林婷，李凌

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢430022)

進(jìn)食困難是老年癡呆患者的常見問(wèn)題，幫助患者進(jìn)食是照顧者的主要任務(wù)。我國(guó)的老年福利和社會(huì)保障體系尚不健全，絕大多數(shù)老年癡呆輕中度吞咽障礙患者的飲食護(hù)理還依賴于居家護(hù)理形式，由于認(rèn)知功能障礙和消化系統(tǒng)的生理性退化，加上家中照顧者缺乏專業(yè)的喂食護(hù)理技能指導(dǎo)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱等原因，往往因進(jìn)食不當(dāng)而導(dǎo)致食物誤入氣管出現(xiàn)嗆咳、誤吸甚至窒息等飲食意外[1]。進(jìn)食安全性存在著極大隱患，直接影響到患者的病情發(fā)展和生活質(zhì)量;加強(qiáng)此類患者的進(jìn)食安全管理是減少質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。針對(duì)這些因素，我們采用自制的安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單進(jìn)行精細(xì)化的攝食管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2013年3月—2014年8月在我院住院的老年癡呆患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn):①符合CCMD-3(中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版)有關(guān)老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②使用才藤式吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法[4]評(píng)估吞咽能力屬3～5級(jí)范圍，能經(jīng)口進(jìn)食。③無(wú)嚴(yán)重的其他臟器疾病。④能夠參與聽、說(shuō)活動(dòng)，具有一定的溝通能力。⑤住院時(shí)間至少達(dá)到6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜65歲。②合并有嚴(yán)重心衰及肝、腎功能不全者。③語(yǔ)言表達(dá)障礙者。采用單純隨機(jī)法將納入者隨機(jī)分為常規(guī)的飲食干預(yù)組(對(duì)照組)和攝食管理組(觀察組)各30例。對(duì)照組:男18例，女12例，平均年齡(72.2±6.9)歲。觀察組:男20例，女10例，平均年齡(74.2±8.2)歲。兩組患者的疾病性質(zhì)、性別、年齡、吞咽障礙程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立攝食安全管理小組分析并確立老年癡呆輕中度吞咽障礙患者攝入-吞咽環(huán)節(jié)具有進(jìn)食誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性因素，制訂針對(duì)性強(qiáng)、簡(jiǎn)單易行的解決措施。

1.2.2 對(duì)照組實(shí)施老年內(nèi)科常規(guī)飲食護(hù)理措施和攝食安全管理干預(yù)方法，責(zé)任護(hù)士針對(duì)確立的風(fēng)險(xiǎn)因素加強(qiáng)飲食安全健康教育指導(dǎo)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

1.2.3 觀察組

1.2.3.1 執(zhí)行與對(duì)照組相同的飲食護(hù)理措施，制定并采用安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單觀察患者的攝食情況。

1.2.3.2 安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單的設(shè)計(jì)與使用方法將安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單應(yīng)用于觀察組患者每日3餐進(jìn)食時(shí)，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有目的地實(shí)施。表單中列入患者的基本信息，按照進(jìn)食程序?qū)⒖筛深A(yù)的因素逐一列為執(zhí)行項(xiàng)目，每項(xiàng)后列入干預(yù)措施，責(zé)任護(hù)士依據(jù)表格中項(xiàng)目及內(nèi)容進(jìn)行落實(shí)勾選并簽名，對(duì)出現(xiàn)的嗆咳、誤吸等異常情況積極處理并詳細(xì)記錄救治經(jīng)過(guò)，攝食管理小組定期檢查落實(shí)情況。表單全部用A4紙打印，放于文件夾保存。

1.2.3.3 安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單見表1。

1.3 測(cè)量工具和評(píng)價(jià)方法采用吞咽特異性生活質(zhì)量量表(swallowing-related quality of life，SWALQOL)[5-6]評(píng)估患者的生活質(zhì)量。SWAL-QOL由44個(gè)條目組成，從進(jìn)食時(shí)間，癥狀頻率，食欲，心里負(fù)擔(dān)，食物選擇，語(yǔ)言交流，恐懼，心理健康，社會(huì)交往，疲勞以及睡眠11個(gè)維度全面概括了吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。每個(gè)條目分5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，從差到好依次分值為1～5分，1分為功能很差，5分為功能完全正常。積分越高表示吞咽功能越好，生活質(zhì)量越好。兩組患者在治療前后分別接受SWAL-QOL評(píng)分。統(tǒng)計(jì)兩組患者6個(gè)月后嗆咳、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用t/χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分情況見表2。

表2 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分情況(分，±s)

表2 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分情況(分，±s)

個(gè)月后觀察組組別n入組時(shí)6 30 95.24±17.19 195.28±17.55對(duì)照組30 94.86±17.43 142.25±18.45 t值5.38 11.27 P值0.362 0.011

