深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲科 （廣東 深圳 518102）

黃 偉 楊振宇 羅 萍 黃 芳 阮利江

·胸部疾病·

血管超聲對鎖骨下動脈病變的血流動力學評價

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲科 （廣東 深圳 518102）

黃 偉 楊振宇 羅 萍 黃 芳 阮利江

目的 探討經顱多普勒超聲（TCD）與彩色多普勒血流成像（CDFI）聯(lián)合評價鎖骨下動脈病變的血流動力學變化及臨床價值。方法 回顧性分析45例經TCD和CDFI聯(lián)合檢測的鎖骨下動脈（SA），根據(jù)CDFI檢測結果把SA病變分為輕度狹窄（狹窄程度＜50%）；中度狹窄（50%∽69%），重度狹窄（70∽99%和閉塞（100%）四個組，并將各組檢查結果與TCD檢測的顱內動脈盜血程度（分為椎動脈無盜血，Ⅰ期盜血，Ⅱ期盜血和Ⅲ期盜血四組）進行對照分析。分析CDFI與TCD檢測各組中脈壓差各值。結果 無盜血，Ⅰ期盜血，Ⅱ期盜血和Ⅲ期盜血四組患者雙上肢血壓差值分別為5.8±3.1，13.6±9.2，28.2±13.2，39.3±10.2mmHg。各組間比較有顯著性差異（p＜0.01）；輕度狹窄，中度狹窄，重度狹窄和閉塞四個組患者雙上肢血壓差值分別為7.9±4.7，20.6±10.2，32.8±13.2，40.6±16.2mmHg。各組間比較有顯著性差異（p＜0.01）。TCD檢查無盜血的8例患者中，CDFI示輕度狹窄6例，中度狹窄2例；TCD檢查Ⅰ期盜血的21例患者中，CDFI示輕度狹窄12例，中度狹窄9例；TCD檢查Ⅱ期盜血的11例患者中，CDFI示中度狹窄3例，重度狹窄7例；閉塞1例；TCD檢查Ⅲ期盜血的5例患者中，CDFI示重度狹窄3例；閉塞2例。結論 患者雙上肢脈壓差大小可初步反映SA的病變程度及椎動脈的盜血程度。TCD與CDFI檢測SA病變具有高度的相關性，TCD與CDFI聯(lián)合檢測，可觀察SA內徑變化，血管走行，血流動力學變化及顱內外血流代償情況，有助于臨床綜合評價。

超聲檢查,多普勒,經顱; 頸動脈超聲; 鎖骨下動脈; 盜血

人們發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈病變雖然有一百多年的歷史，但1960年Contomi首先通過血管造影發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈盜血綜合癥(SSS)，使臨床對其診斷和治療取得了重大提高。隨著TCD和CDFI技術近年來應用的迅猛發(fā)展，鎖骨下動脈病變及SSS的發(fā)現(xiàn)率得到大幅度的提高，對其研究不斷深入[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月～2014年12月收治的門診或住院病人45例，其中男32例，女13例，年齡42～75歲，平均59歲。有高血壓和/或糖尿病39例，高血脂或長期吸煙史5例，1例病因不明。納入標準：經TCD或CDFI檢測確定SA病變的患者，部分行MRA或DSA證實。

1.2 檢測方法[2-4]TCD儀采用德力凱公司生產的EMS-9E數(shù)字化經顱多普勒超聲診斷儀，2MHz脈沖探頭探測大腦中動脈、前動脈、后動脈、椎動脈、基底動脈、頸內動脈顱外段、頸內動脈虹吸段及頸內動脈終末段；4MHz連續(xù)波探頭探測頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、橈動脈，在鎖骨上窩向下探測鎖骨下動脈(SA)近端，鎖骨上窩水平向外稍向下探測鎖骨下動脈。彩色多普勒超聲采用荷蘭Philips公司生產的iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀。受檢者取仰臥位，頭偏向一側，選擇L11-3線陣探頭及C5-1凸陣探頭，通過調節(jié)探頭不同位置和方向，記錄患者病變血管內徑，病變部位及管腔內回聲特點。

