江家云，朱穎，董揚(yáng)，徐達(dá)良

(安徽省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230051)

兒童左腎靜脈受壓綜合征并發(fā)系膜增生性腎小球腎炎臨床特點(diǎn)分析*

江家云，朱穎，董揚(yáng)，徐達(dá)良

(安徽省兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽合肥 230051)

目的:分析左腎靜脈受壓綜合征(LRVES)合并系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)的臨床特點(diǎn)，并探討二者間的關(guān)系。方法:對(duì)24例LRVES合并MsPGN患兒(病例組))及同期28例單純LRVES患兒(對(duì)照組)的臨床資料、輔助檢查、腎活檢病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。比較兩組在年齡、性別、病程、尿紅細(xì)胞形態(tài)、24h尿蛋白定量、尿IgG及血IgA、IgM、IgG、C3水平、左腎靜脈擴(kuò)張段(D)與在其前方狹窄段(N)的比值(D/N)的差異。結(jié)果:兩組年齡、性別、病程、血IgA、IgM、IgG、C3水平、D/ N值，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，與對(duì)照組比較，病例組尿紅細(xì)胞形態(tài)以多形性為主，24h尿蛋白定量及尿IgG明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);病例組腎活檢均為MsPGN，對(duì)照組腎活檢為腎小球輕微病變。結(jié)論:LRVES患兒出現(xiàn)多形紅細(xì)胞尿、蛋白尿尤尿蛋白含量高、且提示非選擇性蛋白尿者，應(yīng)考慮LRVES合并腎小球疾病特別是MsPGN可能，應(yīng)及早行腎穿刺明確診斷。

左腎靜脈受壓綜合征;系膜增生性腎小球腎炎;兒童;腎活檢

1 對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象:選擇2008年2月至2014年5月收治于我院腎內(nèi)科符合LRVES診斷標(biāo)準(zhǔn)［3，4］患兒52例，根據(jù)腎活檢結(jié)果分為:病例組:腎活檢提示MsPGN患兒24例，男16例，女8例;年齡3．5～14歲(8．04±3．12)歲;病程3～24月;腎活檢均存在不同程度系膜細(xì)胞增生性改變。對(duì)照組:腎活檢提示腎小球輕微病變患兒28例，男18例，女10例;年齡4～14歲(8．61±3．32)歲;病程20d至12月。上述所有病例均無(wú)高血壓，查肝腎功能、血白蛋白、血脂分析、免疫組合、ANA系列、凝血四項(xiàng)等正常，并已排除泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、外傷、高尿鈣癥及風(fēng)濕病等引起的腎疾患。兩組均征得家人知情同意。

1．2 方法

1．2．1 一般檢查:包括病史特點(diǎn)、家族史，體格檢查，尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、尿免疫球蛋白IgG(為大分子尿蛋白，其增高提示非選擇性蛋白尿)、尿紅細(xì)胞形態(tài)、肝腎功能、血脂、ASO、補(bǔ)體、免疫球蛋白、免疫組合、ANA系列、凝血四項(xiàng)、尿鈣、尿培養(yǎng)、泌尿系統(tǒng)B超、左腎靜脈彩超等檢查。

1．2．2 左腎靜脈彩超檢查:本院采用小板橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診左腎靜脈受壓:以左腎靜脈擴(kuò)張段(D)與在其前方的狹窄段(N)的比值(D/N)≥3為標(biāo)準(zhǔn)［3］。采用L12－3E多普勒超聲儀，探頭頻率3．5MHz，患兒空腹取仰臥位，在上腹部橫向掃查，清楚顯示左腎靜脈起始部及通過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角處的全貌，測(cè)量左腎靜脈受壓前最大內(nèi)徑(D)，通過(guò)夾角處最窄內(nèi)徑(N)，計(jì)算D/N值。

1．2．3 腎活檢:在彩超引導(dǎo)下取右腎下極為穿刺點(diǎn)進(jìn)行腎活檢。常規(guī)行光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料:與對(duì)照組比較，病例組在年齡、性別、病程、及臨床表現(xiàn)(血尿、蛋白尿、腰酸、腰痛、腹痛、水腫等)等無(wú)顯著差異(P＞0．05)。(見表1)

表1 兩組患者一般情況比較n(%)

