1.清華大學(xué)醫(yī)院放射科 （北京 100084）

2.清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院玉泉醫(yī)院放射科 （北京 100000）

要文娟1王 曦2毛永征2

·腹部疾病·

原發(fā)性膽囊癌的CT診斷（附12例報(bào)告）

1.清華大學(xué)醫(yī)院放射科 （北京 100084）

2.清華大學(xué)第二附屬醫(yī)院玉泉醫(yī)院放射科 （北京 100000）

要文娟1王 曦2毛永征2

目的 提高膽囊癌的CT診斷正確率。方法 回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的原發(fā)性膽囊癌的CT影像學(xué)及臨床資料。結(jié)果 據(jù)CT影像分為腫塊型5例；壁厚型4例；結(jié)節(jié)型3例。伴有肝臟腫瘤直接侵蝕的6例；膽管擴(kuò)張的6例；區(qū)域淋巴結(jié)增大的3例。結(jié)論 螺旋CT對(duì)膽囊癌診斷及分型有重要價(jià)值。

膽囊癌；體層攝影；X線計(jì)算機(jī)

原發(fā)性膽囊癌是最常見膽道惡性腫瘤，約占消化道惡性腫瘤的第6位[1-2,8]。由于早期無明顯臨床表現(xiàn)，不易早期發(fā)現(xiàn)和診斷。膽囊癌轉(zhuǎn)移早，多數(shù)患者在確診時(shí)已是晚期，預(yù)后比較差。本文收集我院2006～2013年來作CT檢查并經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的資料較為完整的進(jìn)行影像分析，以提高膽囊癌的CT診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 12例原發(fā)性膽囊癌患者，男5例，女7例，年齡32～68歲。臨床表現(xiàn)主要有上腹部不適、疼痛8例，背部疼痛2例，黃疸3例，體重減輕、食欲不振5例，膽囊區(qū)觸及腫塊3例。12例中手術(shù)11例，術(shù)中穿刺活檢1例，病例檢查報(bào)告均為腺癌。

1.2 檢查方法 所用設(shè)備為西門子Somatom型及美國(guó)GE prospeed SF全身螺旋CT機(jī)，檢查前禁食4～6小時(shí)，掃描前5分鐘口服2%的泛影葡胺800～1000毫升，選用非離子型對(duì)比劑碘海醇100ml，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射，所有病例均經(jīng)螺旋CT平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行MPR、MIP及CPR等后處理。

1.3 影像學(xué)分析、判定標(biāo)準(zhǔn)與病理對(duì)照 所有病例由資深CT醫(yī)師按統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)閱片，意見不同時(shí)以2位醫(yī)師意見一致為準(zhǔn)。依據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)，將膽囊癌分為3型[3]。腫塊型：病灶直徑≥3cm，形態(tài)呈腫塊者；結(jié)節(jié)型：病灶直徑＜3cm，形態(tài)呈結(jié)節(jié)者；壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚，囊壁厚度＞3.5mm者。并分析原發(fā)灶形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、是否合并結(jié)石、局部浸潤(rùn)以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。將病變的影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中所見及大體病理進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) ①直接征象：12例中腫塊型5例，表現(xiàn)為膽囊區(qū)較大的不規(guī)則軟組織塊影, 邊緣模糊，呈等或稍低混雜密度，膽囊大部或全部被腫塊填充(圖1)；壁厚型4例，表現(xiàn)為膽囊壁呈局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，內(nèi)壁不光整(圖2)；結(jié)節(jié)型3例，表現(xiàn)為起自于膽囊壁，突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或乳頭狀軟組織影，表面欠光整，單發(fā)或多發(fā)，以廣基底附于囊壁伴周圍囊壁浸潤(rùn)增厚(圖3)。三期增強(qiáng)掃描特點(diǎn)：動(dòng)脈期及延時(shí)期病灶密度多高于正常肝臟，門脈期等于或高于正常肝臟，有“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)(圖4-6)。②間接征象：12例中6例伴有膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)及肝方葉癌腫直接侵蝕表現(xiàn)為膽囊窩周圍脂肪間隙消失，相鄰肝實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界不清低密度區(qū)，增強(qiáng)后侵蝕區(qū)顯示更清晰；肝右葉轉(zhuǎn)移灶1例，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等、形態(tài)不規(guī)則多發(fā)低密度影，增強(qiáng)后呈典型“牛眼征”改變；3例伴有胰周、腔靜脈周圍及其前方淋巴結(jié)增大，手術(shù)證實(shí)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移增大；6例伴有肝內(nèi)外膽管不同程度的擴(kuò)張；合并膽囊結(jié)石6例；合并慢性膽囊炎1例，表現(xiàn)為膽囊壁較明顯彌漫性增厚。

