中山大學附屬梅州醫(yī)院（梅州市人民醫(yī)院）胃腸外一科 （廣東 梅州 514031）

李 恩 吳祖光 李志旺

·腹部疾病·

預防性回腸造口在低位直腸癌新輔助治療后保肛術(shù)中的應用

中山大學附屬梅州醫(yī)院（梅州市人民醫(yī)院）胃腸外一科 （廣東 梅州 514031）

李 恩 吳祖光 李志旺

目的 探討預防性回腸造口在低位直腸癌新輔助治療后保肛術(shù)中的應用。方法 選取我院2012年6月-2014年7月低位直腸癌新輔助治療后行腹腔鏡輔助下直腸癌前切除術(shù)的患者103例。實施預防性回腸造口(試驗組)49例，未實施預防性回腸造口(對照組)54例，試驗組行直腸癌低位前切除術(shù)后行預防性回腸造口，術(shù)后3-6月后行造口回納，對照組常規(guī)行直腸癌低位前切除保肛術(shù)。比較兩組患者吻合口瘺發(fā)生率和平均住院時間。結(jié)果 本組103例患者均順利完成治療，試驗組無一例發(fā)生吻合口瘺，平均住院時間16.49±7.62d，對照組吻合口瘺發(fā)生率為18.5%，平均住院時間23.52±12.61d，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 低位直腸癌新輔助治療后保肛術(shù)行預防性回腸造口可降低吻合口瘺的發(fā)生率，減少住院天數(shù)，可作為一種安全的常規(guī)輔助手術(shù)。

直腸腫瘤；回腸造口術(shù)；保肛術(shù)；新輔助治療

直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌在直腸癌中所占比例高。近年來，術(shù)前的輔助放、化療被越來越多地應用于局部進展期的低位直腸癌，并取得了顯著療效。新輔助治療能使低位直腸癌腫瘤縮小、降期甚至腫瘤完全消退，故能明顯增加切除率、提高保肛率、降低局部復發(fā)率，但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也越來越得到臨床醫(yī)生的重視。本文通過對低位直腸癌施行或不施行預防性回腸造口的兩組患者進行回顧性分析，評價預防性回腸造口在低位直腸癌新輔助治療后行保肛術(shù)中降低吻合口瘺發(fā)生率的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2012年6月～2014年7月低位直腸癌新輔助放化療后行腹腔鏡輔助下直腸癌前切除術(shù)的患者103例。實施預防性回腸造口(試驗組)49例，其中男性28例，女性21例，年齡31～86歲。腫瘤分期：II期18例，III期31例。組織學分類：管狀腺癌27例，乳頭狀腺癌14例，粘液腺癌7例，印戒細胞癌1例。其中7例合并糖尿病，6例合并低蛋白血癥。未實施預防性回腸造口(對照組)54例，其中男性31例，女性23例，年齡34～79歲。腫瘤分期：II期22例，III期32例。組織學分類：管狀腺癌30例，乳頭狀腺癌17例，粘液腺癌7例。其中9例合并糖尿病，4例合并低蛋白血癥。兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤分期、組織學分類、伴發(fā)疾病構(gòu)成比方面具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后指標比較

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前均行腸鏡及病理檢查，明確診斷為直腸癌，結(jié)合影像學檢查，術(shù)前臨床分期II/III期，腫瘤距離肛緣≦8cm。術(shù)前給予中等劑量放療40-46Gy，分次劑量2Gy/d，每周5d，共4-5周完成放療，放療開始的同時給予卡培他濱1250mg·m-2·d-1，分2次口服，持續(xù)服用至放療完成。放化療結(jié)束后休息6周復查血象基本正常后進行手術(shù)，手術(shù)均行常規(guī)直腸癌低位前切除術(shù)，手術(shù)操作遵循全直腸系膜切除(TME)原則，充分游離直腸至肛提肌平面，在直腸擬切除處試用腸鉗鉗夾，自肛門檢查直腸未有殘留腫物，經(jīng)肛門用1%皮維碘溶液沖洗下段直腸，選用強生愛惜龍6cm直線切割閉合器一次或分次切斷腸管，強生29-33號合適的吻合器吻合，必要時吻合口用4-0可吸收線腔鏡下加強縫合，術(shù)畢留置8號康麗盆腔引流管引流。未行預防性回腸造口者經(jīng)肛門放置肛管減壓，行預防性回腸造口者選擇距回盲部15～20cm處末段回腸在右下腹壁行雙腔造口，術(shù)后3～6月后行造口回納。