2．2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):與對(duì)照組比較，病例組尿紅細(xì)胞形態(tài)以多形性為主，24h尿蛋白定量及尿IgG明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而血IgA、IgM、 IgG、補(bǔ)體C3水平，D/N值無(wú)顯著差異(P＞0．05)。(見表2)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2．3 腎活檢病理結(jié)果:病例組:輕度系膜增生性腎小球腎炎6例，局灶系膜增生性腎小球腎炎4例，彌漫性系膜增生性腎小球腎炎4例，IgA腎病10例(Lee分級(jí):Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)2例);對(duì)照組:腎小球輕微病變20例，正常8例。

3 討論

LRVES好發(fā)于4～11歲生長(zhǎng)迅速、體型急劇變化的兒童及少年。左腎靜脈受壓引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致左腎出血，可為無(wú)癥狀性血尿或肉眼血尿，且可反復(fù)發(fā)作，其尿紅細(xì)胞形態(tài)屬于非腎小球源性。臨床上可合并體位性蛋白尿、左腰部不適或腹痛等，運(yùn)動(dòng)常為誘因［5］。既往該病常被誤診或漏診，但隨著對(duì)LRVES認(rèn)知的深入及彩超不斷的發(fā)展，該病逐漸得到重視。彩超檢查因其無(wú)創(chuàng)性和高準(zhǔn)確性被認(rèn)為是LRVES的首選檢查方法［6］。本研究26例左腎靜脈彩超提示左腎靜脈受壓的患兒年齡在3．5～14歲，多因體檢或活動(dòng)、勞累、感染后出現(xiàn)肉眼血尿、腰酸、腰痛、水腫等而就診，臨床以血尿和/或蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，均無(wú)高血壓、腎功能異常、高脂血癥、低白蛋白血癥等表現(xiàn)。

MsPGN是一病理形態(tài)學(xué)診斷，光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞增生，伴有或無(wú)系膜基質(zhì)增多的腎小球疾病。免疫熒光系膜區(qū)可見免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。根據(jù)免疫病理，分為IgA腎病(以IgA沉積為主)及非IgA腎病兩大類。MsPGN多數(shù)起病隱匿，常見上呼吸道感染為前驅(qū)癥狀，部分病人有腰痛，臨床表現(xiàn)多樣，以血尿及蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。

研究顯示LRVES合并MsPGN患兒及單純LRVES患兒在發(fā)病年齡、性別、D/N值上無(wú)明顯差異。雖LRVES合并MsPGN患兒在病程上較長(zhǎng)，血IgA、IgM水平較單純LRVES患兒高，血IgG、補(bǔ)體C3水平較單純LRVES患兒低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。LRVES及MsPGN患兒均可出現(xiàn)肉眼血尿、腰酸、腰痛、水腫等表現(xiàn)，因此LRVES是否并發(fā)MsPGN有時(shí)不易鑒別。從我們的觀察中臨床上有以下線索提示LRVES可能合并MsPGN:表現(xiàn)為大量蛋白尿或非選擇性蛋白尿;血尿?yàn)槟I小球源性或混合性。

隨著對(duì)LRVES認(rèn)知的深入，及腎活檢的廣泛開展，不斷有LRVES合并腎小球疾病的報(bào)道［7］。研究提示LRVES的臨床及病理表現(xiàn)多樣，病理以腎小球系膜細(xì)胞增生為主，但也可合并較嚴(yán)重的腎臟病理改變［8～9］。我們對(duì)12例確診為L(zhǎng)RVES卻不能單以LRVES解釋病情的患兒行右腎活檢發(fā)現(xiàn)病理均存在不同程度系膜增生現(xiàn)象(包括IgA腎病10例和非IgA腎病14例)?？赡芘c病例數(shù)較少及病例入選標(biāo)準(zhǔn)差異有關(guān)，有待大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

腎臟是氧代謝器官，正常情況下，腎臟的氧化能力與抗氧化能力保持著動(dòng)態(tài)平衡，不致引起腎組織細(xì)胞的損害。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［10］，LRV受壓大鼠左腎組織可見明顯的過(guò)氧化反應(yīng)，此過(guò)程參與了腎臟的損傷過(guò)程，LRV受壓大鼠左腎出現(xiàn)系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多，腎小管上皮細(xì)胞變性、腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維化形成等，且隨著LRV受壓程度的加重而加重。而左腎淤血對(duì)右腎血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，右腎組織無(wú)明顯病理學(xué)改變。在臨床實(shí)踐上腎活檢一般選擇右腎，人體LRV受壓為何右腎活檢卻出現(xiàn)病變。我們推測(cè)LRV在長(zhǎng)期受壓狀態(tài)下，左腎局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化、腎靜脈回流障礙，導(dǎo)致腎組織能量代謝紊亂、腎臟局部腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)過(guò)度活化，使腎小球內(nèi)氧自由基生成增多，TGF－β1等細(xì)胞因子、內(nèi)皮素和內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的分泌異常以及腎小球高灌注、高濾過(guò)，從而刺激腎小球系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)沉積、腎小管上皮細(xì)胞損傷及系膜區(qū)免疫損傷。但LRV受壓到何種程度及多長(zhǎng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)腎臟病理學(xué)改變，且系膜區(qū)復(fù)合物沉積是否與LRV長(zhǎng)期受壓有關(guān)，系膜增生是由LRVES導(dǎo)致，還是與LRVES并存;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床結(jié)果的差異，尚需進(jìn)一步探討。

