北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科 （廣東 深圳 518036）

周 陶 羅 捷 丁小容

·腹部疾病·

個(gè)案管理模式在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者中的初步應(yīng)用與效果觀察

北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦科 （廣東 深圳 518036）

周 陶 羅 捷 丁小容

目的 探討在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者中應(yīng)用個(gè)案管理模式的效果和意義，為有效利用醫(yī)療護(hù)理資源、促進(jìn)專科護(hù)理發(fā)展提供依據(jù)。方法 回顧性選擇2012年11月～2O13年10月在我科接受化療的41例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者為對照組；以2013年11月-20l4年10月在我科開展個(gè)案管理模式后接受化療的43例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者為觀察組，比較兩組患者對護(hù)理的滿意度、依從性的差異性及住院天數(shù)、住院費(fèi)用等治療結(jié)局指標(biāo)。同時(shí)橫向比較同一病房個(gè)案管理師和責(zé)任護(hù)師的工作滿意度。結(jié)果 兩組患者滿意度、全程治療依從性、住院天數(shù)、住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。個(gè)案管理師和責(zé)任護(hù)師的工作滿意度亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜O.05)。結(jié)論 個(gè)案管理模式能有效提高妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的滿意度和治療依從性，降低住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用，取得良好的實(shí)用效果，充分體現(xiàn)出全程、個(gè)體化和專業(yè)化的護(hù)理內(nèi)涵。該模式是適應(yīng)腫瘤多學(xué)科綜合治療的護(hù)理工作模式，能提高個(gè)案管理師的工作滿意度。

個(gè)案管理模式；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

臨床上，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophablastic neoplasia，GTN)是指在臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則等方面基本相同的侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌[1]，是一組罕見的、惡性度較高的婦科腫瘤，好發(fā)于生育年齡。這類疾病治療原則以化療為主，患者在治療過程中易存在較大身心問題。個(gè)案管理模式被認(rèn)為是現(xiàn)行整體護(hù)理模式的拓展與延續(xù)[2]，近年來，以護(hù)士為主導(dǎo)的個(gè)案管理護(hù)理實(shí)踐模式也逐步在國內(nèi)開展與實(shí)施。我科在倡行“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”的實(shí)踐中，于2013年11月針對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者啟動(dòng)個(gè)案管理模式，由個(gè)案管理師介入對這類患者全程追蹤，尤其是在化療間期的跟蹤隨訪，實(shí)施健康教育和指導(dǎo)。明顯提高了患者全程治療的依從性、對護(hù)理服務(wù)的滿意度，降低住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用等，同時(shí)也提高了個(gè)案管理師的工作滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年11月～2O13年10月在我科接受化療的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者41例，為對照組。選擇2013年11月～20l4年10月在我科開展個(gè)案管理模式后接受化療的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者43例為觀察組。兩組患者均為女性，均無其他嚴(yán)重的合并癥或慢性病，其年齡、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者個(gè)案管理的實(shí)施方法

1.2.1 兩組常規(guī)護(hù)理干預(yù)：兩組患者在接受化療前，均由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士分別向其詳細(xì)講解化療的意義、目的、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識：(1)化療前責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)宣教：講解疾病相關(guān)知識，PICC置管的自我維護(hù)，化療作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，治療指標(biāo)等內(nèi)容。反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持化療、全程治療的重要性，提高患者對疾病及化療的認(rèn)識水平。(2)化療期間積極關(guān)注患者，遵照醫(yī)囑按時(shí)、按量準(zhǔn)確靜脈滴注化療藥物，在循證的基礎(chǔ)上預(yù)防性使用止吐、調(diào)節(jié)腸道功能等藥物，做好皮膚和口腔護(hù)理等。傾聽患者的感受，給患者充分的關(guān)心和鼓勵(lì)。(3)出院時(shí)落實(shí)康復(fù)護(hù)理計(jì)劃與出院宣教。對于依從性較差的患者，指導(dǎo)其家屬理解和重視定期復(fù)診和隨訪的重要性，鼓勵(lì)監(jiān)督患者堅(jiān)持治療。兩組患者在住院期間均接受醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在治療、護(hù)理上的管理。對照組出院后的后續(xù)治療，由患者本人遵醫(yī)及家屬監(jiān)督完成。

