王藝萍 張敏 湯雪梅 楊福勛

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院ICU；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072)

臨床論著

右美托咪定在心功能不全的老年患者纖支鏡檢查中的應(yīng)用*

王藝萍1張敏2湯雪梅1楊福勛1

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院ICU；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072)

目的：探討心功能不全的老年患者行纖支鏡檢查時(shí)使用右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。方法：采用前瞻性研究，連續(xù)收集2013年1月至2014年12月四川省人民醫(yī)院ICU收治的123例心功能不全合并肺部感染需行纖支鏡檢查的老年患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組(右美托咪定治療組)和B組(丙泊酚治療組)，A組以右美托咪定注射液0.5 μg·kg-1為首劑量，0.5～1 μg·(kg·h)-1為維持劑量；B 組以丙泊酚1～1.5 mg·kg-1為首劑量，2～4 mg·(kg·h)-1為維持劑量實(shí)施鎮(zhèn)靜。比較兩組患者在未給藥物前(T0)、纖支鏡抵達(dá)隆突即刻(T1)、纖支鏡在氣管內(nèi)10 min(T2)、檢查結(jié)束時(shí)(T3)平均動(dòng)脈壓(MAP)、經(jīng)皮血氧飽和度(SPO2)、心率(HR )、呼吸頻率(RR)、心率收縮壓乘積(HPP)的變化；記錄各點(diǎn)ST 段及T 波變化，評(píng)價(jià)心肌缺血、缺氧的程度；同時(shí)觀察患者呼吸抑制、心律失常、體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)情況。結(jié)果：A組納入64例，B組納入59例，兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。T1、T2、T3時(shí)B組MAP、HPP值高于A組，T2和T3點(diǎn)的B組HR高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1和T2點(diǎn)B組心電圖ST段陽(yáng)性變化發(fā)生率高于A組(P<0.05)；A組嗆咳、喉痙攣的發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于心功能不全的老年患者，以右美托咪定鎮(zhèn)靜實(shí)施纖支鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，麻醉效果顯著提高。

右美托咪定；老年；危重癥；纖支鏡；肺部感染

心功能不全是老年患者臨床常見(jiàn)危重癥，這類患者由于心肺功能差，長(zhǎng)期臥床，排痰無(wú)力等原因常常合并肺部感染[1]。研究表明[2]纖支鏡支氣管鏡檢查和治療可有效地治療肺部重癥感染，可視化的操作避免了以往吸痰的盲目性，可有效地緩解肺部水腫以及各種呼吸道癥狀。然而，在行纖支鏡檢查時(shí)，由于操作本身對(duì)喉頭、氣管的刺激或藥物過(guò)量導(dǎo)致的交感神經(jīng)、心肌過(guò)度抑制，可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，誘發(fā)或加重心肌缺血、缺氧，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，心功能不全的老年的患者實(shí)施纖支鏡檢查時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定是十分必要的。目前，臨床上大多采用利多卡因表面麻醉的基礎(chǔ)上再適當(dāng)輔以鎮(zhèn)靜劑，但鎮(zhèn)靜劑的選擇仍無(wú)指南推薦，本文旨在比較丙泊酚與右美托咪定兩種藥物對(duì)于心功能不全的老年患者行纖支鏡檢查的麻醉效果。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年1月至2014年12月四川省人民醫(yī)院ICU收治的心功能不全的老年患者405人，選擇其中123例確診肺部感染需行纖支鏡檢查的患者作為研究對(duì)象，用隨機(jī)表法隨機(jī)分為A組(右美托咪定治療組)和B組(丙泊酚治療組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥65歲；②符合《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2013年心力衰竭治療指南》關(guān)于心功能不全的診斷[4]；③臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)>6分：④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短期內(nèi)可能死亡的患者，如心源性休克失代償期等[5]；②發(fā)生過(guò)敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③惡性心律失常頻繁發(fā)作者；④拒絕配合檢查者。本研究已獲得四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、NYHA(美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能)分級(jí)、APACHEⅡ評(píng)分、心電圖、心臟彩超、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查、CPIS評(píng)分等臨床資料。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

纖支鏡檢查前做好患者的心理輔導(dǎo)，常規(guī)禁食禁飲，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度等。備好吸引器、喉鏡、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備和藥物。

