宋松

摘要：加強醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，藥品改革是重中之重。適時調(diào)整醫(yī)院會計制度，完善藥品核算體系有利于加強醫(yī)院會計核算工作，有利于加強政府和社會監(jiān)督力度，有利于提升醫(yī)院的經(jīng)濟管理水平。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實際，通過對新舊財務(wù)制度的對比研究，充分檢驗了新制度的科學(xué)性和優(yōu)越性，但同時也注意到新制度中存在一些尚待完善的地方。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)院會計制度 醫(yī)療藥品 收支核算 成本歸集

一、新醫(yī)療藥品收支核算實施背景

（一）原有醫(yī)療藥品收支核算及成本歸集

現(xiàn)行醫(yī)院會計制度實施之前，醫(yī)院會計制度通過“醫(yī)療收入”、“醫(yī)療支出”、“藥品收入”、“藥品進銷差價”、“藥品支出”等會計科目分別進行醫(yī)療和藥品收支核算，實行的是權(quán)責(zé)發(fā)生制。藥品購入時按照售價入庫出庫，將售價和進價之差計入“藥品進銷差價”科目。月末要將本月發(fā)生的管理費用，按一定比例分攤到“醫(yī)療支出”和“藥品支出”上面來，而不是直接結(jié)轉(zhuǎn)到“收支結(jié)余”科目。

國家投入醫(yī)院的財政補助資金以及醫(yī)院獲得的科研教學(xué)資金，用于購買固定資產(chǎn)，無形資產(chǎn)及庫存物資之后沒有后續(xù)的賬務(wù)處理來反映這些資金的使用狀況，其成本的歸集和核算按照一般資產(chǎn)來處理；醫(yī)療支出和藥品支出的一級明細核算科目沒有明確的界定，成本的歸集跟財務(wù)人員對現(xiàn)制度的理解有很大關(guān)系。

（二）原有醫(yī)療藥品收支及成本核算存在的問題

首先，醫(yī)療人員成本全部通過“醫(yī)療支出”科目進行核算，藥品核算方法僅僅是按照進價加一定加成比例的簡單模式計算收支，因此醫(yī)療人員在藥物治療過程中通過遴選藥品、開具醫(yī)囑所體現(xiàn)的知識價值沒有在醫(yī)療收支核算中得到反映，也就無法在這方面對醫(yī)務(wù)工作者進行績效考核，既不利于充分調(diào)動他們的勞動積極性，又是造成醫(yī)院藥品收支不配比、醫(yī)療支出過度放大的重要原因。同時對于醫(yī)療水平較高的醫(yī)院來講，簡單通過藥品加成的方式來支持醫(yī)院運營，也導(dǎo)致了醫(yī)院每年的處方流失率特別高，間接影響了醫(yī)院的經(jīng)濟收益。此外，藥品管理是大醫(yī)療行為的一部分，將醫(yī)療和藥品分兩個會計科目進行核算，不符合國際慣例，也沒有必要。

其次，是醫(yī)療藥品的收支核算不配比，以藥補醫(yī)現(xiàn)象突出。學(xué)者王振宇、馬飛等就指出，按照舊有醫(yī)院會計制度進行會計核算后的一個普遍現(xiàn)象是：藥品實行一定的加成率后收支產(chǎn)生盈余，但醫(yī)療收支虧損（個別醫(yī)院虧損嚴重）。在政府相關(guān)補償機制尚未健全的情況下，醫(yī)院以藥品結(jié)余彌補醫(yī)療虧損的情況普遍客觀存在，在一定程度上加劇多開藥、開貴藥的逐利行為和醫(yī)院運行機制的扭曲。

再次，是管理費用簡單的按醫(yī)療和藥品部門人員比例分攤進“醫(yī)療支出”和“藥品支出”的方法缺乏合理性。根據(jù)醫(yī)療部門和藥品部門人員的比例或其他相關(guān)指標比例情況，簡單地分攤到醫(yī)療支出和藥品支出中，對醫(yī)院行政及后勤管理部門的各項耗費缺乏有效的監(jiān)督手段。同時因為從各家醫(yī)院的會計報表上無法取得真實的不含管理費用的醫(yī)療支出和藥品支出信息，所以這種分配方法也不利于對醫(yī)療機構(gòu)之間的經(jīng)營狀況進行對比分析。任何一家單位都有管理費用，醫(yī)院也不例外，而且管理費用在醫(yī)院的整體費用中占據(jù)較大比重，公立大型醫(yī)院的管理費用更是居高不下，而管理費用的分攤卻不夠合理。原有醫(yī)院會計制度規(guī)定管理費用可按醫(yī)療、藥品部門人員比例進行分攤，采用這種分配方法后，醫(yī)院的公共費用完全攤?cè)脶t(yī)療、藥品成本中，人為地加大了醫(yī)療、藥品的成本費用，使醫(yī)療、藥品成本不實，隱瞞了醫(yī)療、藥品的真實結(jié)余。而且人為分攤管理費用的方式容易造成醫(yī)院收支結(jié)余不準，也容易造成不必要的誤解。

最后，就醫(yī)療支出和藥品支出的成本歸集而言，沒有明確的界定哪些項目屬于醫(yī)療和藥品成本的歸集范圍，導(dǎo)致不同醫(yī)院成本歸集口徑不統(tǒng)一，甚至同一醫(yī)院不同財務(wù)人員的成本歸集口徑、會計處理方法也不盡相同。會計制度對于成本的核算過于簡單，成本意識不強，對于各個科室的物資消耗、床日成本、診次成本等基本數(shù)據(jù)編報不詳，不能準確反映成本項目以及核算科室效益，也容易造成分配不公。