1.2.2 觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)案管理模式。由具有大專及以上學(xué)歷，從事婦科腫瘤?？乒ぷ?～1O年且專業(yè)知識扎實(shí)、臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富、溝通能力良好的主管護(hù)師擔(dān)任個(gè)案管理師。采取個(gè)人申報(bào)、專業(yè)考核(包括理論和技能)、綜合匯報(bào)相結(jié)合的方式進(jìn)行崗位競聘。由于目前國內(nèi)尚無個(gè)案管理資質(zhì)認(rèn)證體系，經(jīng)我院護(hù)理專家及婦科專家共同組成的專家論證組考核通過后上崗,全科20名護(hù)士中最終產(chǎn)生4名個(gè)案管理師，輪流工作。我科的個(gè)案管理師在工作前，分批前往臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行3～6個(gè)月的個(gè)案管理、溝通協(xié)調(diào)能力、心理護(hù)理和?？谱o(hù)理循證實(shí)踐等的進(jìn)修學(xué)習(xí)。

1.2.2.1 院內(nèi)的監(jiān)督與指導(dǎo)：(1)個(gè)案管理師收集患者的資料，全面評估患者的病情，將基本信息和臨床資料錄入個(gè)案管理系統(tǒng)，建立完善電子病歷檔案。個(gè)案管理護(hù)理記錄表規(guī)范該類患者的出、入院評估內(nèi)容。(2)結(jié)合患者的病情及需求，作為患者的管理者和協(xié)調(diào)者，對治療、預(yù)后等方面需求與主診醫(yī)生進(jìn)行溝通，為其制定規(guī)范的化療護(hù)理計(jì)劃。并就治療討論結(jié)果向患者做好詳細(xì)的解釋和告知，只取得患者的理解和配合，并不干預(yù)和主導(dǎo)患者的選擇。為患者提供全方位信息支持，以幫助其更好地參與治療決策、提高其治療依從性。(3)在住院治療的全過程追蹤患者的護(hù)理問題并進(jìn)行效果評價(jià)。正確指導(dǎo)和解決患者治療期間出現(xiàn)的各類復(fù)雜或疑難護(hù)理問題，例如：PICC置管后局部上肢的腫脹、化療藥物使用后食欲低下、腹瀉、營養(yǎng)失衡等相關(guān)護(hù)理問題。(4)在與患者及家屬建立充分信任護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，運(yùn)用溝通技巧、專業(yè)理論和技能等，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、治療性心理護(hù)理、情緒支持等，緩解化療期間的抑郁、焦慮和癌因性疲乏等消極情緒。引導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒、正確面對疾病并積極配合治療。(5)多學(xué)科和多部門協(xié)調(diào)：個(gè)案管理師需要幫助患者在整個(gè)治療期間及時(shí)、正確的完成相關(guān)功能檢查、化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查等。根據(jù)個(gè)人的情況與營養(yǎng)科、心理科等部門加強(qiáng)聯(lián)系，協(xié)助會(huì)診以促成良好的護(hù)理結(jié)局。

表1 兩組妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者一般資料比較(例)