2.2 CT診斷結(jié)果 正確診斷的10例，誤診2例，其中一例誤診為慢性膽囊炎，一例誤診為肝癌。

2.3 手術(shù)和病理 12位患者均于CT檢查后2～3周內(nèi)行手術(shù)治療，病理組織學(xué)分型均為腺癌。4例壁厚型膽囊癌大體病理表現(xiàn)為膽囊壁彌漫或局限性增厚、質(zhì)硬；3例結(jié)節(jié)型膽囊癌大體病理表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)呈菜花狀或乳頭狀，無蒂；5例腫塊型膽囊癌大體病理表現(xiàn)為質(zhì)硬腫塊占據(jù)整個(gè)膽囊腔或取代膽囊，腫塊內(nèi)可見壞死。5例膽囊腔內(nèi)或腫塊內(nèi)可見結(jié)石；肝、胰、胃、十二指腸、結(jié)腸肝曲等受侵分別為6、1、1、2、1例；3例于肝門區(qū)、門腔靜脈間、胰頭周圍、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝轉(zhuǎn)移3例；腹膜和大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移1例。

3 討 論

膽囊癌約占全身惡性腫瘤0.5%～5%，約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第6位。本病多見于60～70歲老年人，男女之比約1∶3，多數(shù)患者合并有膽囊結(jié)石、膽囊炎。本組12病例合并膽囊結(jié)石、膽囊炎7例，占58.3%。由此可見膽囊結(jié)石、膽囊炎與原發(fā)性膽囊癌有密切關(guān)系。膽囊癌多起源于膽囊底部和體部，其組織病理學(xué)90%為腺癌，其他未分化癌、鱗狀上皮癌和混合癌等均少見，本組12例全為腺癌。

圖1 腫塊型膽囊癌：CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，腫塊（白箭頭），肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（黑箭頭）。圖2 壁厚型膽囊癌：CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，膽囊壁呈局限性不均勻增厚（白箭頭）。圖3 結(jié)節(jié)型膽囊癌：CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或乳頭狀軟組織影（白箭頭），膽囊窩周圍脂肪間隙模糊，密度增高，提示病變侵蝕膽囊窩周圍組織（黑箭頭）。圖4-6為同一患者，男性，32歲，分別為增強(qiáng)動(dòng)脈期、增強(qiáng)平衡期和矢狀位重建圖像，手術(shù)病理證實(shí)為膽囊腺癌。膽囊底部以廣基底附于囊壁伴周圍囊壁浸潤(rùn)增厚，突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或乳頭狀軟組織影,病灶邊緣模糊，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化并持續(xù)至平衡期（白箭頭），矢狀位重建圖像示局部膽囊壁凹陷（白箭頭）。

膽囊癌臨床癥狀取決于病變的部位和浸潤(rùn)的深度。早期無特異性癥狀，臨床癥狀常類似慢性膽囊炎或膽石癥，而慢性膽囊炎和/或膽石癥常與膽囊癌并發(fā)。臨床多通過超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶，近幾年來，隨著螺旋CT普遍使用，對(duì)膽囊癌的術(shù)前診斷有了顯著的提高。膽囊癌常伴隨一些間接征象，鄰近肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和直接侵犯鄰近組織等。陳振華等[4]報(bào)道26例膽囊癌患者中19例顯示肝臟直接受侵，約占73%。本組12例中6例顯示肝臟直接受侵。多排螺旋CT掃描速度快，層面薄，軟組織分辨率高，結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)以及三維重建技術(shù)，有利于顯示這些間接征象。

膽囊癌形態(tài)上分型為：腫塊型，結(jié)節(jié)型，壁厚型，不易歸類的為混合型。腫塊型最多見見，結(jié)節(jié)型次之，壁厚型最少見。本組腫塊型多見，占41.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。膽囊癌的三個(gè)類型的CT影像學(xué)結(jié)果是動(dòng)態(tài)變化的，在不同的發(fā)展階段可能是相互重疊或轉(zhuǎn)換的。比如說壁厚型和結(jié)節(jié)型隨著發(fā)展可以在膽囊區(qū)形成巨大腫塊，同時(shí)以直接侵犯、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴播散等不同方式進(jìn)展[5]。膽囊息肉樣病變亦可轉(zhuǎn)化為膽囊癌，筆者報(bào)道病例中一例就屬于這種情況，所以對(duì)較大膽囊息肉樣病變需要嚴(yán)密追隨觀察。

