蘭允平 萬文華 宋煒強(qiáng)

[摘要] 目的 比較腰-硬聯(lián)合麻醉下腰椎骨折手術(shù)中采用回收式自體輸血與同種異體輸血的用血效果。 方法 選擇我院2012年1月～2014年1月接受腰-硬聯(lián)合麻醉腰椎骨折手術(shù)治療的60例患者為研究對(duì)象，根據(jù)輸血方式不同將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例，對(duì)照組采取同種異體輸血方式，觀察組則行回收式自體輸血，對(duì)兩組用血效果及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組感染率3.33%，對(duì)照組感染率20.00%，觀察組感染率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 兩組平均輸血量、回收量及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比同種異體輸血，回收式自體輸血具有術(shù)后感染率低、住院時(shí)間短、血液回收等特點(diǎn)，值得在腰椎骨折手術(shù)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰椎骨折手術(shù)；回收式自體輸血；同種異體輸血；腰-硬聯(lián)合麻醉；用血效果

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0099-03

A comparative study of blood transfusion in salvaged autotransfusion and allogeneic blood transfusion in patients with the lower lumbar fractures under combined spinal-epidural anesthesia

LAN Yunping1 WAN Wenhua2 SONG Weiqiang2

1.Department of Anesthesiology， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Quzhou 324000，China； 2.Department of Anesthesiology，Jinhua Wenrong Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To compare the blood transfusion effects in salvaged autotransfusion and allogeneic blood transfusion in the operation of the lower lumbar fractures under combined spinal-epidural anesthesia. Methods A total of 60 patients who accepted lumbar fractures operation under combined spinal-epidural anesthesia in our hospital from January 2012 to January 2014 were chosen as study objects. According to different blood transfusion ways， 60 patients were divided into the control group and the observation group， with 30 patients in each group. Patients in the control group accepted allogeneic blood transfusion， and patients in the observation group accepted salvaged autotransfusion. The blood transfusion effects and complications in the two groups were compared. Results The infection rate in the observation group was 3.33%， and the infection rate in the control group was 20.00%. The infection rate in the observation group was significantly lower than that in the observation group（P<0.05）. In addition， the differences in the average amount of blood transfusion， blood recovery and hospitalization time were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with allogeneic blood transfusion， salvaged autotransfusion has lower postoperative infection rate， shorter hospitalization time and blood recovery， and it is worth promoting salvaged autotransfusion for further application in lumbar fractures operation.

[Key words] Lumbar fractures operation； Salvaged autotransfusion； Allogeneic blood transfusion； Combined spinal-epidural anesthesia； Blood transfusion effects

腰椎骨折手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間較長、創(chuàng)傷較嚴(yán)重、出血量較多等特點(diǎn)，術(shù)中或術(shù)后難免需要輸血[1，2]。目前臨床上常用的輸血方式包括自體輸血、異體輸血兩種，其中異體輸血有一定的不穩(wěn)定性，且可能引發(fā)感染（如艾滋）等系列并發(fā)癥[3]，在這種形勢(shì)下自體輸血因其安全性高、無排斥、特殊血型用血方便等優(yōu)點(diǎn)逐漸在臨床上得到越來越多的應(yīng)用，此外，自體輸血不但能夠節(jié)約血源，而且能夠減少患者的輸血反應(yīng)及可能出現(xiàn)的疾病傳播，可在最大程度上降低異體輸血事故和差錯(cuò)出現(xiàn)的幾率，更加安全有效[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約1.5%左右的艾滋病感染與輸血有密切關(guān)系，約9.3%左右的丙型肝炎是通過輸血傳播的[5-6]。本研究對(duì)我院接受腰-硬聯(lián)合麻醉腰椎骨折手術(shù)治療的患者行回收式自體輸血，效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2012年1月～2014年1月收治的60例腰椎骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，排除凝血功能嚴(yán)重異常、肝腎功能嚴(yán)重障礙、接受了抗凝治療、免疫系統(tǒng)異常、出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱等患者。男性41例，女性19例，年齡17～64歲，平均（40.5±6.3）歲，其中壓縮性骨折20例，爆裂骨折40例。根據(jù)不同輸血方式將60例患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例，兩組患者在年齡、骨折情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

60例患者均接受腰椎骨折手術(shù)治療，采取腰-硬聯(lián)合麻醉方式，從L2-3椎間隙穿刺，待流出脊液后注射2 mL布比卡因（濃度0.75%）與5 μg芬太尼，隨后準(zhǔn)確置入硬膜外導(dǎo)管，觀察麻醉平面正常后注射7 mL羅哌卡因（濃度0.75%），并聯(lián)合右美托咪啶和咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉，劑量分別為2 μg/mL和2 mL，保持麻醉平面不超過T7，常規(guī)完成手術(shù)。在使用麻醉藥物時(shí)，如果患者出現(xiàn)肝功能和腎功能損傷或老年患者，都應(yīng)該對(duì)麻醉藥物劑量進(jìn)行酌情減少，避免患者在手術(shù)后出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)。另外手術(shù)中對(duì)照組患者采取同種異體輸血方式，在輸血前及時(shí)進(jìn)行交叉配血等檢查工作，然后常規(guī)輸注庫存異體血液。觀察組患者則予回收式自體輸血治療，所用血液回收機(jī)為國產(chǎn)自體-2000型，利用吸血管、吸引頭將患者自身創(chuàng)口血液吸到儲(chǔ)血器中（利用濾網(wǎng)多次過濾血液），且經(jīng)由抗凝藥滴管（與吸血管連接）將肝素生理鹽水（500 mL生理鹽水+2000單位肝素）輸注到吸血管中，與血液混合（保持血液不凝固），比例1∶5。隨后常規(guī)完成進(jìn)血、清洗（1次清洗生理鹽水用量在1000 mL以上）等工作，最后經(jīng)由輸血袋開始輸血。觀察患者血液回收情況，根據(jù)患者情況判斷是否還需要異體輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者平均輸血量、平均血液回收量、平均住院時(shí)間及輸血并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用血情況比較

