耿蘇蘇 徐麗霞 劉瑾 謝凌燕 胡麗君 郭振華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科， 重慶 400013)

標準化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的應(yīng)用效果與護理措施*

耿蘇蘇 徐麗霞 劉瑾 謝凌燕 胡麗君 郭振華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院胃腸外科， 重慶 400013)

目的 探討標準化回流灌腸在新生兒巨結(jié)腸中的臨床效果與護理措施。方法 選擇收治的127例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對象，按照入院先后順序分為觀察組68例和對照組59例，對照組給予常規(guī)回流灌腸和護理，觀察組給予標準化回流灌腸和針對性護理，比較兩組患兒灌腸并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)腸道準備效果和家屬滿意度。結(jié)果 觀察組腸道準備優(yōu)良率為97.06%，高于對照組的86.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組灌腸時間、住院時間為(13.14±5.32)d、(7.82±3.51)d，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組無患兒發(fā)生嚴重出血、穿孔和水中毒等灌腸并發(fā)癥，患兒家屬滿意度為95.59%，高于對照組的84.75%，差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 先天性巨結(jié)腸患兒采用標準化回流灌腸可以提高灌腸效果，減少灌腸并發(fā)癥的發(fā)生，提高灌腸的安全性和灌腸效率，可保證手術(shù)的順利進行。

新生兒； 先天性巨結(jié)腸； 標準化回流灌腸； 護理

先天性巨結(jié)腸是新生兒外科常見的一種畸形病變，標準化回流灌腸是治療先天性巨結(jié)腸的關(guān)鍵措施，主要目的是有效清除患兒擴張段結(jié)腸內(nèi)的積糞、積氣，維持患兒的排便功能，為進一步手術(shù)治療做好術(shù)前準備[1]。在臨床中，部分先天性巨結(jié)腸患兒行回流灌腸失敗，或者出現(xiàn)嚴重出血、水中毒、腸穿孔等灌腸并發(fā)癥[2]。本研究對先天性巨結(jié)腸患兒采用標準化回流灌腸，現(xiàn)將臨床結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月～2013年12月收治的127例先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對象，經(jīng)行鋇劑灌腸、肛門直腸測壓、直腸粘膜活檢均提示為先天性巨結(jié)腸癥。其中男98例，女29例；年齡1～28d，平均年齡10.6d；體重2.3～4.8kg，平均體重3.23kg；常見型45例，長段型32例，短段型36例，全結(jié)腸型14例；巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎32例、低蛋白血癥18例、新生兒肺炎39例。按照入院順序分為觀察組68例(2013年1～12月)和對照組(2012年1～12月)59例，兩組患兒在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)回流灌腸和護理；觀察組標準化回流灌腸和針對性護理，具體措施如下：①環(huán)境準備 病室安靜 、整潔，病室做好消毒隔離，工作人員入室時更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，室內(nèi)濕式清潔，定時通風(fēng)和空氣凈化，溫度維持在22～24℃、濕度維持在55%～65%。②灌腸前物資準備：灌腸前準備好輻射式保溫操作臺(BN-100)、灌洗器1付、傳統(tǒng)橡膠肛管2根(20號、22號各一根)、污物桶、衛(wèi)生紙、中單、手套、量水杯、石蠟油、滅滴靈溶液、電熱恒溫水槽(HH420)及溫度38℃～41℃的生理鹽水。③灌腸前評估：在灌腸前均先閱片，詳細了解病變部位高低、狹窄段長度及腸曲走向，正確估計肛管插入的深度，而對診斷未明確，一般情況特別差、嚴重低蛋白血癥患兒暫時不行回流灌腸。④灌腸方法：插管時要充分暴露患兒肛門，一次性橡膠肛管要緩慢、輕柔插入肛門，如果橡膠管難以通過狹窄段，要及時更換小號的橡膠管，切忌用力試插。肛管通過狹窄段進入擴張段有落空感，同時有氣體、糞便由肛管排出。用灌洗器抽取少量溫生理鹽水(10～20ml)緩慢低壓注入患兒腸內(nèi)，在排除糞便的間隙，護士要順時針按摩患兒腹部，以促進積糞、積氣充分排出，并仔細觀察記錄注入液量與流出量，流出量要大于注入液量，術(shù)前進行灌腸患兒流出液性狀要如清水樣。

1.3 觀察指標 排出液量必須大于灌注液量。患兒感覺舒適，由哭鬧慢慢變安靜，甚至入睡?；純焊姑洔p輕，腹部皮膚出現(xiàn)皺褶?；純菏秤鰪姡窈?，營養(yǎng)狀況改善。術(shù)中腸道準備效果評價參考范璟[3]的評價標準，優(yōu)秀：腸道癟陷沒有脹氣，術(shù)中無大便排出，術(shù)野暴露清晰；良好：腸道癟陷見少量脹氣，術(shù)野無影響，術(shù)中無大便排出；差：術(shù)中有大便排出，腸道明顯脹氣，術(shù)野受影響。腸道準備效果滿意率=優(yōu)秀率+良好率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腸道準備效果比較，觀察組腸道準備優(yōu)良率為97.06%，對照組優(yōu)良率為86.44%。觀察組腸道準備優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.910,P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒腸道準備效果比較[n(×10-2)]

