王艷英，鞠智卿，黃賢勝*

(1．河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場 068450 2．承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

不同院前急救方式對急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及預后影響研究

王艷英1，鞠智卿2，黃賢勝2*

(1．河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場 068450 2．承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

目的:探討不同院前急救方式對急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及預后影響。方法:選取急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者118例，并將其分為三組，A組38例，由家屬送診，未經(jīng)任何院前急救措施，B組40例，救護人員先救治后轉(zhuǎn)運，C組40例，救護人員先轉(zhuǎn)運后救治，比較組間患者救治效果與預后情況。結(jié)果:經(jīng)不同方式的院前急救處理后，先救治后轉(zhuǎn)運患者的存活率與救治有效率增高達92．5%、85%，顯著高于A、C組(71．05%、80%與50%、72．5%)，比較差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0．05)，其中C組明顯高于A組(均P＜0．05);B、C組患者救治時間顯著少于A組，比較差異具有顯著性(均P＜0．05);經(jīng)院前急救后，B、C組患者心率、呼吸改善情況及院前并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于A組(均P＜0．05)，而血壓改善情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。結(jié)論:在急性心肌梗死合并急性左心衰竭的院前急救中，采取先救治后轉(zhuǎn)運的方式可明顯提高患者存活率與救治有效率，縮短救治時間、改善心率、呼吸的生命體征情況與院前并發(fā)癥的發(fā)生。

院前急救;急性心肌梗死;急性左心衰竭;預后

急性左心衰竭是急性心肌梗死的嚴重并發(fā)癥之一，多見于嚴重冠脈阻塞患者。院前急救時的急性心肌梗死的發(fā)病表現(xiàn)主要為急性左心衰竭或心源性休克，提示患者存在大面積心肌缺血壞死與嚴重冠脈阻塞［1］。臨床上，急性心肌梗死患者常因發(fā)病后未能及時救治，延誤了最佳的治療時機，加重了病情。院前急救的策略是盡快將患者運送至醫(yī)院進行治療，院前提供生命支持，盡可能避免患者院前死亡。院前對急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者進行早期診斷與早期干預治療，有利于縮短救治時間，降低患者致殘率與死亡率［2］。本研究通過探討不同院前急救方式對急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及預后影響，以完善急診內(nèi)科的院前急救體系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料:選取2006年1月至2009年1月我院急診科救治的急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者118例，全部患者均符合急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰竭的診斷標準［3］。根據(jù)不同院前急救方式將患者分為三組，其中由家屬送診，未經(jīng)任何院前急救措施的患者為A組，救護人員先救治后轉(zhuǎn)運為B組，救護人員先轉(zhuǎn)運后救治為C組，其中A組38例，男20例，女18例，年齡:48～89歲，平均年齡(69．37±6．74)歲，病程1～3h，平均病程(2．01±0．07)h，心肌梗死合并擴張型心肌病4例，心肌梗死合并高血壓性心臟病9例，心肌梗死合并風濕性心臟病2例，心功能分級按照NYHA分級標準［4］，其中Ⅲ級14例，Ⅳ級24例;B組40例，男22例，女18例，年齡:49～88歲，平均年齡(70．03±6．08)歲，病程1～3h，平均病程(2．13±0．09)h，心肌梗死合并擴張型心肌病5例，心肌梗死合并高血壓性心臟病10例，心肌梗死合并風濕性心臟病2例，其中心功能Ⅲ級15例，Ⅳ級25例;C組40例，男23例，女17例，年齡:48～90歲，平均年齡(70．31±6．92)歲，病程1～3h，平均病程(2．14±0．09)h，心肌梗死合并擴張型心肌病6例，心肌梗死合并高血壓性心臟病11例，心肌梗死合并風濕性心臟病1例，其中心功能Ⅲ級16例，Ⅳ級24例;三組患者在性別、年齡、病程、心功能情況等一般資料上的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法:A組患者由家屬送至我院急診科，轉(zhuǎn)運過程中未經(jīng)任何院前急救措施，B、C兩組患者由120指揮中心統(tǒng)一調(diào)控救護人員出診接回醫(yī)院采取進一步的治療措施，要求救護人員在接到指令4min內(nèi)出診，B組患者采取先救治后轉(zhuǎn)運的院前急救方式，及在患者發(fā)病現(xiàn)場采取常規(guī)急救措施，待患者生命體征平穩(wěn)、病情改善后將患者搬至救護車上，嚴密監(jiān)測患者的病情狀況，給予適當?shù)膿尵然驅(qū)ΠY處理措施，確保安全轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。C組患者現(xiàn)場僅做吸氧、血氧飽和度與心電監(jiān)護及舌下含服硝酸甘油片等處理后，即刻搬至救護車上進行轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運過程中進行搶救處理。全部患者采取的治療方案為:保持患者坐位或頭高腳低位，監(jiān)測患者的生命體征，保持患者呼吸道通暢、給予鼻導管或面罩高流量吸氧，建立靜脈通道，根據(jù)患者的病情情況選擇合適的用藥，①擴張血管:生理鹽水250mL硝酸甘油5～10mg，靜滴;②強心利尿:生理鹽水10mL加西地蘭0．2～0．4mg，靜推;呋塞米20～40mg，靜注;③保護心肌:生理鹽水100mL加參麥注射液50mL;④溶栓治療;⑤對癥支持治療。