觀察組患者平均輸血量、回收量及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組腰椎骨折患者用血相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者輸血并發(fā)癥情況比較

觀察組1例患者出現(xiàn)泌尿道感染（3.33%）；對(duì)照組6例患者出現(xiàn)感染（20.00%），其中肺炎2例，泌尿道感染2例，靜脈炎1例，上呼吸道感染1例。兩組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.04，P=0.04<0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎骨折患者輸血并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

在下腰椎骨折患者的手術(shù)治療中需要進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，在麻醉時(shí)用到的藥物包括右美托咪定和咪達(dá)唑侖等麻醉藥物。其中右美托咪定是常用于行全身麻醉的手術(shù)患者進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜，但如果患者出現(xiàn)低血壓、竇性停搏或者心動(dòng)過緩等癥狀時(shí)，則提示患者對(duì)該種麻醉藥物存在不良反應(yīng)，應(yīng)減少或者停止右美托咪定的輸注，同時(shí)增加靜脈液體的流速，并抬高患者的下肢，及時(shí)使用升壓藥物。此外，研究發(fā)現(xiàn)該麻醉藥物的清除率會(huì)隨著肝臟損傷嚴(yán)重程度而下降，因此如果患者存在肝臟功能的損傷，那么在麻醉時(shí)應(yīng)考慮降低該藥物的劑量。而咪達(dá)唑侖具備苯二氮■類的藥理活性，患者使用后通常會(huì)產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮以及松弛肌肉的作用，在進(jìn)行靜脈滴注或者肌肉注射之后，患者會(huì)產(chǎn)生短暫順行性的記憶缺失，讓患者無法回憶起在藥物高峰期間發(fā)生的事情。由于咪達(dá)唑侖具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、安全范圍大、毒性小等特點(diǎn)，因此患者在服藥后大約20 min就能夠進(jìn)行起效。通過肌肉注射、靜脈滴注和口服，咪達(dá)唑侖都可以被迅速完全地吸收，并分布于全身。該藥物的不良反應(yīng)包括了低血壓、幻覺、皮疹、心悸、換氣過度等，尤其是長期用藥的患者和老年患者較容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，研究發(fā)現(xiàn)約15%的患者在靜脈滴注該藥物后可能發(fā)生呼吸抑制。該種不良反應(yīng)的出現(xiàn)通常是由于靜脈滴注的速度過快，或者是藥物的劑量使用過高，因此在本次研究治療中，靜脈滴注的速度基本上控制在每分鐘1 mg/mL左右。由于創(chuàng)傷大，手術(shù)中或治療后常需要輸血。當(dāng)下主要有自體輸血、異體輸血兩種方式，其中異體輸血可能導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，易引發(fā)乙肝、艾滋等感染疾病，且某些學(xué)者認(rèn)為感染發(fā)生概率主要和輸血量相關(guān)，而和疾病嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)[7-9]?；厥帐阶泽w輸血方式不僅不需要配血型及交叉試驗(yàn)，避免因抗體原免疫反應(yīng)引發(fā)發(fā)熱、溶血等不良反應(yīng)，而且可以有效回收血液中的紅細(xì)胞等，安全性高，且減少不必要的血液浪費(fèi)[10]。更重要的是，回收式自體輸血能夠即時(shí)為患者提供常溫的、完全相容的、專門型的血液，能夠降低異體輸血可能導(dǎo)致的乙肝、梅毒傳染的幾率，并在一定程度上緩解了血源的緊張問題。與此同時(shí)，回收式自體輸血能夠基本杜絕異體輸血造成的過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)以及抗宿主反應(yīng)。

相關(guān)研究表明回收式自體輸血回收優(yōu)于異體血液的原因在于紅細(xì)胞中的2、3-二磷酸甘油酸物質(zhì)，它主要是通過血紅蛋白分子在組織中釋放，而輸入異體血液的患者體內(nèi)2、3-二磷酸甘油酸恢復(fù)時(shí)間較長，為12～36 h左右[11-12]。由表1可知，觀察組患者血液回收量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。通過自體輸血不僅可以快速、有效地為患者提供紅細(xì)胞，馬上發(fā)揮其攜氧能力，促進(jìn)血液循環(huán)，而且可以預(yù)防或減少異體輸血引發(fā)的并發(fā)癥。由表2可知，觀察組感染率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%。另外觀察組患者平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。這主要與患者輸血后免疫功能提高并減輕了切口的炎性反應(yīng)有關(guān)[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，不輸血和異體輸血的患者在手術(shù)后第3天開始巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活動(dòng)逐漸下降，到第8天下降會(huì)更加明顯，異體輸血患者的時(shí)間會(huì)更長，對(duì)細(xì)胞活動(dòng)的抑制也會(huì)更重。但是回收式自體輸血的患者在第8天體內(nèi)的巨噬細(xì)胞活性明顯回升，自然殺傷細(xì)胞會(huì)高于手術(shù)前的水平，這說明回收式自體輸血能夠調(diào)節(jié)由手術(shù)麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷所引起的巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性抑制[15]。值得注意的是，回收的自體血中三磷酸腺苷的含量明顯高于血庫中的血液，能夠具備更好的氧運(yùn)輸能力，從而避免患者出現(xiàn)低鈣癥、高鉀血癥或者代謝性酸中毒。

綜上所述，回收式自體輸血能夠提高血液的回收量，降低患者平均的輸血量并縮短患者的住院時(shí)間，更重要的是，患者在輸血后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-12-25）