二、新制度下的醫(yī)療藥品及成本核算

針對舊有醫(yī)院會計制度下藥品管理及成本核算的種種弊端，新醫(yī)改明確提出，要改革藥品加成政策，逐步取消藥品加成，實行藥品零差價率銷售。針對這一醫(yī)改政策，新制度取消“藥品進銷差價”會計科目，為藥品零差價率后的會計核算鋪平了道路。

藥品進銷差價的取消，使得藥品核算和庫存物資的核算方式趨同，另外本身藥品就是醫(yī)院庫存物資的一部分，取消“藥品”總賬科目，將其納入“庫存物資”科目統(tǒng)一核算，簡化了會計處理，但并不影響藥品的有效管理。同時針對醫(yī)療人員在治療過程中通過甄選藥品、開具醫(yī)囑所體現(xiàn)的藥品知識價值沒有得到體現(xiàn)的情況，新醫(yī)改提出增設(shè)藥事服務(wù)費，納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的方案，新制度在修訂中充分體現(xiàn)了這一理念，在醫(yī)療收入核算中增加明細核算科目“藥事服務(wù)費收入”。

為滿足醫(yī)院管理的需要，新醫(yī)院會計制度借鑒國際通行做法，明確了“大收大支”的概念，統(tǒng)一了醫(yī)藥收支核算和科教項目收支核算（之前的新制度征求意見稿，曾將科研項目收支和教學(xué)項目收支分列），更好地體現(xiàn)了會計的配比原則。合并醫(yī)療藥品收支科目，將“藥品收入”并入“醫(yī)療收入”中，將“醫(yī)療支出”和“藥品支出”合并為“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”。在新設(shè)的“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”科目中，詳細地列明了一級明細核算項目和會計處理方式，醫(yī)療和藥品收支業(yè)務(wù)本身就是大醫(yī)療的一部分，醫(yī)療人員和藥房人員需要在工作中密切配合，呈現(xiàn)出的是“你中有我、我中有你”的狀態(tài)，新制度的這一改革措施，有效地改善了醫(yī)療、藥品不配比的問題。同時，有利于統(tǒng)一會計核算口徑，減少因會計人員對現(xiàn)行會計制度理解不一致而造成的核算差異。

管理費用不再分攤，而是作為期間費用在期末直接結(jié)轉(zhuǎn)到“本期結(jié)余”，有助于督促醫(yī)院增收節(jié)支，減員增效，不斷提高醫(yī)院管理水平和經(jīng)濟效益，同時也避免了管理費用分攤標準不合理造成的醫(yī)藥收支結(jié)構(gòu)不合理的問題。

新制度首次設(shè)計了成本報表參考格式，要求醫(yī)院定期編報“醫(yī)院各科室直接成本表”、“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本表”和“醫(yī)院臨床服務(wù)類科室全成本構(gòu)成分析表”等報表，同時對醫(yī)院常用的成本核算術(shù)語進行了解釋，統(tǒng)一了核算口徑。此舉顯示了新制度對加強成本的歸集和核算工作的重視，有利于醫(yī)院控制成本，降低經(jīng)營風(fēng)險，積極面對競爭，同時由于有了比較準確的成本報表數(shù)據(jù)，也有利于醫(yī)院開展薪酬制度改革，實行績效工資。

三、結(jié)束語

雖然新醫(yī)院會計制度已實施三年有余，但目前藥品零差價還沒有廣泛實施，藥品還是按零售價進行核算，大多數(shù)大型公立醫(yī)院所使用藥品的藥品名多達幾千種，庫存藥品金額高達數(shù)千余萬元，由于藥品進銷差價的存在，同時并不是所有的藥品的出庫都是按照零售價收費的，也存在藥品的破損、過期、損溢等情況，因此藥品的核算工作非常繁重，管理上稍有紕漏，就會出現(xiàn)賬實不符的現(xiàn)象，為此，許多醫(yī)院藥房一直配備專門的會計人員進行核算。新制度取消藥品進銷差價，可以大幅度降低藥房會計核算的工作量，減輕工作負擔(dān)，降低賬實不符的風(fēng)險。雖然新制度取消了“藥品”總賬科目，但由于藥品管理要嚴格執(zhí)行“藥品管理法”的有關(guān)規(guī)定，因此醫(yī)院藥品的核算要在“庫存物資——藥品”中進行統(tǒng)一的核算。

醫(yī)療藥品收支核算集中在“醫(yī)療收入”和“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”兩個科目上面，相對規(guī)范了醫(yī)院的會計核算。

新制度沒有設(shè)置成本類會計科目，這種情況下醫(yī)院自制藥品的成本歸集就存在一定的難度，特別是在自制多種藥品和衛(wèi)生材料的情況下，間接費用的分配不好處理。建議增設(shè)成本類會計科目，在對醫(yī)院自制物資進行成本歸集后，再將完工產(chǎn)品轉(zhuǎn)入到庫存物資中。

綜上所述，加強藥品采購、保管、領(lǐng)用等環(huán)節(jié)的管理以及財務(wù)會計的核算，保證藥品質(zhì)量，減少積壓和浪費，提高資金使用效率，建立和健全科學(xué)的管理制度和核算方法，以切實保障醫(yī)院成本歸集和核算、資產(chǎn)的安全完整、加速資金周轉(zhuǎn)、降低消耗，最終提高經(jīng)濟效益。

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（作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院）