Table 1 Comparison of effect of bowel preparation between the two groups

組別n優(yōu)秀良好較差優(yōu)良率觀察組6849(72.06)17(25.00)2(2.94)97.06①對照組5936(61.02)15(25.42)8(13.56)86.44

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患兒灌腸時間、住院時間比較 觀察組灌腸時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of enema time and hospitalization time between the two groups

組別n灌腸時間住院時間觀察組6813.14±5.327.82±3.51對照組5915.09±4.7110.34±4.23t-2.172-3.666P0.0160.001

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較 觀察組未發(fā)生嚴重出血、穿孔和水中毒等灌腸并發(fā)癥，對照組有2例患兒發(fā)生穿孔、2例患兒發(fā)生吻合口感染；觀察組僅2例患兒發(fā)生吻合口裂開。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.760，P<0.05)。

2.4 患兒家屬滿意度 觀察組患兒家屬滿意度為95.59%，對照組滿意度為84.75%。兩組滿意度比較差異差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.340，P<0.05)。

3 討論

新生兒巨結(jié)腸回流灌腸存在較多的難點，例如患兒合并小腸結(jié)腸炎、合并低蛋白血癥等，護士能力、心理等原因，容易導(dǎo)致失敗或者并發(fā)癥[4]。標準化回流灌腸提高了灌腸質(zhì)量，切實保證了灌腸安全，有效地減輕了患兒腹脹和便秘的情況，改善了患兒營養(yǎng)狀況，保證了手術(shù)的順利進行，有利于患兒的康復(fù)，同時也為臨床回流灌腸操作提供了有效的參考。

研究結(jié)果表明，標準化回流灌腸可以提高灌腸效果，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少了灌腸時間、住院時間，提高了家屬滿意度。臨床中要嚴格掌握回流灌腸的禁忌證，對診斷未明確，嚴重低蛋白血癥患兒；伴有結(jié)腸炎患兒可遵醫(yī)囑開塞露塞肛或肛管排氣來緩解腹脹，慎重選擇回流灌腸，如果必須灌腸，則灌腸前必須作腹部平片檢查，確定有無腸梗阻及腸穿孔。并由工作5年以上取得回流灌腸資質(zhì)的護士進行低壓回流灌腸，且有主管醫(yī)師在現(xiàn)場。臨床調(diào)查顯示[5]，部分護士在插管前并未仔細閱讀X線片，在對狹窄段位置及病變類型尚未完全了解后便開始插管，導(dǎo)致狹窄段不易通過，甚至引起穿孔等嚴重并發(fā)癥。因此，在灌腸前必須要仔細閱讀患兒X線片，從而對病變部位高低、狹窄段長度及腸曲走向有大致了解，以便進行肛管插入時可以把握好肛管的插入深度。

當(dāng)肛管遇到阻力時說明碰到狹窄段，此時插管動作要輕柔，緩慢變換插管的方向，若仍然無法順利插入者，切忌用力插管，可更換小號肛管或注入石蠟油，再緩慢輕柔插管，當(dāng)通過狹窄段進入擴張段后，會出現(xiàn)明顯脫空感覺，而且伴有糞便或者氣體從管外口排出[6]。插管完成后要仔細觀察灌液過程，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。灌液時液體從患兒肛門口排出，說明肛管出現(xiàn)反折，未能進入擴張段，此時要及時拔出肛管重新插入。灌液后肛管外口并無液體流出或者吸出，說明肛管可能被糞便堵塞，此時要拔出肛管清理糞便[7]。在灌腸過程中出現(xiàn)腹脹加重，有血性液體流出，說明可能導(dǎo)致穿孔發(fā)生，此時要立即停止灌腸。灌液時液體流出不暢，可緩慢調(diào)整橡膠管的位置，并緩慢抽動肛管，如果流出液量逐漸減少，說明可能出現(xiàn)堵塞，應(yīng)拔出肛管更換后重新插入。在灌液時，護士可順著結(jié)腸的方向進行按摩，以促進糞便與灌腸液盡快排出[8]。灌腸結(jié)束后不要急于拔出橡膠管，拔出前要觀察患兒腹脹改善情況，如果改善不明顯，應(yīng)保留肛管，也可用虹吸方法促進灌入液體排出。如果患兒肛周皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，用生理鹽水清洗會陰部，并涂抹紫草油[9]。灌腸結(jié)束后將灌腸中的情況詳細記錄在護理記錄單上，并且繼續(xù)觀察患兒的腹部體征及大便情況，確保治療順利進行。

