李存曉 范益民

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)腰大池持續(xù)引流腦脊液（LCD）和腰穿釋放腦脊液（LP）對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的預(yù)后比較。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中文、外文數(shù)據(jù)庫(kù)，納入所有關(guān)于LCD/LP的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行。 結(jié)果 最后有19個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）符合標(biāo)準(zhǔn)，患者共計(jì)1898例。Meta分析結(jié)果顯示：依GOS預(yù)后評(píng)分，恢復(fù)良好率LCD優(yōu)于LP；并發(fā)癥發(fā)生率LCD低于LP。 結(jié)論 在掌握其適應(yīng)證情況下，LCD更加安全有效。

[關(guān)鍵詞] 腰大池引流腦脊液；腰穿釋放腦脊液；蛛網(wǎng)膜下腔出血；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）12-0067-04

Lumbar continued drainage and lumbar puncture for patients with subarachnoid hemorrhage： A meta-analysis

LI Cunxiao FAN Yimin

Graduate Department of Shanxi Medical University in Shanxi Province， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Objective To assess the effect of lumbar continued drainage（LCD） and lumbar puncture（LP） for patients with subarachnoid hemorrhage（SAH）. Methods Searched Chinese and foreign databases， the randomized controlled trials（RCTs） about LCD/LP were included. The quality of the articles was assessed. The data was input and analyzed by RevMan 5.0 software. Results Nineteen randomized controlled trials（RCTs） （1898 patients） met the inclusion criteria. Meta analysis results showed according to GOS prognostic score， well recovery rate of LCD was better than that of LP， complication rates of LCD were lower than that of LP. Conclusion In mastering its indicatio cases， LCD is more safe and effective.

[Key words] Lumbar continued drainage； Lumbar puncture； Subarachnoid hemorrhage； Meta analysis

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性腦血管病的一個(gè)類(lèi)型，是由于腦表面或腦底的血管破裂出血或硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔。SAH是神經(jīng)科最常見(jiàn)的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%。發(fā)病原因有動(dòng)脈瘤破裂、顱腦外傷、動(dòng)靜脈畸形等?；糞AH后血液流至蛛網(wǎng)膜下腔，破壞了腦脊液正常循環(huán)過(guò)程，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，出血阻塞腦室系統(tǒng)，致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，繼而破壞深部腦組織；積血還可引起繼發(fā)性腦血管痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此盡快恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)是治療SAH的首要問(wèn)題[1]。

目前采用的方法主要有兩種，一種是近幾年剛興起來(lái)的腰大池持續(xù)引流腦脊液治療（LCD），另一種是傳統(tǒng)的腰穿釋放腦脊液治療（LP）。兩種手段相比，持續(xù)腰大池引流腦脊液具有患者痛苦小、恢復(fù)時(shí)間短、療效好等優(yōu)點(diǎn)。但持續(xù)腰大池引流時(shí)可能出現(xiàn)引流不暢、顱內(nèi)壓力不均衡導(dǎo)致誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)逆行感染、顱內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥[2]。腰大池引流腦脊液易發(fā)生過(guò)度引流，可造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷，異常腦脊液不能被沖洗掉，且ICP低時(shí)腦脊液分泌增多，吸收減少，可誘發(fā)腦積水[3]。因此，有必要整理兩種方法治療SAH的效果及預(yù)后比較的相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期能夠?yàn)榕R床治療SAH提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），使用“蛛網(wǎng)膜下腔出血”、“腰大池引流”等檢索詞進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索；以“subarachnoid hemorrhage、lumbar continued drainage”為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE。為防止遺漏，同時(shí)查閱各研究的參考文獻(xiàn)，檢索從各建庫(kù)時(shí)間到2014年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)；②文獻(xiàn)為腰大池持續(xù)引流腦脊液與腰穿釋放腦脊液的對(duì)照；③研究對(duì)象為成人，有明確的SAH確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，報(bào)道質(zhì)量太差的文獻(xiàn)，觀察組和對(duì)照組中研究指標(biāo)沒(méi)有數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)表達(dá)格式不標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

依Jadad量表，主要考慮隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出與撤出，對(duì)文獻(xiàn)評(píng)分。其中，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.0軟件。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相應(yīng)處理后，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若所得P≥0.1，則各研究間一致性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時(shí)依據(jù)總效應(yīng)值Z、WMD、OR值和95%可信區(qū)間，對(duì)相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行分析說(shuō)明。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