1.3 TCD盜血程度判斷[1]無盜血，患側椎動脈血流頻譜正常；Ⅰ期盜血，患側椎動脈血流收縮期切跡頻譜；Ⅱ期盜血，患側椎動脈收縮期血流反向，舒張期血流正向頻譜；Ⅲ期盜血，患側椎動脈血流完全反向(整個心動周期)頻譜?；讋用}如出現(xiàn)上述盜血頻譜，則判斷基底動脈參與盜血(見圖1-3)。

1.4 束臂試驗方法[5]先測患者血壓，然后將袖帶加壓充氣至超過收縮壓20～30mmHg，關閉血壓計閾門并維持該水平，同時囑患者反復握拳松開持續(xù)2～3分鐘，然后快速打開閾門或松開止血帶，同時觀察同側或對側椎動脈(或基底動脈)的血流方向、血流速度及頻譜形態(tài)的改變，必要時觀察大腦后動脈的血流頻譜改變。

1.5 彩色多普勒超聲血管狹窄血流判斷[2,6]狹窄部管腔縮小，狹窄處血流呈五彩鑲嵌樣，狹窄處收縮峰流速增高(120～450cm/s)，可聞及粗糙樣或樂音性雜音。如管腔閉塞則二維超聲顯示管腔內充滿較低回聲，病變部位未見彩色及頻譜多普勒血流信號。狹窄程度按北美缺血性腦血管病協(xié)作組的標準：輕度狹窄(0～49%)，中度狹窄(50～69%)，重度狹窄(70～99%)，閉塞(100%)。

1.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SAS9.0軟件包，數(shù)據(jù)以±S表示，差異顯著性檢驗采用方差分析及t檢驗。TCD觀察到的盜血程度與CDFI檢測到的盜血程度進行相關性分析。

2 結 果

2.1 TCD判定不同盜血程度與雙上肢血壓差 所有45例患者經TCD檢測判斷的盜血程度中，無盜血8例，Ⅰ期盜血21例，Ⅱ期盜血11例，Ⅲ期盜血5例。各組不同盜血程度的患者雙上肢血壓差值分別為(5.8±3.1)，(13.6±9.2)，(28.2±13.2)，(39.3±10.2)mmHg。各組間比較有顯著性差異(P＜0.01)，盜血程度越重，脈壓差越大。

2.2 CDFI判定不同狹窄程度與雙上肢血壓差 所有45例患者經彩超檢測的血管病變中，輕度狹窄18例，中度狹窄12例，重度狹窄10例；閉塞3例。各組不同狹窄程度的患者雙上肢血壓差值分別為(7.9±4.7)，(20.6±10.2)，(32.8±13.2)，(40.6±16.2)mmHg。各組間比較有顯著性差異(P＜0.01)，盜血程度越重，脈壓差越大。

2.3 TCD與CDFI檢查結果比較 在TCD檢查無盜血的8例患者中，CDFI示輕度狹窄6例，中度狹窄2例；TCD檢查Ⅰ期盜血的21例患者中，CDFI示輕度狹窄12例，中度狹窄9例；TCD檢查Ⅱ期盜血的11例患者中，CDFI示中度狹窄3例，重度狹窄7例；閉塞1例；TCD檢查Ⅲ期盜血的5例患者中，CDFI示重度狹窄3例；閉塞2例，見表1，圖1-11。

3 討 論

鎖骨下動脈病變，盡管其臨床癥狀和體癥主要為VBI和患側上肢缺血兩大類，患者典型特征表現(xiàn)為鎖骨上窩聽診可聞及收縮期血管雜音，雙上肢收縮期血壓差大于20mmHg等，但在過去一直認為是一種較少見的疾病[7]?？赡芤驗槌^三分之一的患者臨床無癥狀或檢查需要血管造影才能證實。但隨著TCD和彩超的廣泛應用和診斷技術水平的提高，在高血壓，糖尿病，高血脂等基礎性疾病的檢測中，鎖骨下動脈狹窄或閉塞的發(fā)現(xiàn)率大大提高[8]。

