張廣玉

·療效比較研究·

藥物療法與支架成形術(shù)治療重度椎動(dòng)脈起始部狹窄的臨床療效對(duì)比

張廣玉

目的 比較藥物療法與支架成形術(shù)治療重度椎動(dòng)脈起始部狹窄(VAOS)的臨床療效。方法 選擇2012年1月—2014年1月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重度VAOS患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各48例。對(duì)照組患者采用藥物療法，觀察組患者采用支架成形術(shù)。比較兩組患者治療前和出院后12個(gè)月血管狹窄率和NIHSS評(píng)分；比較兩組患者出院后12個(gè)月血管閉塞、新發(fā)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)生率；并觀察支架成形術(shù)治療的安全性。結(jié)果 治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后12個(gè)月，觀察組患者血管狹窄率、NIHSS評(píng)分及血管閉塞、新發(fā)腦梗死、TIA發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者手術(shù)成功率為97.9%，圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出院后12個(gè)月椎動(dòng)脈起始部再狹窄發(fā)生率為27.1%。結(jié)論 支架成形術(shù)治療重度VAOS的臨床療效優(yōu)于藥物療法，能有效緩解患者血管狹窄、改善患者神經(jīng)功能，安全性高，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高。

椎底動(dòng)脈供血不足；支架；藥物療法；療效比較研究

椎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生于顱外或顱內(nèi)任何部位，椎動(dòng)脈起始部由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂而易形成動(dòng)脈粥樣硬化，且椎動(dòng)脈起始部狹窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是造成后循環(huán)缺血性卒中的主要原因，相關(guān)研究顯示，VAOS人群發(fā)生后循環(huán)缺血的概率是非VAOS人群的1.6倍，VAOS人群發(fā)生后循環(huán)卒中的概率是非VAOS人群的1.7倍，且VAOS人群5年生存率明顯低于非VAOS人群[1]。目前，臨床上對(duì)VAOS的治療尚存在較大的爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為藥物療法的臨床效果難以肯定[2-3]。但由于支架成形術(shù)治療VAOS存在腦出血、血管痙攣、支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥，部分學(xué)者對(duì)其療效與安全性表示質(zhì)疑[4-5]。本研究旨在比較藥物療法與支架成形術(shù)治療重度VAOS的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查證實(shí)為重度VAOS，即狹窄率為70%～90%，按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[6]計(jì)算狹窄率，狹窄率=(1-病變段血管最小直徑/病變遠(yuǎn)端正常血管管徑)×100%；(2)無(wú)凝血功能障礙及嚴(yán)重臟器功能不全；(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分≤6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪資料不全者；(2)研究終止前因前循環(huán)梗死或其他疾病導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡者；(3)椎動(dòng)脈起始段過(guò)度迂曲不適合行支架成形術(shù)者；(4)不能耐受雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療者。

