黃 嫻，朱 祥，成蘇杭，郝春艷，李永庫(kù)，倪殿濤

·診治分析·

216例社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)肝損傷患者的臨床特征、診斷及治療分析

黃 嫻，朱 祥，成蘇杭，郝春艷，李永庫(kù)，倪殿濤

目的 分析216例社區(qū)獲得性肺炎(CAP)并發(fā)肝損傷患者的臨床特征、診斷及治療情況。方法 選擇2012—2014年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的CAP患者2 104例，其中216例(10.3%)合并肝損傷，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 (1)臨床癥狀和體征：發(fā)熱192例(88.9%)，陣發(fā)性咳嗽182例(84.3%)，出現(xiàn)肺外表現(xiàn)107例(49.5%)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白(CRP)升高者201例(93.1%)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高≤1倍參考值上限者123例(56.9%)、升高≤2倍參考值上限者61例(28.3%)、升高>2倍參考值上限者32例(14.8%)；病原體以非典型病原體為主，尤其是肺炎支原體，占39.8%，細(xì)菌性感染相對(duì)較少，僅34例(15.7%)。(3)影像學(xué)檢查：CT檢查示病變?yōu)閱蝹?cè)者147例(68.1%)。(4)臨床療效：216例患者給予頭孢呋辛/頭孢曲松聯(lián)合氟喹諾酮類藥物抗感染及保肝治療，153例(70.8%)患者72 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常和/或咳嗽、咳痰癥狀減輕。結(jié)論 CAP并發(fā)肝損傷的主要臨床癥狀和體征為發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)CRP、ALT和/或AST升高，病原體以非典型病原體為主，尤其是肺炎支原體，CT檢查示病變多為單側(cè)，經(jīng)抗生素治療患者臨床療效較好。

社區(qū)獲得性肺炎；肝損傷；診斷；治療結(jié)果

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是呼吸科常見疾病，其發(fā)病率為每年5～11例次/1 000人，占下呼吸道感染的5%～12%。CAP的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和呼吸道癥狀為主，部分患者可合并其他系統(tǒng)表現(xiàn)。本研究選擇2 104例CAP患者作為研究對(duì)象，旨在分析CAP并發(fā)肝損傷患者的臨床特征、診斷及治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2014年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的CAP患者2 104例，其中216例(10.3%)合并肝損傷，男140例，女76例，男∶女=1.84∶1；年齡16～82歲，平均年齡37.4歲。入院后發(fā)現(xiàn)肝功能異常者肝臟彩超(-)、病毒性肝炎(甲、乙、丙、戊)系列(-)、自身免疫性肝炎抗體(-)。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，并記錄患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征 (1)發(fā)熱192例(88.9%)，熱型不定。其中37.5～38.0 ℃者31例(14.4%)，38.1～39.0 ℃者69例(31.9%)，39.1～41.0 ℃者84例(38.9%)，>41 ℃者8例(3.7%)。(2)陣發(fā)性咳嗽182例(84.3%)，其中94例(43.5%)為刺激性干咳，基本無痰，55例(25.5%)咳少量白色黏液痰，67例(31.0%)咳黃膿痰，12例(5.5%)痰中帶血。(3)胸痛21例(9.7%)。(4)出現(xiàn)肺外表現(xiàn)107例(49.5%)，其中消化系統(tǒng)表現(xiàn)64例(29.6%)，主要為食欲不振、惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)22例(10.2%)，主要為心悸、胸悶；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)9例(4.2%)，主要為頭痛、頭暈、嗜睡；皮疹5例(2.3%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)<4.0×109/L者20例(9.3%)、(4.0～10.0)×109/L者149例(67.0%)、>10.0×109/L者47例(21.7%)；血小板計(jì)數(shù)減少者12例(5.6%)。(2)C反應(yīng)蛋白(CRP)升高者201例(93.1%)。(3)肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高≤1倍參考值上限者123例(56.9%)、升高≤2倍參考值上限者61例(28.3%)、升高>2倍參考值上限者32例(14.8%)；總膽紅素升高≤參考值上限1倍者42例(19.4%)，以非結(jié)合膽紅素升高為主；(4)心肌酶譜：肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)輕度升高者18例(8.3%)，但心電圖基本正常。(5)病原體檢查：①痰+血培養(yǎng)[1]：細(xì)菌性感染34例(15.7%)，其中肺炎克雷伯桿菌15例(6.9%)、流感嗜血桿菌7例(3.2%)、表皮葡萄球菌5例(2.3%)、肺炎鏈球菌5例(2.3%)、金黃色葡萄球菌2例(0.9%)；②呼吸道感染病原體IgM九聯(lián)檢測(cè)：肺炎支原體陽(yáng)性86例(39.8%)，嗜肺軍團(tuán)菌陽(yáng)性23例(10.6%)，肺炎衣原體10例(4.6%)，副流感病毒5例(2.3%)，呼吸道合胞病毒1例(0.4%)，病原體不明確76例(35.2%)。