SA輕中度狹窄時，由于壓力梯度損失較少，患側椎動脈不出現(xiàn)反向血流頻譜(無盜血)，或僅在收縮期出現(xiàn)小切跡血流頻譜(Ⅰ期盜血)，臨床上可無癥狀或僅在上肢劇烈活動后出現(xiàn)癥狀。當顱內椎動脈呈無盜血頻譜時，束臂試驗后患側椎動脈血流速度的下降則可證實狹窄的存在及竊血通路[3]。所以對于偶發(fā)頭暈的患者，當TCD和彩超未發(fā)現(xiàn)顱內動脈和顱外頸動脈血流異常時，進行鎖骨下動脈的檢測可防止病因的漏診。本組無盜血或Ⅰ期盜血的29例輕中度SA狹窄患者，經束臂試驗后26例患側椎動脈正向血流速度下降或收縮期切跡加深，或反向血流增加頻譜改變。提示束臂試驗能提高TCD診斷SA狹窄的敏感性和特異性。但有1例患者雖然未出現(xiàn)盜血且束臂試驗陰性，但TCD檢測SA血流速度顯著增高并見基底部增高，反向切跡消失，說明SA狹窄在發(fā)出VA之后或VA直接從主動脈弓發(fā)出。此時，TCD的檢測雖然能發(fā)現(xiàn)SA的狹窄，但彩超并能判斷其走行方向。有報道VA起始端狹窄或鎖骨下動脈起始段較大動脈瘤也可出現(xiàn)同側收縮期小切跡血流頻譜[8-9]，此時，彩超檢測特異性明顯高于TCD。另一方面，如果SA位置較深或走行彎曲時，TCD和彩超均難檢測到SA或VA開口處，此時，TCD探頭如在鎖骨上窩水平方向探測SA遠端血流與椎動脈一致的Ⅲ期盜血頻譜，即收縮峰圓鈍，低頻增寬，舒張早期反向波消失，搏動指數(shù)正常減低，則提示鎖骨下動脈近端嚴重狹窄或閉塞。

表1 TCD診斷盜血程度與CDFI診斷SA狹窄程度的關系（例數(shù)）

SA近端狹窄越嚴重，SA遠端壓力下降越嚴重，血流的虹吸作用就越顯著，椎動脈盜血程度就越高[10]。本組資料表明，隨著血管狹窄程度的提高或盜血程度的加重，雙上肢脈壓差也擴大(P＜0.01)，且脈壓差大于20mmHg的患者，其血管狹窄均在中度以上，提示雙上肢脈壓差也可初步反映SA病變的嚴重程度。但有1例中度狹窄患者其脈壓差卻大于1例SA重度狹窄患者，與椎動脈側支代償能力(如椎動脈本身狹窄性病變)有關，而SA的遠端病變，也往往使脈壓差擴大。另一方面，當左右SA均發(fā)生狹窄時，即使狹窄嚴重，則其雙上肢脈壓差也可以明顯降低。因此，脈壓差判斷SA病變程度時，要考慮到血管盜血通路，SA本身病變程度及雙側是否同時狹窄等。

本組資料證實CDFI檢測的SA狹窄程度與TCD檢測的盜血程度高度相關。理論上，彩超可直接觀察血管壁，血管腔及內部血流信號，并可同時觀察SA以外的多條血管以輔助分析，對SA的病變部位進行定位[10-11]；TCD則對血流信號非常敏感，血流頻譜分辨力高，對不同盜血類型診斷敏感度高，并可檢測到最主要的三條盜血通路，即VA-VA，BA-VA，OciiA(枕動脈)-VA盜血通路，特別是可同時觀察顱內動脈供血情況及受盜血的影響程度，因而特別有利于臨床采取不同的干預手段。而彩超對后二者盜血類型難以評估。但TCD對SA狹窄和閉塞的血管無法直接顯示，且不能判斷其病因。因此，TCD和彩超聯(lián)合檢測有助于臨床綜合評價。DSA是SA狹窄或閉塞診斷的金標準，但只能診斷完全盜血類型，對Ⅰ期盜血，Ⅱ期盜血及隱性盜血的判斷DSA不如TCD和彩超敏感，有時因投照角度受限其對SA病變的敏感性不如TCD和彩超，因而TCD和彩超特別適合于早期SA病變的評估。

[1] 高山,黃一寧,劉俊艷,等.鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)與盜血程度及類型的關系[J].中華神經科雜志,2004,37(2):139-143.

[2] 華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學[M].北京:科學技術出版社,2002:81-200.

[3] 阮利江,王巖,黃偉,等.鎖骨下動脈盜血綜合征患者的經顱多普勒超聲分析[J].中國腦血管病雜志,2005,2(11):499-501.