1.2 一般資料 選擇2012年1月—2014年1月在滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的重度VAOS患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。觀察組中男33例，女15例；年齡44～72歲，平均年齡(61.3±5.2)歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈34例，雙眼發(fā)作性黑蒙6例，猝倒癥3例，小腦性共濟(jì)失調(diào)發(fā)作5例。對(duì)照組中男34例，女14例；年齡45～73歲，平均年齡(62.2±5.4)歲；臨床表現(xiàn)：發(fā)作性眩暈33例，雙眼發(fā)作性黑蒙7例，猝倒癥4例，小腦性共濟(jì)失調(diào)發(fā)作4例。兩組患者性別(χ2=0.049)、年齡(t=0.832)及臨床表現(xiàn)(χ2值分別為0.049、0.089、0.154、0.123)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用藥物療法進(jìn)行治療，根據(jù)“癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療專家共識(shí)”中的推薦意見(jiàn)[7]實(shí)施個(gè)體化治療方案。具體方法如下：(1)控制疾病危險(xiǎn)因素，包括戒煙酒、控制體質(zhì)指數(shù)，規(guī)范性控制血脂、血糖、血壓；(2)口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，給予他汀類藥物進(jìn)行降血脂、穩(wěn)定斑塊等治療，阿托伐他汀(廣東百科制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)1309116)10 mg/d，飯后服用，長(zhǎng)期用藥；(3)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療6個(gè)月后，改用阿司匹林或氯吡格雷單藥繼續(xù)口服治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者采用支架成形術(shù)進(jìn)行治療。具體方法如下：(1)一般手術(shù)患者術(shù)前口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)1312006，100 mg/d，連服3～5 d)及氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)1408107，75 mg/d，連服3～5 d)，急診手術(shù)患者術(shù)前口服阿司匹林(300 mg/d)及氯吡格雷(300 mg/d)，禁食禁水6 h，術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征；(2)患者取仰臥位，常規(guī)消毒，采用2%利多卡因(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)1312011)10 ml進(jìn)行局部麻醉；(3)采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入合適規(guī)格的動(dòng)脈鞘后，靜脈注射肝素4 000 U全身肝素化，經(jīng)動(dòng)脈鞘于側(cè)鎖骨下動(dòng)脈置入引導(dǎo)管，用微導(dǎo)絲(0.36 mm)經(jīng)狹窄段穿過(guò)狹窄處3～4 cm，經(jīng)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端平直處將球囊擴(kuò)張式支架(Apollo顱內(nèi)動(dòng)脈支架系統(tǒng)，上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)；Titan支架，法國(guó)Hexacath公司生產(chǎn))沿導(dǎo)絲送至狹窄處血管，位置滿意后加壓至額定壓力釋放；(4)支架釋放后，立刻進(jìn)行DSA檢查，并仔細(xì)觀察支架位置及動(dòng)脈狹窄改善情況，根據(jù)殘余狹窄情況必要時(shí)行球囊后擴(kuò)張；(5)術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間，根據(jù)情況選擇肝素和/或魚(yú)精蛋白中和肝素，5 h左右拔除動(dòng)脈鞘；(6)密切觀察生命體征，并積極預(yù)防、治療圍術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者出院后1、3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)；出院后6個(gè)月復(fù)查頭頸血管超聲檢查；出院后12個(gè)月進(jìn)行頭頸部CT血管成像、DSA及顱腦MRI檢查。比較兩組患者治療前和出院后12個(gè)月血管狹窄率和NIHSS評(píng)分；比較兩組患者出院后12個(gè)月血管閉塞、新發(fā)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)生率；并觀察支架成形術(shù)治療的安全性，其中以椎動(dòng)脈管徑<置入時(shí)椎動(dòng)脈管徑的50%視為再狹窄，以支架置入后無(wú)血管相關(guān)性腦出血或腦缺血性事件發(fā)生且病變血管狹窄率<30%視為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血管狹窄率及NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組患者血管狹窄率和NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后12個(gè)月，觀察組患者血管狹窄率和NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

Table 1 Comparison of vascular stenosis rate and NIHSS score between the two groups before treatment and after 12 months of discharge

組別例數(shù) 血管狹窄率(%)治療前 出院后12個(gè)月 NIHSS評(píng)分(分)治療前 出院后12個(gè)月對(duì)照組4884.1±9.489.9±6.63.7±2.15.1±2.5觀察組4885.1±7.412.4±3.33.6±1.31.5±2.6t值0.41745.3960.1694.554P值>0.05<0.01>0.05<0.05

2.2 兩組患者血管閉塞、新發(fā)腦梗死及TIA發(fā)生率比較 出院后12個(gè)月，觀察組患者血管閉塞、新發(fā)腦梗死、TIA發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 支架成形術(shù)治療的安全性 觀察組共置入支架52枚，其中1例患者因斑塊較硬，雖2次球囊擴(kuò)張，但術(shù)后血管狹窄率仍為61.28%；另外4例患者由于椎動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)，需同時(shí)置入2枚支架。所有患者圍術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功率為97.9%。出院后12個(gè)月患者進(jìn)行DSA檢查發(fā)現(xiàn)，再狹窄發(fā)生率為27.1%。其中1例典型VAOS患者為68歲男性，2013-02-16確診為VAOS，2013-02-18接受血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，其影像學(xué)檢查見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者出院后12個(gè)月血管閉塞、新發(fā)腦梗死及TIA發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA between the two groups after 12 months of discharge

組別例數(shù)血管閉塞新發(fā)腦梗死TIA對(duì)照組489(18.7)8(16.7)11(22.2)觀察組482(4.2)2(4.2) 5(10.4) χ2值4.0193.91514.248P值<0.05<0.05<0.05

注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作

3 討論

解剖學(xué)上將椎動(dòng)脈分為顱外三段和顱內(nèi)一段，從椎動(dòng)脈起點(diǎn)至進(jìn)入第5與第6頸椎橫突孔前為第一段，最后一段即顱內(nèi)段，此段的椎動(dòng)脈終末端在延髓腦橋交界處與對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈會(huì)合形成位于中線的基底動(dòng)脈[8]。相關(guān)研究顯示，后循環(huán)缺血性卒中占所有卒中的25%～40%，而70%的后循環(huán)缺血性卒中是由椎動(dòng)脈狹窄或閉塞引起[9]。VAOS與后循環(huán)卒中、TIA具有明顯的相關(guān)性，嚴(yán)重者可能引起腦干梗死，甚至威脅患者的生命安全。