2.3 影像學(xué)檢查 CT檢查示病變?yōu)閱蝹?cè)者147例(68.1%)，其中單側(cè)單葉者56例(25.9%)、單側(cè)多葉者91例(42.2%)；病變?yōu)殡p側(cè)者69例(31.9%)。CT檢查結(jié)果可大體分為斑片浸潤(rùn)影102例(47.2%)、磨玻璃影53例(24.5%)、實(shí)變影44例(20.4%)、結(jié)節(jié)球形影17例(7.9%)；其中合并胸腔積液42例(19.4%)。

2.4 臨床療效 216例患者給予頭孢呋辛/頭孢曲松聯(lián)合氟喹諾酮類藥物抗感染治療，還原性谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷保肝治療，補(bǔ)充維生素，153例(70.8%)患者經(jīng)治療72 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常和/或咳嗽、咳痰癥狀減輕；63例(29.2%)患者治療近1周后體溫和/或咳嗽癥狀明顯改善。在退熱1周后復(fù)查肝功能，138例(63.9%)患者ALT、AST、膽紅素降至正常，50例(23.1%)患者ALT、AST、膽紅素有不同程度下降；28例(13.0%)患者ALT、AST較治療前升高。216例患者治療10～21 d后復(fù)查血常規(guī)、CRP均正常，肺部浸潤(rùn)影較入院時(shí)完全或大部分吸收，但仍有15例(6.9%)患者出院時(shí)肝功能未完全恢復(fù)正常，隨診2～4周后才恢復(fù)正常。

3 討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括感染了具有潛伏期的病原體在入院后發(fā)病的肺炎，其主要病原體為肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌等[2]。不同的致病微生物可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，亦可并發(fā)其他系統(tǒng)損害。本組216例CAP合并肝損傷患者主要以青壯年為主，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分非典型肺炎患者可出現(xiàn)食欲不振、腹痛腹瀉、胸悶心悸、頭痛、四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛等肺外表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，肝損傷主要以AST、ALT升高為主，多數(shù)患者升高幅度在參考值上限1倍以內(nèi)；部分患者出現(xiàn)總膽紅素升高，但以非結(jié)合膽紅素升高為主，與普通藥物性肝損傷、病毒性肝損傷不同。病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，合并肝損傷的CAP患者病原體以肺炎支原體肺炎為主，占39.8%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道肺炎支原體肺炎易導(dǎo)致肝損傷相符[3]。細(xì)菌性CAP相對(duì)較少，僅34例(15.7%)。對(duì)于已存在肝損傷的CAP患者，為兼顧非典型病原體并減少肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，應(yīng)選擇二代、三代頭孢菌素聯(lián)合氟喹諾酮類藥物進(jìn)行抗感染治療，并給予適當(dāng)保肝治療，絕大多數(shù)患者肝功能在體溫正常1周后可以恢復(fù)正常[4-5]。