1．3 觀察指標:觀察患者急救處理前后心率、呼吸、血壓及心功能變化情況、統(tǒng)計經(jīng)院前急救處理患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．3．1 救治效果:按照心功能NYHA分級評價標準進行評價，顯效:臨床癥狀與體征顯著改善，心功能改善2級或以上;有效:臨床癥狀與體征稍改善，心功能改善1級但未達到心功能I級;無效:臨床癥狀與體征無顯著改變，心功能無改善;惡化:心功能增加1級。救治有效率=(顯效+有效)/研究例數(shù)×100%。

1．3．2 救治時間:尋求救治時間是指開始發(fā)病至尋求救治的時間;開始救治時間是指開始發(fā)病至救護人員救治時間;院前救治時間開始發(fā)病至急診科時間。

1．3．3 預后評價指標:統(tǒng)計分析患者入院前并發(fā)癥情況及死亡情況。

1．4 統(tǒng)計學處理:研究數(shù)據(jù)采用SPSS18．0統(tǒng)計軟件進行分析，多組間的計數(shù)資料采用χ2檢驗，多組間的計量資料比較采用單因素方差分析，進一步進行組組間比較采用q檢驗，用()表示。P＜0．05提示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 救治效果:經(jīng)不同的院前急救方式，A組存活患者27例，存活率為71．05%，B組存活患者37例，存活率為92．5%，C組存活患者32例，存活率為80%，三組患者存活率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(F=7．08，P＜0．05)，B組救治有效率顯著高于A組與C組，比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P＜0．05)，C組救治有效率也明顯高于A組，比較差異具有顯著性(P＜0．05)(見表1)。

表1 組間患者救治效果比較(n)

2．2 存活患者救治時間:A組患者的救治時間顯著高于B、C組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，而B、C組間的救治時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05) (見表2)。

2．3 存活患者急救處理后心率、呼吸、血壓情況:急救處理后，三組患者在心率、呼吸方面上的比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，血壓的組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)(見表3)。

2．4 患者入院前出現(xiàn)并發(fā)癥情況:三組患者在呼吸抑制、心跳、呼吸驟停的并發(fā)癥比較中差異具有統(tǒng)計學意義(均P＜0．05)(見表4)。

表2 組間患者救治時間比較(，min)

表2 組間患者救治時間比較(，min)

注:A組與B、C組比較，均P＜0．05;B、C組間比較，P＞0．05

組別例數(shù)尋求救治時間開始救治時間院前救治時間A組27 187．03±18．54 215．67±23．14 215．67±23．14 B組37 82．64±11．64 86．34±10．37 96．24±11．34 C組32 83．05±10．37 88．34±11．03 95．41±10．84 F 6．99 7．03 7．08 P＜0．05＜0．05＜0．05

表3 組間存活患者急救處理后心率、呼吸、血壓情況比較()

表3 組間存活患者急救處理后心率、呼吸、血壓情況比較()