1.2.3 操作方法

患者取平臥位，纖支鏡檢查前10 min經(jīng)霧化吸入利多卡因稀釋液10 ml，A組先給予右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.5 μg·kg-1，以0.9%氯化鈉注射液稀釋成10 mL，10 min微泵泵完，纖支鏡檢查檢查中，以右美托咪定0.5～1 μg·(kg·h)-1繼續(xù)泵入[6]；B組以丙泊酚(阿斯利康制藥有限公司)1～1.5 mg·kg-1為首劑緩慢推注，檢查中以丙泊酚2～4 mg·(kg·h)-1速度繼續(xù)泵入，若患者出現(xiàn)惡心、躁動(dòng)、嗆咳等癥狀追加丙泊酚0.5～1 mg·kg-1。操作中若SpO2<85%則停止檢查，加壓面罩吸氧，平穩(wěn)后繼續(xù)。每次檢查均由同一操作者使用同一臺(tái)纖支鏡完成。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 兩組患者在未給藥物前(T0)、纖支鏡抵達(dá)隆突即刻(T1)、纖支鏡在氣管內(nèi)10min(T2)、檢查結(jié)束時(shí)(T3)，用飛利浦MWV1190T監(jiān)護(hù)儀分別記錄各點(diǎn)MAP、SPO2、HR 、RR的變化，并以心率收縮壓乘積(HPP)評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)變化[7]

1.2.4.2 在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)通過(guò)ST-T 段自動(dòng)分析系統(tǒng)觀察ST 段及T 波變化，評(píng)價(jià)心肌缺血、缺氧的程度，判定標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)ST段上抬0.1 mv(肢導(dǎo)聯(lián)與左胸導(dǎo)聯(lián))或0.2 mv(右胸導(dǎo)聯(lián))及下移0.05mv≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)時(shí)即為陽(yáng)性改變[8]。

1.2.4.3 觀察并記錄患者呼吸抑制、心律失常、嗆咳、體動(dòng)、喉痙攣等不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入123例符合條件的心功能不全合并肺部感染的老年患者，男72例，女51例；年齡65～92(75.9±10.4)歲，體重47～88(62.4±13.7)kg。兩組一般資料見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)比較

兩組患者行纖支鏡檢查前的所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較，丙泊酚組T1、T2、T3的MAP、HR、HPP均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，T1、T2、T3時(shí)丙泊酚組MAP、HPP值高于右美托咪定組；T2和T3點(diǎn)的丙泊酚組HR高于右美托咪定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 心電圖ST段改變

纖支鏡抵達(dá)隆突即刻A、B兩組心電圖ST段陽(yáng)性變化發(fā)生率為(3.38%VS 23.73%，P<0.05)；纖支鏡在氣管內(nèi)10 min時(shí)兩組發(fā)生率(6.25% VS 16.95%，P<0.05)；纖支鏡結(jié)束后兩組發(fā)生率均為(4.69%VS 6.78%，P>0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組患者均有發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、嗆咳、體動(dòng)、喉痙攣等不良反應(yīng)，A組嗆咳、喉痙攣的發(fā)生率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

纖支鏡進(jìn)入氣道后對(duì)氣管、支氣管的刺激非常強(qiáng)烈，清醒狀態(tài)下接受檢查可造成患者的恐懼甚至可以引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)反射，特別是對(duì)心功能不全的老年患者,強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可使患者循環(huán)劇烈波動(dòng)，增加了心血管不良事件的發(fā)生率。本研究也觀察到，兩組患者在纖支鏡抵達(dá)隆突后BP、HR、HPP 較基礎(chǔ)值均有不同程度的升高。因此，尋找合適的麻醉藥物和方法，既可以實(shí)現(xiàn)纖支鏡檢查的舒適化，也能保證纖支鏡操作的安全性。右美托咪定是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，2008年被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于操作鎮(zhèn)靜，它可降低交感神經(jīng)的活性，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血液里兒茶酚胺的濃度，在鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的同時(shí)，可降低血壓和減慢心率，有效減少因手術(shù)或應(yīng)激造成的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。胡憲文[9]等研究結(jié)果表明，負(fù)荷劑量的右美托咪定靜脈注射可能顯著減慢心率，甚至誘發(fā)心臟停搏，在誘導(dǎo)過(guò)程中給予右美托咪定1.0 μg·kg-1時(shí)心率下降比較明顯，而0.5 μg·kg-1心率無(wú)明顯變化，故本文選擇0.5 μg·kg-1的劑量觀察右美托咪定對(duì)心功能不全的老年患者纖支鏡檢查時(shí)的鎮(zhèn)靜效果。

表1 A組與B組一般資料比較

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸參數(shù)比較±SD)

注：同組與T0相比，*P<0.05；A組與B組同一時(shí)間點(diǎn)相比，#P<0.05。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