對(duì)于CAP并發(fā)肝損傷患者的治療，原則上是根據(jù)肝功能減退時(shí)抗生素藥動(dòng)學(xué)和藥物肝毒性等因素進(jìn)行選擇。(1)主要由腎臟排泄的藥物，肝功能減退者不需調(diào)整劑量，如氨基糖苷類、糖肽類、多黏菌素、利奈唑胺等。(2)主要經(jīng)肝臟、腎臟代謝的藥物，嚴(yán)重肝損傷時(shí)需減量應(yīng)用，如脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林，頭孢菌素類中的頭孢噻吩、頭孢哌酮、頭孢曲松等，氟喹諾酮類中的環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，抗真菌藥物伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等。(3)主要由肝臟清除的無明顯肝毒性的藥物，肝功能減退時(shí)藥物清除減慢或清除減少，對(duì)此類藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用或減量給藥，如林可霉素、克林霉素、紅霉素(不包括紅霉素酯化物)，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

綜上所述，CAP可引起肝損傷， CAP并發(fā)肝損傷的主要臨床癥狀和體征為發(fā)熱、陣發(fā)性咳嗽，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)CRP、ALT和/或AST升高，病原體以非典型病原體為主，尤其是肺炎支原體，CT檢查示病變多為單側(cè)，經(jīng)抗生素治療患者臨床療效較好。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Features，Diagnosis and Treatment of 216 Community Acquired Pneumonia Patients Complicated with Liver Injury

HUANGXian，ZHUXiang，CHENGSu-hang，etal.

DepartmentofPulmonaryMedicine，SuzhouJiulongHospitalAffiliatedtoMedicalCollege，ShanghaiJiaotongUniversity，Suzhou215028，China

Objective To analyze the clinical features，diagnosis and treatment of 216 community acquired pneumonia patients complicated with liver injury.Methods From 2012 to 2014，a total of 2 104 patients with community acquired pneumonia were enrolled，thereinto 216 cases occurred liver injury(accounted for 10.3%)，their clinical data was retrospectively analyzed.Results Clinical symptom and signs：192 cases occurred pyrexia(accounted for 88.9%)，182 cases occurred paroxysmal cough(accounted for 84.3%)，107 cases occurred extra-pulmonary manifestation(accounted for 49.5%).Laboratory examination：201 cases occurred elevated CRP(accounted for 93.1%)；123 cases occurred elevated ALT/AST≤1 times of URL(accounted for 56.9%)，61 cases occurred elevated ALT/AST≤2 times of URL(accounted for 28.3%)，32 cases occurred elevated ALT/AST>2 times of URL(accounted for 14.8%)；the pathogene were atypical，mainly were mycoplasma pneumoniae(accounted for 39.8%)，bacterial infections were relatively less(accounted for 15.7%).CT findings：147 cases occurred one-sided lesions.Clinical effect：all of the 216 patients were given cefuroxime/ ceftriaxone combined with fluoroquinolones to control infections，with liver protection therapy，153 patients′body temperature returned to normal，cough and expectoration relieved within 72 hours.Conclusion The main clinical symptom and signs of community acquired pneumonia patients complicated with liver injury include pyrexia and paroxysmal cough，most of them occur elevated CRP，ALT/AST，and the pathogene are atypical(mainly are mycoplasma pneumoniae)，CT finding usually show one-sided lesions，antibiotics are effective.

Community acquired pneumonia；Liver injury；Diagnosis；Treatment outcome

215028江蘇省蘇州市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院呼吸內(nèi)科

黃嫻，朱祥，成蘇杭，等.216例社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)肝損傷患者臨床特征、診斷及治療分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：98-100.[www.syxnf.net]

R 51

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.031

2015-04-06；

2015-07-14)

Huang X，Zhu X，Cheng SH，et al.Clinical features，diagnosis and treatment of 216 community acquired pneumonia patients complicated with liver injury[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：98-100.