1.3 吻合口瘺判斷標準 符合下列標準任何一條的患者均為吻合口瘺[1]。①盆腔吻合口下方引流管引流出腸內(nèi)容物；②經(jīng)消化道造影，造影劑流出；③經(jīng)CT檢查吻合口的周圍出現(xiàn)積氣和腸壁不連續(xù)的情況；④經(jīng)肛門指檢證實吻合口裂開。同時還需結(jié)合患者的臨床癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性或血常規(guī)提示白細胞升高。

1.4 統(tǒng)計學方法 資料應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±S)表示。計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

全組患者均按計劃完成預定的新輔助放化療及手術(shù)。試驗組無一例發(fā)生吻合口瘺，平均住院時間11.75±4.09d(7-15d)，(不含放化療時間)，未見造瘺口旁疝、造口壞死、造口回縮、脫出、造口狹窄和造口周圍皮膚炎癥等并發(fā)癥。再次入院行回腸造口回納的平均住院時間為5.23d(3-9d)?？傋≡簳r間平均為16.49±7.62d。

對照組有10例(18.5%)發(fā)生吻合口瘺，其中6例發(fā)生在術(shù)后3-4d，行橫結(jié)腸造口，4例經(jīng)營養(yǎng)支持、充分引流及抗感染治療后痊愈，無一例因吻合口瘺死亡。平均住院時間23.52±12.61d(10-56d)。

兩組患者在吻合口瘺發(fā)生率和平均住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

我國直腸癌約70%～75%位于腹膜返折以下，屬于低位直腸癌[1]。局部復發(fā)和能否保肛是低位直腸癌手術(shù)治療的難點，隨著吻合器技術(shù)的廣泛應用和全直腸系膜切除術(shù)(TME)的成熟，越來越多的低位直腸癌保肛成為可能，但吻合口瘺的發(fā)生率仍是外科醫(yī)生關(guān)注的主要問題，據(jù)相關(guān)文獻報道，其發(fā)生率在1%至21%[2，3]。近年來國內(nèi)外在開展低位直腸癌保肛術(shù)的同時，提出采用預防性回腸造口以減少吻合口瘺的發(fā)生[4]。但其對吻合口瘺的保護作用仍備受爭議。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對于未行新輔助治療的低位直腸癌患者，預防性回腸造口無需常規(guī)進行，良好的術(shù)前評估、嫻熟的腔鏡操作和吻合技術(shù)以及術(shù)后肛管減壓均能很好地防止吻合口瘺的發(fā)生，這與國內(nèi)外一些學者的見解相一致[5，6]。

近年來，新輔助放化療的效果逐步得到直腸癌?？漆t(yī)師的認同[7]。但由于放化療不可避免地帶來系列不良反應和盆腔相關(guān)臟器組織學的改變，使得外科醫(yī)師對于新輔助放化療可能帶來對手術(shù)操作的影響產(chǎn)生憂慮。本組研究中，經(jīng)新輔助放化療而未行預防性回腸造口的病人中，吻合口瘺的發(fā)生率高達18.5%，雖然此發(fā)生率在相關(guān)文獻報道范圍，但仍遠高于我院未行新輔助治療低位直腸癌保肛術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率。因此，我們建議，對于新輔助治療后的低位直腸癌患者，預防性回腸造口應列為常規(guī)。

筆者總結(jié)新輔助治療后的低位直腸癌患者，吻合口瘺的發(fā)生率增高的原因在于以下幾方面：①放化療后容易發(fā)生血管內(nèi)皮變性、小血栓形成，放療可致治療區(qū)腸管組織細胞缺血缺氧、水腫、壞死，影響吻合口處的血液循環(huán)，從而影響吻合口愈合[8]。②放療后慢性炎癥反應可造成腸壁纖維化和結(jié)構(gòu)破壞，表現(xiàn)為腸管壁增厚、僵硬，黏膜皺褶消失甚至形成小潰瘍，使腸道蠕動減慢，容易導致術(shù)后吻合口張力增高。③放療和化療的細胞毒性作用，可導致術(shù)后感染的發(fā)生率增加，膠原蛋白合成下降而影響吻合口愈合[9]。④新輔助放化療后腸系膜組織脆性增加和盆腔內(nèi)組織明顯水腫，筋膜間隙欠清晰，超聲刀分離過程中容易出血，難以找準操作層面，導致術(shù)中更容易損傷重建的腸管和吻合口近端重要的血管弓，影響吻合口的愈合。

