癌患者常合并有肝炎后肝硬化、脾功能亢進(jìn),這使得患者病情復(fù)雜,手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大［4］。盡管隨著技術(shù)水平的提高,肝癌切除術(shù)后死亡率已經(jīng)大幅降低,但是肝癌切除術(shù)后肝功能不全(liver dysfunction,LD)和肝衰竭(liver failure,LF)仍然是肝癌切除術(shù)后住院期間的最主要死亡原因［5-6］。目前有多項(xiàng)研究表明血小板(platelet, PLT)是促進(jìn)肝再生重要影響因素［5,7］。而脾切除術(shù)后PLT明顯升高,脾切除術(shù)對(duì)肝癌切除術(shù)后肝功能是否影響有待研究。為比較單純性肝癌切除與肝癌聯(lián)合脾切除患者術(shù)后肝功能不全的發(fā)生情況是否存在差異,本研究收集肝癌切除聯(lián)合脾切除患者53例,并另外選取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例作為對(duì)照比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年1月至2013年12月在東方肝膽外科醫(yī)院行肝癌切除合并脾切除患者53例,并另外選取肝癌肝硬化低PLT的患者行肝癌切除53例,所有患者均有乙肝病史,肝炎后肝硬化病史。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血小板＜100×109/L；(2)原發(fā)性肝癌,患者單個(gè)腫瘤直徑不超過5 cm,或多發(fā)的腫瘤少于3個(gè),并且最大直徑不超過3 cm；(3)T1-2N0M0期；(4)肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)；(5)手術(shù)切除標(biāo)本肉眼及病理切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前肝功能異常；(2)合并梗阻性黃疸；(3)術(shù)前合并導(dǎo)致凝血功能異常疾病；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)年齡超過75歲。納入研究的106例患者其中男84例(87.21%),女22例(12.79%)；年齡25～75歲,中位年齡55歲。2組患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤包膜情況、腫瘤切緣、切除范圍等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 根據(jù)參考文獻(xiàn)將10個(gè)可能相關(guān)參數(shù)納入本研究,實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)正常值范圍參考本院實(shí)驗(yàn)室正常值參考范圍。所有患者住院信息從本院信息科和病案室獲取。根據(jù)制定的“50-50標(biāo)準(zhǔn)”［6］:術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)＜50%和血清膽紅素(serum biliru-bin,SB)＞50μmmol/L視為肝功能不全或肝功能恢復(fù)延遲。根據(jù)2000年國際肝膽命名標(biāo)準(zhǔn)［7］,切除范圍小于3段,為局部切除；切除范圍大于等于3段為大部切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0完成。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)表達(dá)為百分?jǐn)?shù)、計(jì)量資料為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)及95%可信區(qū)間(CI)。相關(guān)參數(shù)比較用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸等。首先各因素進(jìn)行單變量分析,單因素分析中P＜0.5的因素納入Logistic回歸的多因素分析中進(jìn)行逐步回歸分析,在多因素逐步回歸分析過程中P＜0.01的因素納入下一步回歸中。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后一般情況 共發(fā)生術(shù)后肝功能不全患者21例(19.8%),圍術(shù)期死亡3例(2.83%),死亡原因都是術(shù)后肝功能衰竭。單純肝癌切除患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為30.2%,肝癌切除聯(lián)合脾切除患者術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為9.4%。單純肝癌切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率比肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率高。肝癌聯(lián)合脾切除組患者術(shù)中出血量較單純肝癌切除患者明顯增多(P＜0.01),肝癌切除聯(lián)合脾切除組患者術(shù)中輸血患者明顯增加(P＜0.01),肝癌聯(lián)合脾切除組患者術(shù)前血小板明顯較低(P＜0.01)。見表1。

2.2 肝功能不全的單因素、多因素分析 患者肝功能單因素分析見表2,多因素分析見表3。肝功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括:腫瘤切緣(P=0.004,OR 6.031,95%CI:1.790～20.321)、切除范圍(P=0.036,OR 3.940,95%CI:1.095～14.175),脾切除(P=0.002,OR 0.130,95%CI:0.035～0.477)。

2.3 脾切除術(shù)后PLT的變化 術(shù)前肝癌聯(lián)合脾切除術(shù)組患者PLT低于對(duì)照組(P＜0.01),術(shù)后肝癌聯(lián)合脾切除術(shù)組PLT逐步升高,術(shù)后第3天明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。未行脾切除的對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后PLT改變不明顯。