本研究采用藥物療法與支架成形術(shù)治療重度VAOS，結(jié)果顯示，出院后12個(gè)月，觀察組患者血管狹窄率、NIHSS評(píng)分及血管閉塞、新發(fā)腦梗死、TIA發(fā)生率均低于對(duì)照組，且觀察組患者手術(shù)成功率為97.9%，圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出院后12個(gè)月再狹窄發(fā)生率為27.1%。提示藥物療法治療重度VAOS不能從根本上緩解患者病變部位狹窄情況，而支架成形術(shù)可以明顯改善患者病變部位狹窄情況，但出院后12個(gè)月再狹窄發(fā)生率較高。

目前，關(guān)于重度VAOS患者支架成形術(shù)后椎動(dòng)脈起始部再狹窄的發(fā)生機(jī)制，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為，再狹窄是動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后修復(fù)過(guò)程穩(wěn)態(tài)失衡的結(jié)果，而血管內(nèi)細(xì)胞損傷是始動(dòng)因素，支架機(jī)械性消除血管回縮是其主要機(jī)制[10-11]。支架成形術(shù)治療重度VAOS患者椎動(dòng)脈起始部再狹窄發(fā)生率高，其原因是多方面的。首先，椎動(dòng)脈自身特點(diǎn)與再狹窄發(fā)生率偏高有明顯的相關(guān)性；其次，支架選擇的合理性對(duì)再狹窄發(fā)生率有較大影響；第三，科學(xué)的手術(shù)操作可以在一定程度上降低再狹窄發(fā)生率；第四，高血糖、高脂血癥、高血壓及不良生活習(xí)慣(如吸煙等)均會(huì)增加再狹窄發(fā)生率[12-13]。因此，通過(guò)合理選擇支架(特別是開(kāi)發(fā)更為科學(xué)的支架系統(tǒng))、科學(xué)規(guī)范手術(shù)操作、積極防治相關(guān)疾病可以很大程度地降低再狹窄發(fā)生率。

綜上所述，支架成形術(shù)治療重度VAOS的臨床療效優(yōu)于藥物療法，能有效緩解患者血管狹窄率、改善患者神經(jīng)功能，安全性高，但術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高。

注：A為顱腦CT平掃結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)異常；B為顱腦磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)，未發(fā)現(xiàn)明顯異常；C為頭頸部CT血管成像，見(jiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄；D為術(shù)前DSA檢查結(jié)果，可見(jiàn)右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄；E為植入支架后即刻DSA檢查結(jié)果，顯示椎動(dòng)脈起始段狹窄明顯改善；F為出院后12個(gè)月復(fù)查DSA檢查結(jié)果，顯示支架內(nèi)血流通暢，有輕度血管內(nèi)膜增生

圖1 1例典型重度椎動(dòng)脈起始部狹窄患者影像學(xué)檢查結(jié)果

Figure 1 Imaging findings of a typical patient with severe VAOS

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(本文編輯：謝武英)

Comparative Study for Clinical Effect on Severe Vertebral Artery Origin Stenosis between Drug Therapy and Stent-assisted Angioplasty

ZHANGGuang-yu.

CangzhouPeople′sHospital，Cangzhou061000，China

Objective To compare the clinical effect on severe vertebral artery origin stenosis(VAOS)between drug therapy and stent-assisted angioplasty.Methods From January 2012 to January 2014，a total of 96 patients with severe VAOS were selected in the Department of Neurology，Cangzhou People′s Hospital，and they were randomly divided into control group and observation group，each of 48 cases.Patients of control group were treated by drug therapy，while patients of observation group were treated by stent-assisted angioplasty.Vascular stenosis rate and NIHSS score before treatment and after 12 months of discharge，incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA after 12 months of discharge were compared between the two groups，and the safety of stent-assisted angioplasty was observed.Results No statistically significant differences of vascular stenosis rate or NIHSS score was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 12 months of discharge，vascular stenosis rate，NIHSS score，incidence of vascular occlusion，new cerebral infarction and TIA of observation group were statistically significantly lower than those of control group(P<0.05).The surgical successful rate of observation group was 97.9%，and no one of observation occurred severe perioperative complications，but the restenosis rate of vertebral artery origin was 27.1%.Conclusion Stent-assisted angioplasty has better clinical effect on severe VAOS，can effectively relieve the vascular stenosis，improve the neurological function，is with high safety，but the restenosis rate is high.

Vertebrobasilar insufficiency；Stents；Drug therapy；Comparative effectiveness research

061000 河北省滄州市人民醫(yī)院

張廣玉.藥物療法與支架成形術(shù)治療重度椎動(dòng)脈起始部狹窄的臨床療效對(duì)比[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(8)：50-53.[www.syxnf.net]

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.08.015

2015-06-12；

2015-08-13)

Zhang GY.Comparative study for clinical effect on severe vertebral artery origin stenosis between drug therapy and stent-assisted angioplasty[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(8)：50-53.