本組資料中行預防性回腸造口無一例發(fā)生吻合口瘺，明顯低于文獻報道。我們主張行預防性末端回腸雙腔造口。因為回腸雙腔造口遠端腸管未完全閉合，尚有少量腸液通過，降低了廢用性腸炎的發(fā)生率。行造口還納時無需再尋找遠端腸管，手術(shù)時間縮短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者1-2d腸功能恢復后即可進流質(zhì)。還納后未改變腸管走行，不易出現(xiàn)術(shù)后粘連梗阻。同時，回腸造口不易發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死和造口旁疝，且手術(shù)操作簡單，并發(fā)癥少。本研究顯示，預防性回腸造口并不增加住院時間，行回腸造口后，患者術(shù)后1d可早期進食，而未行回腸造口患者一般需在術(shù)后5～7d吻合口瘺危險期過后方可進食，大大延長了住院時間。

因此我們認為，低位直腸癌新輔助治療后保肛術(shù)行預防性回腸造口可降低吻合口瘺的發(fā)生率，減少住院天數(shù)，可作為一種安全的常規(guī)輔助手術(shù)。

[1] 翟二壽,鄭先杰,李帥,等. 低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口位置對肛門功能影響的臨床分析[J].消化腫瘤雜志(電子版),2012，4(4)：250-254.

[2] Akagi T, Inomata M, Etoh T, etal.Multivariate evaluation of the technical difficulties in performing laparoscopic anterior resection for rectal cancer [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012,22(1):52-57.

[3] Maggiori L, Bretagnol F, Lefèvre JH, et al. Conservative management is associated with a decreased risk of definitive stoma after anastomotic leakage complicating sphincter-saving resection for rectal cancer[J]. Colorectal Dis. 2011, 13(6): 632-637.

[4] Giuliani D, Willemsen P, Van Elst F, et al. A defunctioning stoma in the treatment of lower third rectal carcinoma[J]. Acta Chir Belg. 2006, 106(1):40-43.

[5] 崔龍,成世盈,陳衛(wèi),等. 低位直腸癌保肛術(shù)無預防性造口的意義[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2007,11（4）：266-268.

[6] Wong NY , Eu KW . A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection: a prospective, comparative study[J]. Dis Colon Rectum. 2005,48 (11): 2076-2079.

[7] Sanghera P, Ho K, Muscroft T, et al. Neoadjuvant chemotherapy enables R0 resection of locally advanced rectal cancer in a patient with a previously irradiated pelvis[J]. Br J Radiol. 2007, 80(956):170-172.

[8] 楊平,彭翔,鄧建中,等. 直腸癌新輔助治療后聯(lián)合腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)44例[J].廣東醫(yī)學.2012,，33(17)：2586-2590.

[9] Johnson LB, Jorgensen LN, Adawi D. et al. The effect of preoperative radiotherapy on systemic collagen deposition and postoperative infective complications in rectal cancer patients[J]. Dis Colon Rectum, 2005,48(8):1573-1580.

Application of Preventive Ileostomy in Sphincter-preserving after Neoadjuvant Therapy for Low Rectal Cancer

LI En, WU ZU-guang, LI Zhi-wang. Department of Gastrointestinal Surgery, MeiZhou People’s Hospital, Meizhou, 514031

Objective To explore the application of preventive ileostomy in sphincter-preserving after neoadjuvant therapy for low rectal cancer.Methods From June 2012 to July 2014, 103 patients with laparoscopic anterior resection for colorectal cancer after neoadjuvant therapy were divided into two groups. Experimental group was performed in 49 patients and were treated with preventive ileostomy after laparoscopic anterior resection. Stoma closure after 3 to 6 months. Control Group in the other 54 patients were treated with sphincter-preserving in laparoscopic anterior resection. Postoperative data were compared between two groups in the rate of anastomotic fistula and the average hospital stay. Results 103 patients were successfully treated. Experimental group had no one of anastomotic fistula, and the average hospital stay was 16.49±7.62d. Anastomotic fistula incidence occurred in the control group was 18.5%, and the average hospital stay was 23.52±12.61d. There was significant difference in these two aspects between the two groups (P＜0.05). Conclusions Preventive ileostomy can reduce the risk of anastomotic fistula and hospital stay in laparoscopic anterior resection sphincter-preserving after neoadjuvant therapy for low rectal cancer. It can be used as a safe routine assisted surgery.

Rectal Neoplasms; Ileostomy; Sphincter-preserving; Neoadjuvant Therapy

直腸腫瘤

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.011

2015-07-08

李 恩，男，胃腸外科專業(yè)，副主任醫(yī)師，科主任，主要研究方向：胃腸道腫瘤的微創(chuàng)治療

李 恩