[4] 劉玉梅,趙新宇,夏明鈺等.頸動脈內膜切除術治療頸動脈次全或完全閉塞患者的術前超聲評估[J].中國腦血管病雜志,2014,11(8):397-401.

[5] 李建初,血管淺表器官彩色多普勒超聲診斷學[M].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1999:198-201.

[6] 段云友,劉禧,袁麗君,等.二維及多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的應用[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17(8):597-600.

[7] Tan TY,Schminke,Chen TY. Hemodynamic effect of subclavian steal phenomenon on Contralateral vertebrd artery[J].J Clin Ultrasound,2006,34(2):77-81.

[8] 李宏,潘旭東.鎖骨下動脈盜血綜合征經顱多普勒超聲檢查臨床價值[J].腦與神經疾病雜志,2010,18(6),441-446.

[9] 李燕.呈振蕩型血流頻譜的椎動脈顱外段閉塞的經顱多普勒超聲鑒別診斷[J].中國腦血管病雜志,2009,6(8):409-412.

[10] 柳標,趙寶珍,姥義,等.彩色多普勒超聲對鎖骨下動脈竊血綜合征顱內外動脈側支循環(huán)和血供的研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2006,22(8).583-585.

[11] 田津,李治安,勇強,等.無椎動脈反流鎖骨下動脈竊血綜合征的彩色多普勒超聲表現(xiàn)分析[J].2002,18(10):989-991.

（本文圖片見封二）

Hemodynamic Evaluation of Subclavian Artery Lesion of Vascular Ultrasound

HUANG Wei, YANG Zhen-yu, LUO Ping,et al., Department of Ultrasound, Baoan District City Center Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518102,China

Objective To imvestigate transcranial Doppler (TCD) and color Doppler flow imaging (CDFI) changes of hemodynamics of subclavian artery lesions and clinical value of combined evaluation.Methods A retrospective analysis of 45 cases of clavicle by TCD and CDFI combined detection of artery (SA), according to the SA CDFI test results were divided into mild stenosis (stenosis ＜50%); moderate stenosis (50% ~ 69%), severe stenosis and occlusion (70 - 99% (100%) of four groups, and each test results and TCD detection of intracranial artery steal degree (divided into vertebral artery not steal, stage I steal, steal and stage II III steal four groups) were analyzed. Analysis of CDFI and TCD detected the midrib pressure difference value.Results No steal steal, phase I, phase II and III steal steal four groups of patients with double upper limbs blood pressure difference were 5.8 + 3.1, 13.6 + 9.2 and 28.2 + 13.2 and 39.3 + 10.2mmHg. There was significant difference in the comparison between the groups (p＜0.01); mild stenosis, moderate stenosis, severe stenosis and occlusion of four groups of patients with double upper limbs blood pressure difference were 7.9 + 4.7, 20.6 + 10.2 and 32.8 + 13.2 and 40.6 + 16.2mmHg. There was significant difference in the comparison between the groups (p＜0.01). TCD examination of 8 cases of patients with no steal in CDFI showed 6 cases, mild stenosis, moderate stenosis in 2 cases; TCD examination in 21 cases of stage I steal patients, CDFI showed mild stenosis in 12 cases, moderate stenosis in 9 cases; TCD examination in 11 cases of stage II steal patients, CDFI showed moderate stenosis in 3 cases, severe stenosis in 7 cases; 1 cases of occlusion; TCD examination in 5 cases of stage III steal patients, CDFI showed 3 cases of severe stenosis and occlusion in 2 cases.Conclusion The patients of upper limbs pulse pressure size can be preliminarily reflect severity and vertebral artery SA steal degree. TCD and CDFI for detection of SA lesions are highly related, the combined detection of TCD and CDFI, can observe the changes of the diameter of SA, vascular, change of hemodynamics and intracranial and extracranial compensatory blood flow, contribute to the clinical comprehensive evaluation.

Ultrasonography; Doppler, Transcranial; Ultrasound Carotid Artery; Subclavian Artery; Subclavian Steal

R322.1+2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2015.04.007

2015-07-08

黃 偉，女，超聲醫(yī)學專業(yè)，主治醫(yī)師，主要從事超聲醫(yī)學顱腦超聲（TCD）專業(yè)研究

阮利江