何秀嬌

臨床研究

多西環(huán)素聯(lián)合大環(huán)內酯類治療難治性肺炎支原體肺炎療效觀察

何秀嬌

目的 觀察常規(guī)治療基礎上聯(lián)合多西環(huán)素治療難治性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 將62例難治性肺炎支原體肺炎患兒隨機分為觀察組和對照組各31例，兩組均予阿奇霉素注射液10 mg/(kg·d)、甲潑尼龍2 mg/(kg·d)靜脈滴注、退熱等常規(guī)治療，觀察組在此基礎上給予鹽酸多西環(huán)素片2 mg/kg，每日2次，首劑4 mg口服治療，共服用7 d，比較兩組患兒治療有效率及總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間等指標。結果 觀察組治愈、有效共28例(90.3%)，對照組治愈、有效共21例(70.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪1年，未見觀察組患兒出現(xiàn)牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良、凝血功能障礙、二重感染、口角炎、肝功能損害等不良反應。結論 多西環(huán)素聯(lián)合大環(huán)內酯類治療難治性肺炎支原體肺炎臨床療效好，值得臨床應用。

肺炎； 肺炎，支原體/致病力； 多西環(huán)素/治療應用； 大環(huán)內酯類/治療應用； 兒童

肺炎支原體已成為兒童呼吸道感染，尤其是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一。肺炎支原體感染導致的支原體肺炎大多病情較輕，經(jīng)大環(huán)內酯類抗生素治療療效良好。但近幾年發(fā)現(xiàn)一些肺炎支原體肺炎患兒即使及時應用大環(huán)內酯類抗生素治療，病情仍進展，甚至出現(xiàn)肺內及肺外并發(fā)癥，稱為難治性肺炎支原體肺炎[1]，而且有逐年增加趨勢。為總結有效治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合多西環(huán)素輔助治療難治性肺炎支原體肺炎，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-01/2013-12在廣東省茂名市中醫(yī)院兒科住院的62例年齡>8歲的難治性肺炎支原體肺炎患兒。所有患兒均具有發(fā)熱、咳嗽、氣促等臨床表現(xiàn)；胸部影像學提示肺炎；采用間接凝集法(日本富士瑞必歐株式會社)檢測血清MP-IgM滴度≥1∶160。應用大環(huán)內酯類抗生素正規(guī)治療7 d，療效欠佳(正規(guī)應用大環(huán)內酯類抗生素治療1周，患兒仍反復高熱，臨床癥狀及胸部影像學表現(xiàn)加重，X線或肺部CT檢查見肺部大片、高密度、均勻一致的實變陰影)。C反應蛋白>40 mg/L。將62例患兒采用單雙號方法分為觀察組和對照組各31例，觀察組中男16例，女15例；年齡8～15歲，平均(12.1±2.9)歲。對照組中男15例，女16例；年齡8～17歲，平均(11.5±3.2)歲。應用多西環(huán)素前觀察組患兒發(fā)熱時間(6.5±1.3)d，對照組發(fā)熱時間(6.3±1.7)d。均為入院后即予大環(huán)內酯類抗生素治療，發(fā)熱超過5 d時加用甲潑尼龍2 mg/(kg·d)，共用3 d。兩組患兒年齡、性別、應用多西環(huán)素前總熱程、大環(huán)內酯類抗生素、甲潑尼龍開始應用時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《諸福棠實用兒科學》第7版中支原體肺炎的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準：(2)年齡8～17歲；(3)家長同意配合治療。

1.4 排除標準 (1)其他感染因素；(2)其他器官功能障礙。

1.5 治療方法 兩組患兒均給予常規(guī)治療，靜脈滴注阿奇霉素注射液(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司)10 mg/(kg·d)，初始同時聯(lián)合應用第三代頭孢菌素抗感染，常規(guī)退熱、止咳等對癥治療。當總熱程達7 d時，兩組患兒均加入常規(guī)劑量甲潑尼龍2 mg/kg靜脈滴注治療3 d。觀察組在此基礎上加用鹽酸多西環(huán)素片(廣東臺城制藥股份有限公司)每次2 mg/kg，每日2次，首劑加倍，共服用5 d。采用電話或門診方式進行隨訪，對牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良、凝血功能障礙、二重感染、口角炎、肝功能損害等不良反應的發(fā)生情況進行隨訪記錄。

1.6 觀察指標 觀察兩組患兒總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間等指標。

1.7 療效判定標準 (1)治愈：無發(fā)熱，無氣促，肺部啰音消失，中性粒細胞比例正常，C反應蛋白正常，胸部DR提示肺部炎癥完全吸收；(2)有效：無發(fā)熱，無氣促，肺部啰音消失，中性粒細胞比例正常，C反應蛋白正常，胸部DR提示肺部炎癥部分吸收；(3)無效：仍反復發(fā)熱、咳嗽，胸部DR提示肺部炎癥無改善[2]。

2 結果

2.1 兩組患兒療效比較 見表1。

表1 兩組患兒療效比較[n(%)，n=31]