表2 兩組患者治療護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者完成全程化療依從性的比較

表4 兩組患者滿意度的比較（百分率，%）

表5 個(gè)案管理師與同病房責(zé)任護(hù)師工作滿意度的比較

1.2.2.2 院外的監(jiān)督與指導(dǎo)：(1)個(gè)案管理師以電話、網(wǎng)絡(luò)、短信等方式，了解化療間歇期出院患者的康復(fù)情況，按時(shí)提醒和督促患者堅(jiān)持出院后的復(fù)診和隨訪。(2)隨時(shí)接聽化療間歇期患者的咨詢電話,特別是化療間歇期的心理護(hù)理和性生活咨詢、指導(dǎo)。有研究顯示[3]GTN患者化療間歇期性生活質(zhì)量受影響。且23.81%GTN患者存在輕度焦慮情緒，26.19%患者存在中重度焦慮情緒，30.95%GTN患者存在輕度抑郁情緒，35.71%患者存在中重度抑郁情緒。個(gè)案管理師定期聯(lián)系患者，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。(3)借助我院信息化支持的預(yù)約平臺，個(gè)案管理師優(yōu)化再住院流程，為患者提供便利。做好門診復(fù)診預(yù)約、再次入院的登記、安排床位等工作。在患者就診的全過程，個(gè)案管理師通過全程參與患者入院安排、治療護(hù)理及出院返家康復(fù)休養(yǎng)的全過程,給患者提供連續(xù)性整體性的護(hù)理服務(wù)。從專業(yè)角度的評估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價(jià)實(shí)現(xiàn)護(hù)患合作、共同參與，為患者提供全程、個(gè)性化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，滿足患者健康需求的目的。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),對兩組患者一般資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；對兩組患者治療護(hù)理的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行t檢驗(yàn)；對個(gè)案管理師與同病房護(hù)師工作滿意度的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較 與2013年同期對照相比，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者住院人數(shù)在增加4.9%的基礎(chǔ)上，平均住院天數(shù)減少3.1天，平均住院費(fèi)用減少2176元。兩組患者治療護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的比較見表2。良好的依從性是指個(gè)人行為與醫(yī)療實(shí)施和健康教育指導(dǎo)的一致性[4]。追蹤病歷檔案，回訪發(fā)現(xiàn)患者完成全程化療率由78.0%上升至93.0%，見表3(一例患者回家鄉(xiāng)治療，聯(lián)系中斷。另兩例患者化療療程尚在進(jìn)行中)。兩組患者滿意度的比較見表4。

2.2 個(gè)案管理師與同病房護(hù)師工作滿意度的比較 采用護(hù)士工作滿意度評定量表[5]對全科所有護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，該量表包括管理、工作負(fù)荷、與同事關(guān)系、工作本身、工資及福利、個(gè)人成長及發(fā)展、工作被認(rèn)可、家庭/工作的平衡8個(gè)因子，共38條目。采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，從完全同意到完全不同意分為5個(gè)選項(xiàng),正向題目依序賦分5、4、3、2、1，反向題目依序賦分1、2、3、4、5。評分越高說明工作滿意度越高。結(jié)果，個(gè)案管理師的“管理”、“工作本身”、“個(gè)人成長及發(fā)展”、“工作被認(rèn)可”這四個(gè)維度得分與同病房責(zé)任護(hù)師得分差異的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式的意義 在當(dāng)今生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，隨著疾病譜的變化、信息交流的頻繁、人們自我認(rèn)識的提高，現(xiàn)行的整體護(hù)理已經(jīng)不能很好地滿足患者的需求。個(gè)案管理師通過評估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣等行為干預(yù)，在充分交流的基礎(chǔ)上持續(xù)滿足患者個(gè)體化健康需求，以提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[6]。個(gè)案管理模式注重提供給患者無縫隙的服務(wù)。包括住院期間與其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，幫助選擇治療方案、提高輔助檢查效率，以及出院后的電話隨訪等。這種低成本、高效益的服務(wù)，能更好地改善醫(yī)療和護(hù)理結(jié)局[7]。因此，個(gè)案管理模式作為一種新型醫(yī)療管理模式，是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段之一。本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)案管理模式是推行“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”的有力措施，能對現(xiàn)行整體護(hù)理模式起補(bǔ)充完善和支持作用。個(gè)案管理模式試行一年來，減少了患者的住院天數(shù)、降低了住院費(fèi)用、提高了治療的依從性、加速患者的康復(fù)、優(yōu)化了復(fù)診預(yù)約的流程，在得到患者和家屬肯定支持的同時(shí)也提高了個(gè)案管理師的工作滿意度，取得多方共贏的結(jié)局。個(gè)案管理師是從臨床優(yōu)秀護(hù)理人員中遴選產(chǎn)生，從某種程度也體現(xiàn)了?？苹o(hù)理發(fā)展的方向。個(gè)案管理師的工作能充分體現(xiàn)對患者的全程、個(gè)體化和專業(yè)化的護(hù)理內(nèi)涵。勢必激勵(lì)較低層級的臨床護(hù)理人員在業(yè)務(wù)上不斷精進(jìn)，向個(gè)案管理師看齊，促進(jìn)?？瓢l(fā)展，提高從業(yè)人員的工作滿意度和自我價(jià)值感。