檢索中、英文數(shù)據(jù)庫(kù)后，共檢出相關(guān)文獻(xiàn)132篇。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，納入研究19個(gè)，患者共計(jì)1898例。雖然在這些研究中都涉及到了“隨機(jī)”“分組”，但只有3篇[11，18，19]文獻(xiàn)交待了具體的隨機(jī)方法，其余隨機(jī)分組方法不清楚；均未描述失訪及退出病例；均未報(bào)告隨機(jī)方案的隱藏；均無(wú)“盲法”字樣；依Jadad評(píng)分，所納文獻(xiàn)都為低質(zhì)量研究。

2.2格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome score，GOS）判定恢復(fù)良好率

納入的19篇研究文獻(xiàn)中，隨訪時(shí)間為6個(gè)月的文獻(xiàn)有6篇[6，7，10，15，18，19]，隨訪時(shí)間為3個(gè)月的有2篇[11，16]。本次研究中，SAH 患者的預(yù)后分為“良好”、“中度殘疾”、“重度殘疾”、“植物人狀態(tài)”及“死亡”。有10篇文獻(xiàn)[4，6，7，10-12，15-18]采用GOS評(píng)分預(yù)后。本研究主要分析GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為“良好”的比率。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P≥0.1，認(rèn)為19個(gè)研究一致性較好，故選用固定效應(yīng)模型?？傂?yīng)測(cè)定結(jié)果P<0.00001，說(shuō)明依據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，判定為“良好”的比率，LCD組和LP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。LCD組與LP組比較，OR=2.85，95%可信區(qū)間為（2.12～3.83），可知LCD組恢復(fù)良好率高于LP組。見(jiàn)圖1。

圖1 LCD組與LP組GOS評(píng)分恢復(fù)良好率森林圖

根據(jù)圖1數(shù)據(jù)繪制漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示納入的文獻(xiàn)無(wú)顯著發(fā)表性偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 LCD組與LP組GOS評(píng)分恢復(fù)良好率漏斗圖

2.3并發(fā)癥發(fā)生率

所納入的文獻(xiàn)中，大部分報(bào)道了兩種不同治療方法的并發(fā)癥。并發(fā)癥主要有腦梗死、腦積水、腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔再出血、顱內(nèi)感染、癲癇。從并發(fā)癥情況上來(lái)看，接受持續(xù)引流的患者組并發(fā)癥的整體發(fā)生率低于接受腰穿治療的患者組。根據(jù)圖3數(shù)據(jù)繪制漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，提示納入的文獻(xiàn)無(wú)顯著發(fā)表性偏倚。見(jiàn)圖4。

3討論

本次Meta分析顯示，腰大池持續(xù)引流腦脊液與腰穿釋放腦脊液治療SAH相比，患者的預(yù)后較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低。持續(xù)腰大池引流迅速釋放血性腦脊液，在生理壓力下能夠?qū)⒀阅X脊液持續(xù)向外引流，加速蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除，可減輕血性腦脊液對(duì)腦膜的持續(xù)刺激，降低顱內(nèi)壓，防止發(fā)生腦血管痙攣，從而有效預(yù)防腦梗死；引流出血性腦脊液后，促進(jìn)機(jī)體分泌正常腦脊液，預(yù)防遠(yuǎn)期腦積水的發(fā)生，同時(shí)減少腦損傷，相應(yīng)也減少了應(yīng)用脫水劑帶來(lái)的電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等一系列不良反應(yīng)，有效改善患者預(yù)后[10]。

本研究中，接受LCD治療的患者發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)率明顯高于LP治療的患者。究其原因可能為接受持續(xù)引流的患者組，引流管因持續(xù)引流，容易出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)造成污染或阻塞等情況。因此，醫(yī)護(hù)人員在采用持續(xù)引流進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)引流管護(hù)理的管理，避免發(fā)生感染[17]。

徐剛等[12]在研究中提到，其治療組在行腰大池引流前，均先行腰穿測(cè)壓，引流過(guò)程中囑患者平臥，為防止引流太快或過(guò)度引流引起并發(fā)癥，需嚴(yán)格控制引流速度及每天引流液總量；同時(shí)低顱壓、顱內(nèi)感染、腦疝及顱內(nèi)遲發(fā)性血腫均未出現(xiàn)，說(shuō)明持續(xù)腰大池引流術(shù)在掌握其適應(yīng)證的前提下是一種比較安全和有效的治療方法。

綜上所述，在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血患者時(shí)，與傳統(tǒng)的腰椎穿刺相比，采用腰大池引流技術(shù)可以有效改善患者的預(yù)后，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是其顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要加強(qiáng)對(duì)引流管的護(hù)理。本次研究中，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量均較低。納入的研究極少描述隨機(jī)化方法及隨機(jī)方案的隱藏，同時(shí)未使用盲法，存在偏倚的可能性。因此，還需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本次meta分析結(jié)果。

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（收稿日期：2015-03-04）