路寶松

[摘要]急性胰腺炎是臨床中比較常見的一種消化道系統(tǒng)急癥，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并具有較高的病死率。本文針對(duì)重癥急性胰腺炎合并感染的臨床治療方法進(jìn)行了較深入地探討，對(duì)于提高重癥急性胰腺炎的臨床療效具有重要參考價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]急性胰腺炎；感染壞死；合并感染

1.前言

急性胰腺炎在臨床中主要表現(xiàn)出局部胰腺組織炎癥反應(yīng)特征、其它器官伴有功能改變的常見消化系統(tǒng)急癥。臨床中約有五分之四表現(xiàn)為輕癥或水腫性，通常在7天內(nèi)即可痊愈；其余五分之一是重癥急性胰腺炎，易產(chǎn)生并發(fā)癥，具有高達(dá)10-30%的病死率。

早期重癥急性胰腺炎患者主要死因是由于釋放的炎癥因子引發(fā)休克、多器官功能障礙及全身炎癥反應(yīng)綜合征等。隨著近年來不斷發(fā)展的重癥監(jiān)護(hù)及疾病初期采取的諸如液體復(fù)蘇和保護(hù)臟器功能等干預(yù)措施，大部分重癥急性胰腺炎患者都能度過早期并發(fā)癥期。但其總體死亡率并沒有明顯降低，在疾病發(fā)展過程中大部分患者在病后期都易于合并感染性胰腺壞死，這是引發(fā)死亡的一個(gè)重要因素。有關(guān)研究結(jié)果顯示，胰腺壞死后合并感染患者具有高達(dá)66%的死亡率，而無菌性壞死患者只有15%的死亡率。所以對(duì)感染的有效防控是降低重癥急性胰腺炎死亡率的一個(gè)關(guān)鍵因素。

2.抗生素的預(yù)防性應(yīng)用

抗生素用于預(yù)防性主要是在尚無感染征象時(shí)，主動(dòng)應(yīng)用以避免產(chǎn)生胰腺感染。在臨床應(yīng)用中，急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度各不相同，采用抗生素用于預(yù)防性治療，國內(nèi)外應(yīng)用較為普遍。有關(guān)研究結(jié)果顯示，近90%的醫(yī)生愿意采用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療，其中近四分之一的醫(yī)生對(duì)患者的治療都采用抗生素。而早期重癥急性胰腺炎采用抗生素對(duì)于產(chǎn)生繼發(fā)性胰腺感染的有效控制，使病死率明顯降低，可產(chǎn)生其它醫(yī)療問題，目前還具有較大的爭(zhēng)議。近年來，盡管相繼開展基于循證醫(yī)學(xué)理論的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但也具有不同的結(jié)論。

應(yīng)用抗生素對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)防的臨床試驗(yàn)中，將患者分為對(duì)照組與治療組兩種，治療組采用亞胺培南進(jìn)行治療，可發(fā)現(xiàn)胰腺壞死感染率及外感染率都明顯降低，兩組患者在外科手術(shù)及死亡率等方面都不存在顯著差異。

在對(duì)酒精性重癥急性胰腺炎患者臨床試驗(yàn)中，治療組采用頭孢呋辛進(jìn)行治療，結(jié)果表明在并發(fā)感染率及死亡率等方面，治療組明顯低于對(duì)照組。治療組患者每8小時(shí)應(yīng)用1克亞胺培南，則會(huì)明顯降低繼發(fā)感染率和臟器產(chǎn)生并發(fā)癥，但死亡率沒有明顯降低。采用抗生素用于預(yù)防性治療能夠使胰腺外感染發(fā)生率明顯降低，所以在早期重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)采用抗生素用于預(yù)防性治療。

3.重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的治療方法

感染性胰腺壞死是重癥急性胰腺炎的一個(gè)最嚴(yán)重的后果，主要是指胰腺液化組織產(chǎn)生繼發(fā)細(xì)菌感染。有觀點(diǎn)認(rèn)為，腸道細(xì)菌移位與其具有比較緊密的關(guān)系，不能達(dá)到有效血容量及激活細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，都容易造成腸黏膜缺血與再灌注損傷，進(jìn)而升高腸壁通透性，腸道黏膜損傷后，細(xì)菌通過其進(jìn)入壞死組織。

另外，急性胰腺炎治療措施也容易使細(xì)菌侵入皮膚黏膜、泌尿道及呼吸道等，利用血源性途徑造成胰腺感染。壞死的胰腺組織容易在發(fā)病后半月至一月間發(fā)生感染，有研究結(jié)果顯示，胰腺炎發(fā)病7天后，近四分之一的患者合并發(fā)生胰腺感染；而在15-20天時(shí)，將達(dá)到35-70%的感染率。只從臨床及檢查中區(qū)分無菌性與感染性壞死也具有較大的難度，臨床中采用最多的鑒別方法是基于CT或超聲引導(dǎo)實(shí)施細(xì)針穿刺活檢，并將抽取物進(jìn)行革蘭染色，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。此方法具有超過90%的陽性率，超過96%的特異性，部分患者需要進(jìn)行穿刺多次才能對(duì)是否發(fā)生感染進(jìn)行確定。常見革蘭陰性菌引發(fā)繼發(fā)性胰腺感染的致病菌，從感染胰腺組織培養(yǎng)的細(xì)菌主要是大腸與末段回腸常駐菌，大腸桿菌、腸球菌等，可發(fā)現(xiàn)其與腸道細(xì)菌異位理論相符。隨著長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素，以及一些醫(yī)源性因素影響。可發(fā)生某些致病菌感染，還容易產(chǎn)生多重耐藥菌。

4.治療重癥急性胰腺炎合并感染中外科手術(shù)的作用

相對(duì)于腹腔其它感染，因胰腺解剖位置及其堅(jiān)固外膜不足的情況，感染易于向周圍組織器官擴(kuò)散，因而外科清創(chuàng)術(shù)具有較大難度。采用抗生素用于避免局部或血行細(xì)菌播散，在重要性上比其它性質(zhì)的腹腔感染更高。重癥急性胰腺炎患者若在臨床中具有穩(wěn)定情況，能夠采用抗生素治療的保守措施，可無需手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。但在眾多情況下，胰腺感染采用抗生素治療只具有輔助性作用，開腹探查，外科引流和清創(chuàng)感染壞死組織都是一個(gè)重要手段。有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗生素超過三周后，重癥急性胰腺炎后期產(chǎn)生敗血癥及病死率就不再降低，而更容易增加真菌感染及患者病死率，所以不可對(duì)應(yīng)用抗生素治療時(shí)間無限延長(zhǎng)。針對(duì)采取手術(shù)進(jìn)行干預(yù)的合理時(shí)機(jī)，普遍認(rèn)為在客觀情況允許條件下，可將手術(shù)時(shí)間適當(dāng)延遲，以發(fā)現(xiàn)壞死胰腺及病變組織界限，使手術(shù)難度明顯降低，才能有針對(duì)性地采取各種引流方式。針對(duì)無法有效控制感染尤其是早期重癥胰腺炎合并腹室隔征合征患者，大部分具有不穩(wěn)定的呼吸循環(huán)表現(xiàn)，應(yīng)采取手術(shù)方法進(jìn)行干預(yù)。將胰腺及胰周感染壞死組織去除，對(duì)膿液進(jìn)行引流，使患者死亡率明顯降低，進(jìn)而獲得比較滿意的療效。