部分護士臨床經(jīng)驗不豐富，對新生兒先天性巨結(jié)腸相關(guān)知識掌握不足，對回流灌腸的操作步驟、前后注意事項不熟悉，而且動作不夠熟練，動作生硬，當(dāng)遇到患兒哭鬧時，部分護士操作時只求盡快完成灌腸，導(dǎo)致灌腸效果較差[10]。針對上述原因，制定了回流灌腸護士準入制度，要求從事普外科臨床工作5年以上，掌握回流灌腸的適應(yīng)癥、禁忌癥、高危人群、操作流程及注意事項。準入前實地觀看灌腸10例，在準入者的指導(dǎo)下操作10例，經(jīng)培訓(xùn)后向護理部提出申請，考核合格后有資格準入，未經(jīng)培訓(xùn)者不得準入，若未獲得準入資格不得擅自灌腸。獲得灌腸準入資格(2年內(nèi))的低年資護士進行高危人群回流灌腸操作，要在獲得準入資格的高年資護士指導(dǎo)下進行操作15例，護士長評估合格后方可獨立操作。同時，由獲得回流灌腸資格的高年資護士負責(zé)培訓(xùn)，并根據(jù)科里組成的一對一培訓(xùn)名單組隊完成培訓(xùn)，避免年輕護士由于不了解回流灌腸的目的和意義，操作不熟練加之患兒哭鬧，使得灌腸只求速度不求質(zhì)量的缺陷。灌腸技術(shù)專題會每年召開1次或2次，灌腸專題質(zhì)控會常規(guī)每年1次或2次，發(fā)現(xiàn)問題及時召開。

4 結(jié)論

先天性巨結(jié)腸患兒，采用標準化回流灌腸可以提高灌腸效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高灌腸的安全性和灌腸效率，可減少灌腸與住院時間，并保證手術(shù)的順利進行，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1]Nah SA,de Coppi P,Kiely EM,etal.Duhamel pull-through for Hirschsprung disease:a comparison of open and laparoscopic techniques[J].J Pediatr Surg,2012,47(12):308-312.

[2]梁鏑敏,陳風(fēng)華,何小玲.先天性巨結(jié)腸患兒2種不同灌腸法的效果評價[J].中國實用護理雜志,2010,26(7):11-13.

[3]范璟.新生兒先天性巨結(jié)腸回流灌腸難點分析及護理[J].護士進修雜志,2012,27(24):2284-2285.

[4]段祥升,牟亞汝,宋亞寧,等.微創(chuàng)手術(shù)與經(jīng)肛門Soave術(shù)治療先天性巨結(jié)腸的個性化選擇[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(1):3-5.

[5]王青,周德凱.經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療小兒先天性巨結(jié)腸癥30例療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),202,24(1):1116-117.

[6]李瑞瓊,羅麗紅,葉麗彥,等.非特殊類型巨結(jié)腸患兒I期根治帶前灌腸的護理路徑[J].中國實用護理雜志,2010,26(12):40-41.

[7]Suita S,Taguchi T,Leiri S,etal.Hirschsprung's disease Japan:analysis of 3852 patients based on a nationwide survey in 30 years[J].J Pediair Surg,2005,40(1):197-201.

[8]Podevin G,Lardy H,Azzis O,etal.Technical problems and complications of a transanal pull-through for Hirschsprung's disease[J].Eur J Pediatr Surg,2006,16(2):104-108.

[9]朱丹,郭先娥,胡露紅.結(jié)腸回流灌洗聯(lián)合藥物保留灌腸用于巨結(jié)腸根治術(shù)后患兒[J].護理學(xué)雜志,2011,26(4):28-29.

[10] 胡寶莉,祁伯祥,王松,等.改良灌腸液對Soave 根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥的護理療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(36):4094-4095.

Applied effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung’s disease and nursing measures

GENG Susu，XU Lixia，LIU Jin，etal

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,Children'sHospitalAffiliatedtoMedicalUniversityofChongqing，
Chongqing, 400013,China)

Objective To investigate the effect of standardization of reflux enema in the neonatal Hirschsprung's disease and nursing measures.Methods 127 children with congenital megacolon were considered as study subjects, in accordance with the order of admission were divided into observation group (from January to December, 2013,n=68) and control group (from January to December, 2012,n=59). The control group was given conventional reflux enema and nursing. The observation group was given standard reflux enema and targeted care. The complications, operative bowel preparation effect and family satisfaction were compared between the two groups.Results The observation group bowel preparation for the excellent and good rate (97.06%) was higher than that in the control group (86.44%). The difference was statistically significant (P<0.05). The enema time and hospitalization time of observation group were lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05). The observation group has no case of severe bleeding, perforation and water intoxication enema complications. The child's family satisfaction (95.59%) was higher than that in the control group (84.75%). The difference was statistically significant difference (P<0.05). The incidence of postoperative complications of observation group was lower than that of the control group. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion For children with congenital megacolon, standardization of reflux enema can improve the enema effect, reduce the incidence of postoperative complications, enema of safety and efficiency and ensure the smooth operation.

Newborn； Congenital megacolon； Reflux enema； Nursing

國家臨床重點?？祈椖抠Y助(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544)

徐麗霞，E-mail:408710677@qq.com

R 726.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.041

2014-10-08； 編輯： 陳舟貴)