3.2 個(gè)案管理模式的方向 個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)的方法，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的合作、協(xié)調(diào)與溝通的程序，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[7]。優(yōu)質(zhì)高內(nèi)涵的護(hù)理服務(wù)對個(gè)案管理師提出了更高的要求。從臨床實(shí)踐來看，個(gè)案管理者的職業(yè)內(nèi)涵和外延定義了這部分人員需要肩負(fù)起有別于責(zé)任制護(hù)士和病區(qū)護(hù)士長的特定職責(zé)，因此需要醫(yī)院或衛(wèi)計(jì)部門提供完善的職業(yè)培訓(xùn)支持和相關(guān)認(rèn)證體系。另一方面，有學(xué)者已指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并非所有患者都需要個(gè)案管理[7]。個(gè)案管理主要是針對一些慢性疾病患者、病重患者或一些外傷、病程長、治療費(fèi)用高的病例。在臨床推行的過程中，各個(gè)科室應(yīng)該結(jié)合自己的實(shí)際，選擇適合的一個(gè)或幾個(gè)病種。本研究顯示，針對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤這類罕少疾病，個(gè)案管理實(shí)施的意義巨大，能取得滿意效果。同時(shí)，在一個(gè)病區(qū)內(nèi)，在合理有效利用人力資源的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮個(gè)案管理師同時(shí)管理幾個(gè)病種，提高工作效率，節(jié)約社會(huì)成本，推動(dòng)個(gè)案管理模式的普及。因此，護(hù)理管理者應(yīng)在注重質(zhì)量的同時(shí)合理度量和統(tǒng)計(jì)個(gè)案管理師的工作量，以達(dá)到排班彈性、科學(xué)、合理，才能更好地推行這種護(hù)理管理模式。此外，已有研究認(rèn)為實(shí)施個(gè)案管理，還需要完善個(gè)案管理工具[7]，例如：臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)流程，以及出院準(zhǔn)備服務(wù)等。本研究不足之處是樣本量偏小，時(shí)間局限，使用的工具有限，測量的結(jié)果和評判可能存在一定的偏性和誤差。今后應(yīng)擴(kuò)大調(diào)查范圍，增加樣本含量，結(jié)合質(zhì)量改進(jìn)的工具不斷修訂、完善，提高護(hù)理質(zhì)量，使該模式的施行更加深入切實(shí)有效。

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Case Management Model in the Initial Application and Effect of Pregnancy Patients with Sertoli Cell Tumor

Objective To discuss effect and significance of gestational trophablastic neoplasia patients applied case management model, for the effective use of health care resources, promote the development of specialized nursing.Methods Retrospective selection 41 patients in the control group

routine care from November 2012 to October 2013, and the 43 patients in the experimental group received case management model despite routine care from November 2013 to October 2014, Compare two groups of patients to nursing satisfaction, adherence, the difference of the hospitalization days and expenses.On the other hand to compare the job satisfaction between Case administrators and nurses in same ward.Results Two groups of patients' satisfaction, dherence, hospitalization days and expenses had statistical significance(P＜0.05),the job satisfaction of Case administrators were higher than nurses(P＜0.05).Conclusion The case management model can effectively improved patients satisfaction and treatment compliance, reduced the hospitalization days and costs, achieved good practical effect, which fully reflected the whole, individual and professional nursing connotation. The model improved the job satisfaction of case management administrators.

Case Management Model; Gestational Trophablastic Neoplasia

R271.41

A

2015-03-26

周 陶，女，碩士研究生，主管護(hù)師。

周 陶

DOI∶10.3969/j.issn.1009-3257.2015.02.001