注：與對照組比較，aχ2=8.27,P<0.05。

2.2 兩組患兒臨床指標對比 見表2。

表2 觀察組和對比組臨床指標的比較±s,n=31,d)

注：與對照組比較，at=6.39,4.88,2.72,2.71,2.74,2.45,P<0.05。

表2結果顯示，觀察組總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間等指標均顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.4 不良反應及隨訪 兩組患兒均未見牙齒黃染、骨骼發(fā)育不良、凝血功能障礙、二重感染、口角炎、肝功能損害等不良反應的發(fā)生。

3 討論

據(jù)國內外文獻報道，肺炎支原體肺炎已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的第3位病原體，MP全球感染率達9.6%～66.7%[3]。肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制與直接毒性作用及免疫損害兩者有關。MP感染后黏附在呼吸道上皮細胞表面，繼而釋放出核酸酶、過氧化氫及社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等有毒物質，損傷纖毛上皮細胞[4]；MP與人體多種組織器官如肺、心、腦、腎、肝及平滑肌等存在部分共同抗原，感染后可形成相應組織的自身抗體，導致多系統(tǒng)的免疫損害。自2001年日本學者Okazaki等[5,6]首次分離出肺炎支原體耐藥菌株(MRMP)以來，引起全球普遍關注，在日本兒科病房中，MRMP已由2002年的0%上升到2010年的69%，中國近年來國內研究數(shù)據(jù)表明MRMP高達83%～95%[7,8]。Liu等[7]報道的53例MP感染菌株中，44例對阿奇霉素、紅霉素等大環(huán)內酯類抗生素耐藥，耐藥率達83%。阿奇霉素是大環(huán)內酯類抗生素，其作用機制是與敏感微生物的50S亞基相結合，從而干擾細菌蛋白質合成(不影響核酸的合成)。而近年來有研究發(fā)現(xiàn)MRMP的50S亞基與抗生素直接結合的堿基點發(fā)生突變，阻止了抗生素抑制蛋白質的合成而引起耐藥[9]。鹽酸多西環(huán)素片是半合成四環(huán)素類抑菌劑，它的作用機制主要是可以特異性的結合細菌核糖體30S亞基，從而抑制氨基酰-tRNA在該位置上的聯(lián)結；還可以改變細菌細胞膜的通透性，使細胞內的核苷酸及重要物質漏出，從而抑制細菌DNA的復制。而肺炎支原體是介于病毒和細菌之間的一種微生物，含有DNA和RNA。多西環(huán)素從兩方面作用從而達到抑制病原體的療效。Okada等[10]研究了多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內酯類對MRMP的療效發(fā)現(xiàn)，多西環(huán)素從24 h退熱率及用藥5 d后的MP培養(yǎng)陽性率等療效方面均優(yōu)于其他抗生素。本組研究表明觀察組聯(lián)合應用多西環(huán)素治療難治性肺炎支原體肺炎在臨床療效的總有效率、總熱程、氣促消失時間、啰音消失時間、中性粒細胞比例正常時間、C反應蛋白正常時間、胸部DR恢復時間均優(yōu)于對照組。表明治療難治性肺炎支原體肺炎時常規(guī)治療基礎上聯(lián)合多西環(huán)素治療療效顯著，差異有統(tǒng)計學意義。雖然多西環(huán)素的抗菌作用強大，但由于其對牙本質、牙釉質及骨骼的不可逆性損害，限制了其在兒科的應用。且缺乏臨床大樣本多中心的隨機研究，其安全性有待進一步探討。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J].中華兒科雜志，2013，51(10):746-747.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1204-1205.

[3] 曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現(xiàn)狀和進展[J].臨床兒科雜志，2010，28(1):94.

[4] 劉金榮，趙順英.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制[J].臨床兒科雜志，2013，31(12):1187.

[5] Xin D，Mi Z，Han X，et al.Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of Mycoplasma pneumoniae from China[J].Antimicrob Agents Chemother，2009，53(5):2158-2159.

[6] Dumke R，von Baum H，Luck PC，et al.Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany[J].Clin Microbiol Infect，2010，16(6):613-616.

[7] Liu Y，Ye X，Zhang H，et al.Antimicrobial susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis of macrolide-resistant strains from Shanghai, China[J].Antimicrob Agents Chemother，2009，53(5):2160-2162.

[8] Zhao F，Lv M，Tao X，et al.Antibiotic sensitivity of 40 Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis of macrolide-resistant isolates from Beijing, China[J].Antimicrob Agents Chemother，2012，56(2):1108-1109.

[9] 辛德莉，馬紅秋.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制[J].實用兒科臨床雜志，2012，27(4):233.

[10] Okada T，Momzumi M，Tajima T，et al.Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in a 2011 outbreak among Japanese children[J].Clin Infect Dis，2012，55(12)：1642-1649.

(本文編輯：張小冬)

525000 廣東 茂名，茂名市中醫(yī)院兒科 作者簡介：何秀嬌(1981-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結合臨床兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.015

R563.1

B

1674-3865(2015)02-0139-03

2014-10-27)