北京大學(xué)深圳醫(yī)院 曲 環(huán)

關(guān)注老年人高血壓

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 曲 環(huán)

有數(shù)據(jù)表明高血壓是威脅老年人健康的主要原因，65歲以上老年人中，超過50%的人群患有高血壓，1991年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查顯示，64-74歲人群高血壓患病率為41.9%，2000-2001年一項(xiàng)全國(guó)12省市人群的高血壓抽樣調(diào)查則顯示，64-74歲人群高血壓患病率為48.8%。

1 老年高血壓的臨床特點(diǎn) (1)收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓(ISH)占老年高血壓的60%。隨著年齡增長(zhǎng)，ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。(2)血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。老年人血壓波動(dòng)大，影響治療效果，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。(3)常見血壓晝夜節(jié)律異常：血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10%(非勺型)或超過20%(超勺型)，導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。(4)白大衣高血壓增多。(5)假性高血壓(pseudohypertension)增多，指袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值的現(xiàn)象(SBP高≥10mmHg或 DBP高≥15mmHg)，可發(fā)生于正常血壓或高血壓老年人。

2 老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

3 老年高血壓的管理 大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均證實(shí)無論收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對(duì)老年患者均可減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。現(xiàn)有的眾多證據(jù)一致表明，降壓可降低高齡高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)。高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(HYVET研究)。老年高血壓患者的降壓目標(biāo)為150/90mmHg以下，若能耐受可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg以下。老年患者的降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同事應(yīng)避免過度低血壓。在能耐受治療的前提下，逐漸降壓達(dá)標(biāo)，避免過快降壓。對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。

老年高血壓降壓藥物的選擇：目前常用的5類降壓藥均可以選擇使用。對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥血壓控制不理想的患者，ɑ受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同事要防止體位性低血壓的發(fā)生。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。單純收縮期高血壓的患者治療有一定的難度。2013ESH/ESC指南推薦：老年患者，SBP≥160mmHg建議藥物(推薦等級(jí)I A)；≤80歲，SBP140-150mmHg，如耐受可用降壓藥物(推薦等級(jí)2b C)；≥80歲，SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(推薦等級(jí)I B)。2014 JNC8指南推薦：≥60歲，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg，啟動(dòng)降壓藥物治療，治療血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg(推薦等級(jí)I-A)。年齡≥60歲，如果藥物治療使SBP低于目標(biāo)值(＜140mmHg)且耐受性較好、對(duì)健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需調(diào)整(專家意見)。

不同指南降壓目標(biāo)及藥物比較，見表。

在世界各國(guó)的指南中均強(qiáng)調(diào)降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，尤其是復(fù)方單片制劑越來越受到臨床醫(yī)生的重視，其具有應(yīng)用簡(jiǎn)單，降壓效果好，依從性好，副作用小等特點(diǎn)，在老年高血壓患者中逐漸得到廣泛應(yīng)用。2012年新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)給出了在特殊老年高血壓患者中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)：

⑴ 對(duì)部分血壓形態(tài)特殊的老年高血壓患者，如短時(shí)血壓波動(dòng)性較大、伴體位性低血壓或餐后低血壓、夜間血壓較低者，應(yīng)根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎采用單藥或SPC藥物治療，選擇適宜的藥物種類、劑量和給藥時(shí)間。治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的治療反應(yīng)。

⑵ 對(duì)舒張壓＜60mmHg的單純收縮期高血壓(ISH)患者，降壓藥物和劑量選擇應(yīng)參照收縮壓情況確定。收縮壓＜150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療；收縮壓150-179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥物治療。收縮壓≥180mmHg，則給予小劑量降壓藥物治療。降壓治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臨床癥狀和舒張壓下降的影響，如有必要或患者可以耐受可選擇SPC藥物治療。

⑶ 80歲以上高齡老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg。有心腦腎血管疾病的高齡患者，降壓治療應(yīng)注意個(gè)體化，并密切關(guān)注降壓后的臨床表現(xiàn)。80歲以上老年患者目前無明確證據(jù)支持SPC起始治療；但如無禁忌癥，且經(jīng)單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)的患者可應(yīng)用SPC藥物治療。

⑷ 對(duì)SPC藥物中的任一成分存在禁忌證的患者不應(yīng)使用。并存嚴(yán)重冠心病、雙側(cè)中-重度頸動(dòng)脈狹窄或有腦缺血癥狀的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，由于對(duì)降壓速度、降壓目標(biāo)值有特殊要求，不建議采用SPC起始治療。重度腎功能減退(如估計(jì)腎小球?yàn)V過率＜30ml·min-1·1.73m-2)的老年患者不建議采用含噻嗪類利尿劑的SPC治療。

(5) 推薦單片聯(lián)合制劑藥物種類的選擇：RASI/利尿劑優(yōu)先用于各級(jí)無禁忌證老年高血壓患者，特別是鹽攝入較多或鹽敏感性；并存糖尿病、肥胖或代謝綜合征；心房顫動(dòng)；慢性心力衰竭；高容量負(fù)荷；難治性老年高血壓。RASI/CCB可優(yōu)先推薦于并存動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年患者，包括穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病)；冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病等。

（曲環(huán)，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)委員，深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)理事，深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)危重病專業(yè)委員會(huì)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)醫(yī)師分會(huì)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟重癥醫(yī)師工作委員會(huì)委員。）

2015-04-10