膽囊癌的鑒別診斷：①壁厚型主要與慢性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎鑒別，慢性膽囊炎囊壁多數(shù)呈均勻一致性增厚，為雙邊或多邊，增厚程度較輕，囊內(nèi)壁光滑，無結(jié)節(jié)狀改變，增強(qiáng)整個(gè)囊壁呈環(huán)形均勻一致性輕度強(qiáng)化，但病變?cè)缙阼b別較為困難。黃色肉芽腫性膽囊炎囊壁可為不均勻增厚，影像學(xué)上易誤診為膽囊癌，但其增厚的膽囊囊壁內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)灶，增厚的囊壁增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化和“夾心餅干征”[6]，壁內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度結(jié)節(jié)，粘膜線一般完整或大部分完整。②結(jié)節(jié)型需與膽囊息肉和乳頭樣腺瘤鑒別，前者血供豐富，明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，壁常呈不均勻增厚；后者病灶小，膽囊壁光滑，但若短期內(nèi)迅速增大應(yīng)考慮惡變。③膽囊壁增厚型膽囊癌還需與膽囊腺肌癥鑒別。

臨床上CT檢查對(duì)膽囊癌的診斷及早期診斷有非常重要的意義：①螺旋CT增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)化的腫塊及不規(guī)則增厚的膽囊壁的強(qiáng)化等特征性表現(xiàn)，大大提高了膽囊癌的早期診斷的正確率。②螺旋CT增強(qiáng)掃描可以清楚顯示膽囊癌的原發(fā)病變和腫瘤擴(kuò)散范圍，對(duì)于膽囊癌的早期發(fā)現(xiàn)和臨床分期、指導(dǎo)制定治療方案以及判斷預(yù)后均有重要意義[2]。但是我們不能忽視超聲檢查，B超檢查簡(jiǎn)便無損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率高[7]，應(yīng)為主要檢查方法。

[1] Hundal R,Shaffer EA.Gallbladder cancer:epidemiology and outcome[J].Clin Epidemiol,2014,6:99-109.

[2] 王忠富, 陳國(guó)碩, 陳志軍,等.CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)原發(fā)性膽囊癌的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志, 2014,（9）：7-9.

[3] 余紅勝, 沈又利, 吉六舟.膽囊癌的CT診斷及誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2011,17（1）:49-53.

[4] 陳振華, 雷武平.膽囊癌的MSCT診斷價(jià)值[J].罕少疾病雜志,2011,18（4）:4-6.

[5] 盧延,孔慶文,田宗皎,等.膽囊癌的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1994,28(2):97-99.

[6] 寧尚峰,廖玲.黃色肉芽腫性膽囊炎的CT診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2008,14:39-42.

[7] 劉曉平,李寶金,王少發(fā),等.原發(fā)性膽囊癌診治的若干問題探討[J].罕少疾病雜志,2005,12（4）:18-20.

[8] 陳維亮,李善杰. MRI對(duì)膽囊癌診斷、腫瘤分期及鑒別診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,8（2）：34-36.

CT Diagnosis of Primary Gallbladder Carcinoma (Report of 12 Cases)

YAO Wen-juan1, WANG Xi2, MAO Yong-zheng2. 1 Department of Radiology, the Hospital of Tsinghua University,Beijing 100084,China; 2 Department of Radiology ,d the Second Affiliated Hospital of Tsinghua University,,Beijing 100000,China

Objective To improve the exactitude of CT diagnostic method of gallbladder carcinoma.Methods The CT and clinical data of 12 cases of gallbladder carcinoma which confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. Results The major CT findings were classified as follows: mass 5 cases; thickened wall 4 cases; intraluminal nodules 3 cases.Associated features included direct hepatic invasion 6 cases; bile duct dilatation 6 cases and enlarged lymph mode 3 cases.Conclusion Spiral CT had important value in the diagnosis and preoperative staging of gallbladder carcinoma.

Gallbladder Carcinoma; Tomography; X-ray Computed

R735.8；R814.42

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.008

2015-07-08

要文娟，女，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，主治醫(yī)師，主要研究方向：腹部疾病的影像診斷

要文娟