注：兩組比較，*P<0.05。

本研究結(jié)果提示，A組患者纖支鏡抵達(dá)隆突至結(jié)束各點(diǎn)的MAP、HR較丙泊酚組穩(wěn)定，A組內(nèi)各點(diǎn)與術(shù)前相比，MAP、HR、RR、SpO2的波動(dòng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。這是因?yàn)橛颐劳羞涠擅黠@抑制纖支鏡檢查誘發(fā)的心血管反應(yīng)，其機(jī)制為該藥物作用于腦與脊髓，激活神經(jīng)節(jié)突觸前膜與突觸后膜α2腎上腺素能受體，抑制交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，使心率減慢、血壓下降[10]。本實(shí)驗(yàn)A組僅有2例患者心動(dòng)過(guò)緩，說(shuō)明右美托咪定的心血管不良反應(yīng)主要發(fā)生在大劑量快速或持續(xù)輸注時(shí)，可能與患者心功能、給藥速度等多因素有關(guān)。

HPP是臨床上常用的一種評(píng)估心肌氧耗的簡(jiǎn)易指標(biāo)，HPP>12000次·mmHg·min-1時(shí)提示心肌氧耗增加[11]，本實(shí)驗(yàn)中A組在纖支鏡抵達(dá)隆突到結(jié)束不同時(shí)間點(diǎn)HPP均低于B組?，F(xiàn)已有學(xué)者[12]通過(guò)觀察圍術(shù)期心肌肌鈣蛋白的變化，提示右美托咪定可以產(chǎn)生心肌保護(hù)的作用，其機(jī)制可能與右美托咪定降低促炎性細(xì)胞因子釋放有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，纖支鏡抵達(dá)隆突即刻和纖支鏡在氣管內(nèi)10 min兩點(diǎn)A組ST段變化陽(yáng)性率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于B組，說(shuō)明右美托咪定在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，可減輕機(jī)體應(yīng)激反映，降低心肌氧耗，降低心功能不全的老年患者心律失常的發(fā)生率。

本研究中，A組患者檢查中嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，說(shuō)明右美托咪定可以增加患者纖支鏡檢查時(shí)的舒適性和依從性，其機(jī)制與右美托咪定可以維持手術(shù)和有創(chuàng)操作時(shí)應(yīng)激反應(yīng)激素低水平有關(guān)[13]。

綜上所述，對(duì)于心功能不全的老年患者，行纖支鏡檢查時(shí)使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，無(wú)明顯的呼吸循環(huán)抑制，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，舒適性強(qiáng)，麻醉效果顯著提高。但本研究仍存在一些不足之處，研究所涉及的樣本量較小，后續(xù)還需要進(jìn)一步大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。此外，筆者只選MAP、HR、RR、SpO2、HPP等生命體征進(jìn)行對(duì)比，未對(duì)激素水平、心肌酶學(xué)等更多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化趨勢(shì)進(jìn)行探討。因此，對(duì)于心功能不全的老年患者纖支鏡檢查時(shí)如何選擇最優(yōu)的麻醉方案還需要進(jìn)一步探討。

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Application of dexmedetomidine in elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up*

Wang Yi-Ping1, Zhang Ming2, Tang Xue-Mei1, Yang Fu-Xun1

(1.Department of ICU; 2. Department of Pharmacy, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People′s Hospital, Sichuan Chengdu 610072)

Objective：To investigate the anesthetic effect of dexmedetomidine in elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up. Methods: A prospective control study was conducted from January 2013 to December 2014, and 123 elderly patients with heart failure and pulmonary infection who need fiber optic bronchoscope check-up in the ICU unit of Sichuan Provincial People′s Hospital. The Patients were divided into dexmedetomidine group(A) and propofol group(B) randomly 0.5 g kg-1dexmedetomidine injection was given to patients at first，and 0.5 ～ 1 μg·(kg·h)-1was given continuous in A group. 1～1.5 mg·kg-1propofol injection was given at first，and 2～4mg·(kg·h)-1was given continuous in B group. MAP, SpO2, HR, RR, HPP, the change of ST and T were recorded before examine(T0), immediately after bronchoscopy into carina(T1), 10 min into the trachea(T2) and the time after examine(T3).At the same time,the adverse reaction was record between two groups. Results: The A group is 64 patient and the B group is 59 patient, the baseline in two groups was consistent(P>0.05). On B group，the indicators of MAP, HR, HPP were higher at T1, T2, T3 than T0(P<0.05)；MAP, HPP were higher on the B group at T1, T2, T3 than A group, HR was higher on the B group at T2, T3 than A group(P<0.05); the variation of ST was more frequently on the B group at T1 and T2(P<0.05); the incidence of bucking、laryngospasm was less on the A group(P<0.05). Conclusions: The application of dexmedetomidine is better for cyclical stabilization and anesthesia on elderly patients with heart failure during fiber optic bronchoscope check-up.

Dexmedetomidine; Elderly; ICU; Bronchoalveolar Lavage; Pulmonary Infection

四川省衛(wèi)生廳課題(編號(hào)：110143)

王藝萍，女，主治醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)臨床工作，Email：297285600@qq.com。

2015-3-11)