注:在血壓方面的比較，B組與A、C組比較，q=1．98、2．03，均P＞0．05;A、C組比較，q=2．02，P＞0．05;在心率、呼吸方面的兩兩比較，均P＜0．05

組別例數(shù)心率(bpm)呼吸(bpm)血壓SBP/DBP(mmHg) A組27 121．05±20．31 28．52±4．42 155．37±28．16/89．62±12．34 B組37 110．37±18．52 22．95±1．32 148．31±24．34/84．37±11．39 C組32 118．34±20．17 25．21±2．54 153．44±23．01/85．27±11．95 F 7．34 7．01 4．54 P＜0．05＜0．05＞0．05

表4 組間患者入院前出現(xiàn)并發(fā)癥比較n(%)

3 討論

院前急救是臨床救護人員依據(jù)正規(guī)系統(tǒng)治療方案進行的緊急搶救措施，是院前急救系統(tǒng)的重要環(huán)節(jié)，國內(nèi)外尚無權(quán)威的院前急救模式［5］，因而，總結(jié)分析院前急救方式與模式經(jīng)驗，有助于提高院前急救水平與急救醫(yī)學的發(fā)展。急性心肌梗死合并急性左心衰竭發(fā)病迅速，病情兇險，病死率高，及時有效的院前急救措施是改善患者救治效果與預后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。臨床上對于急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者，救治人員首要任務(wù)是盡快將患者送至醫(yī)院進行正規(guī)的治療，然而，臨床實踐結(jié)果并非如此，臨床經(jīng)驗［7］表明:先進行救治待病情穩(wěn)定后進行轉(zhuǎn)運的救治效果及患者的預后顯著改善優(yōu)于經(jīng)現(xiàn)場簡單處理后轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)運過程中進行搶救的院前急救方式，而未經(jīng)任何院前急救方式的患者的救治效果及患者預后差，但關(guān)于不同院前急救措施對患者的救治效果與預后影響的研究少［8］，本研究通過探討不同院前急救方式對急性心肌梗死合并急性左心衰竭救治效果及預后影響。急性心肌梗死合并急性左心衰竭的院前急救策略如下:由于患者的心肌功能喪失，心臟收縮乏力，臨床上應(yīng)行再灌注治療，開通阻塞冠狀動脈，減少心肌梗死面積，建議盡快開展院前溶栓治療;采用高流量面罩加壓吸氧;采用坐位、雙腿下垂、頭高腳低位，必要時結(jié)扎止血帶以減少回心血量;采用擴張血管、利尿、擴容、收縮血管等治療方案，合并低血壓患者加用多巴胺，避免使用洋地黃類藥物，以防增加心臟血管阻力與心肌耗氧量［9］。治療急性心肌梗死合并急性左心衰竭最有效的措施是溶栓、冠脈介入等再灌注治療措施，因為再灌注治療的時間依賴性強，時間越長，患者的救治效果與預后越差，研究［10］表明:急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者的預后與泵衰竭時間緊密相關(guān)，所以院前急救時一旦高度懷疑急性心肌梗死合并急性左心衰竭診斷的患者，不宜只做簡單處理后進行轉(zhuǎn)運，應(yīng)院前進行爭分奪秒的搶救，快速搶救完畢后即可運送至有條件的醫(yī)院進一步進行治療，避免院前過多停留，以防增加患者的致殘率與死亡率［11］。因此，不同院前急救方式與急性心肌梗死合并急性左心衰竭的救治效果及預后顯著相關(guān)。

本研究顯示:不同方式的院前急救處理對患者的救治效果與患者預后顯著相關(guān)，表現(xiàn)在先救治后轉(zhuǎn)運的院前急救方式的患者救治有效率與存活率均顯著高于先轉(zhuǎn)運后救治的患者，進一步分析發(fā)現(xiàn):先轉(zhuǎn)運后救治患者的救治有效率與存活率也明顯高于有家屬自行送診、未經(jīng)院前急救處理的患者。在救治時間方面，經(jīng)院前急救的患者救治時間也明顯少于未經(jīng)院前急救措施的患者，患者心率、呼吸改善情況及院前并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于未經(jīng)院前急救處理的患者。

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B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．042

*通訊作者

1006－6233(2015)08－1487－04