腎活檢的病理診斷已經(jīng)成為腎內(nèi)科臨床醫(yī)師對(duì)腎臟病患者進(jìn)行診斷、治療和判斷預(yù)后的一個(gè)重要參考依據(jù)。以往LRV受壓考慮為非腎小球源性血尿、體位性蛋白尿，預(yù)后良好，很少行腎活檢，故對(duì)其病理變化知之甚少。但近年臨床研究提示LRVES患兒發(fā)現(xiàn)腎臟病理改變病例并不少見，但LRVES與腎小球疾病的因果關(guān)系尚不明確。因此，當(dāng)器質(zhì)性腎臟疾病診治過(guò)程中，出現(xiàn)與疾病發(fā)展規(guī)律相違背時(shí)，應(yīng)注意是否存在LRV受壓表現(xiàn)，以免過(guò)度治療;而臨床上彩超診斷為L(zhǎng)RVES，經(jīng)治療后仍持續(xù)存在血尿和/或蛋白尿，應(yīng)注意兒童器質(zhì)性腎臟疾病，必要時(shí)早期行腎活檢，以免延誤診治。

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Clinical Characteristics of Left Renal Vein Entrapment Syndrome Com plicated w ith M esangial Proliferative G lomerulonephritis

JIANG Jiayun，ZHU Ying，DONG Yang，et al
(The Children＇s Hospital of Anhui Province，Anhui Hefei 230051，China)

Objective:To analyze the clinical characteristics of left renal vein entrapment syndrome (LRVES)complicated with mesangial proliferative glomerulonephritis(MsPGN)in children，and discusse the relationship between them．Method:The clinical data，auxiliary examination，renal biopsy pathology results of 24 LRVES complicated with MsPGN(Case group))and 28 children with simple LRVES(control group)were retrospectively analyze．Compared the differences between the two groups in age，gender，course of disease，urinary red blood cellmorphology，24 hours urine protein quantitative，urine and blood IgG，IgA，IgM，IgG，C3 levels，and the ratio of the diameter(D/N)of the left renal vein expansion section(D) and the narrow section in the front of it(N)．Result:The age，gender，course of disease，blood IgA，IgM and IgG，C3 levels，and the D/N value of two groups has no statistical difference(P＞0．05)．Compared with control group，the form ofmosturinary red blood cells in case group was polymorphism，and 24 hours urine protein quantitative and urine IgG rise significantly，the difference has statistical significance(P＜0．05);Case group＇s renal biopsy were MsPGN and in control group renal biopsy were glomerularminor lesion．Conclusion:When polymorphic red urine，proteinuri appearing in LRVES children especially urine protein content is high，and with non－selective proteinuria，should considering LRVEScombinewith glomerular，especially MsPGN，and adopt renal biopsy early for diagnosis．

Left renal vein entrapment syndrome;Mesangial proliferative glomerulonephritis; Child;Renal biopsy左腎靜脈受壓綜合征(left renal vein entrapment syndrome，LRVES)是指走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角間的左腎靜脈受壓而引起的以血尿、蛋白尿?yàn)樘攸c(diǎn)的一組臨床癥候群［1］。近年發(fā)現(xiàn)LRVES患兒可同時(shí)伴發(fā)腎小球疾?。?］，對(duì)于此類患兒若僅以LRVES解釋病情就有可能延誤病情。我院52例因血尿和/或蛋白尿確診為L(zhǎng)RVES的患兒，其中24例血尿/蛋白尿均無(wú)法單用LRVES來(lái)解釋，行腎活檢均提示存在腎小球系膜細(xì)胞增生性改變。因此我們研究LRVES并發(fā)系膜增生性腎小球腎炎(Mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)的臨床特點(diǎn)，并尋找左二者間的關(guān)系。

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．011

*安徽省衛(wèi)生廳研究基金項(xiàng)目，(編號(hào):2010B028)

1006－6233(2015)08－1402－04