3 討論

3.1 肝癌術(shù)后肝功能不全發(fā)生率高 肝功能不全是肝癌切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［8-10］,孫永剛等［11］報(bào)道,肝癌切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率高達(dá)32.6%。本研究結(jié)果得出單純肝癌術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率為30.2%,肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為9.4%。雖然肝癌聯(lián)合脾切除患者術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率較單純肝癌切除發(fā)生率低,但值得注意的是肝癌合并脾亢的患者,肝細(xì)胞對(duì)缺氧、缺血的耐受性較差,這對(duì)術(shù)者及圍術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求。

表1 2組患者一般情況比較

表2 106例患者肝功能不全的單因素分析

表3 106例患者肝功能不全的多因素分析結(jié)果

3.2 肝功能不全危險(xiǎn)因素分析 通過本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素與手術(shù)切除范圍及切緣密切相關(guān),術(shù)者應(yīng)考慮在徹底切除腫瘤的同時(shí)減少正常肝臟切除范圍；脾切除對(duì)術(shù)后肝功能不全是一個(gè)保護(hù)因素,術(shù)前低PLT的肝癌患者行肝癌切除時(shí)聯(lián)合脾切除術(shù)可降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率,脾切除術(shù)后PLT短時(shí)間內(nèi)會(huì)升高。PLT不僅是重要的止血物質(zhì),并在多個(gè)領(lǐng)域被證明有促進(jìn)組織再生、修復(fù)等作用［12-14］。目前有多項(xiàng)研究表明PLT是促進(jìn)肝再生重要影響因素［5,7］?？梢娖⑶谐g(shù)后高PLT能減少肝功能不全的發(fā)生。但是脾切除創(chuàng)傷大,脾臟是重要免疫器官,脾切除術(shù)僅在合并嚴(yán)重肝硬化、門脈高壓、脾亢的情況下選擇切除。把脾切除作為肝保護(hù)措施不太現(xiàn)實(shí)。而脾切除術(shù)后肝功能不全的發(fā)生減少主要由于術(shù)后PLT升高引起,因此單純肝癌切除術(shù)后低血小板患者建議進(jìn)行升血小板治療可能降低術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。

3.3 護(hù)理對(duì)策 原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤,近年來發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì),手術(shù)仍然是首選的治療方法,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,肝功能是否正常對(duì)手術(shù)成敗起著至關(guān)重要的作用。本研究得出術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率高達(dá)30.2%,因此,對(duì)于術(shù)前存在低血小板的肝癌患者除了術(shù)前做好充分準(zhǔn)備外,在術(shù)后護(hù)理上應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜變化,注意有無出血點(diǎn),減少創(chuàng)傷性操作,必要時(shí)延長穿刺處按壓時(shí)間；(2)密切監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)、凝血功能的動(dòng)態(tài)變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)；(3)根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)合理使用升血小板藥物和輸注血小板,輸注血小板應(yīng)提前預(yù)定、及時(shí)提取、及時(shí)輸注；(4)嚴(yán)密觀察患者的鞏膜、皮膚、神志等變化,給予持續(xù)低流量吸氧3～4 d以提高血氧濃度,增加肝細(xì)胞的供氧量,利于肝細(xì)胞的再生與修復(fù)；(5)加強(qiáng)保肝治療,根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)合理的使用保肝藥物和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物,補(bǔ)充白蛋白或血漿、維生素等藥物,必要時(shí)術(shù)后2～3 d給予地塞米松5～10 mg/d,以增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)抗肝門阻斷后缺氧的耐受能力；(6)了解患者排便情況,對(duì)術(shù)后3d仍未排便者,應(yīng)告知醫(yī)生采取措施,避免腸道內(nèi)氨的吸收而致血氨增加；(7)指導(dǎo)患者進(jìn)食低蛋白、高維生素流質(zhì)飲食,以促進(jìn)胃腸活動(dòng),減少氨的形成。

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R619.9

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.030

2015-01-20)

(本文編輯:王映紅)

200438 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院監(jiān)護(hù)室(曹梅利),門診部(趙潔瓊),麻醉科(費(fèi)國雄)