2.2 兩組患者出現(xiàn)飲食意外情況見表3。

表3 兩組患者出現(xiàn)飲食意外情況

3 討論

3.1 老年人的攝食管理有待提高Kaiser等[7]和Roberts等[8]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)士和護(hù)理人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和進(jìn)食護(hù)理技能的培訓(xùn)，以及Chang等[9]對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行進(jìn)食護(hù)理技能培訓(xùn)均取得了較好的效果。老年人，尤其是老年期癡呆患者，長(zhǎng)期的進(jìn)食困難易導(dǎo)致患者病情持續(xù)性加重，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的上升給照顧者和家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，老齡化社會(huì)的發(fā)展需要提供更優(yōu)質(zhì)的個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)。安全管理水平一直是衡量老年護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)，我科常年收治此類患者，住院時(shí)間較長(zhǎng)，均存在不同程度的吞咽障礙。我們成立由資深老年科護(hù)士監(jiān)管的攝食安全管理小組，評(píng)估患者的吞咽能力，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、結(jié)合老年病臨床照護(hù)技巧，集中分析并確立老年癡呆輕中度吞咽障礙經(jīng)口進(jìn)食的患者攝入-吞咽環(huán)節(jié)具有進(jìn)食誤吸風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵性因素，培訓(xùn)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)喂食的相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)進(jìn)食誤吸危害性的認(rèn)識(shí)，規(guī)范攝食管理的流程與操作，制定安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單并實(shí)施程序化、精細(xì)化的飲食護(hù)理干預(yù)，真正落實(shí)進(jìn)食安全管理[10]。重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容為:患者清醒狀態(tài)下準(zhǔn)備利于進(jìn)食的環(huán)境、餐具，有義齒者正確佩戴;根據(jù)患者的進(jìn)食程序和吞咽功能為患者選擇并檢查食物性狀是否符合膳食建議;采用安全舒適的體位;控制每口進(jìn)食的量及速度;調(diào)整食物在口腔中的安全位置;進(jìn)食時(shí)協(xié)助以匙背輕拍食團(tuán)、咽后適量飲水;進(jìn)食后協(xié)助坐起30 min或1 h，并清除口腔殘留物;對(duì)患者進(jìn)食情況跟蹤性監(jiān)測(cè);每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行30 min吞咽功能綜合訓(xùn)練;當(dāng)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、不能發(fā)聲或嗆咳明顯時(shí)，立即停止進(jìn)食，協(xié)助叩背或采用腹部沖擊法使阻塞氣道的食團(tuán)咯出，必要時(shí)及時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出異物，并給予吸氧。

3.2 進(jìn)食監(jiān)測(cè)單規(guī)范了護(hù)理人員的行為監(jiān)測(cè)單的要求提升了護(hù)士的執(zhí)行能力，避免了隨意性的經(jīng)驗(yàn)式管理，做到有的放矢，注重細(xì)節(jié)，體現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)表單的指引落實(shí)患者每餐的飲食，精細(xì)化的護(hù)理措施保證了患者高效進(jìn)食和攝取營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助過(guò)程中的溝通也使護(hù)患關(guān)系更融洽，為患者的語(yǔ)言交流、心理健康和社會(huì)交往提供了良好的平臺(tái)，生活質(zhì)量得到了提升，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)。表2顯示，觀察組患者應(yīng)用安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單后的生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)。

3.3 進(jìn)食監(jiān)測(cè)單降低了老年人的飲食風(fēng)險(xiǎn)高齡患者誤吸搶救成功率較低，落實(shí)和量化有效的護(hù)理防范措施是減少誤吸和提高搶救成功率的關(guān)鍵[11]。責(zé)任護(hù)士在攝食管理過(guò)程中根據(jù)表單提示實(shí)施進(jìn)食前、中、后無(wú)縫隙的進(jìn)餐監(jiān)測(cè)和3餐前吞咽功能訓(xùn)練，規(guī)范化攝食管理的操作技巧有效地避免了因喂食不當(dāng)造成的相關(guān)并發(fā)癥，降低了誤吸及繼發(fā)肺部感染的發(fā)生率，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)食過(guò)程中的每一個(gè)細(xì)微變化，從而做到及時(shí)處理誤吸、嗆咳等飲食意外并詳實(shí)記錄，使患者安全進(jìn)食[12]。此單亦可作為醫(yī)師查房及病情觀察的依據(jù)。表3顯示，觀察組患者在攝食過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳、吸入性肺炎、窒息的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 安全進(jìn)食監(jiān)測(cè)單簡(jiǎn)易、直觀和量化進(jìn)食監(jiān)測(cè)單中的措施操作性強(qiáng)，能提高責(zé)任護(hù)士的工作效率。還能應(yīng)用于患者的居家護(hù)理中以指導(dǎo)照顧者協(xié)助進(jìn)食及喂食的技巧，使專業(yè)技能通俗化、工具化，對(duì)家庭護(hù)理有極大的指導(dǎo)意義，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善及飲食意外發(fā)生率的降低能減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，具極強(qiáng)的社會(huì)意義。

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